肺栓塞合并呼吸困難個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某某，女性，58歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日10:00因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難4小時”急診入院。患者既往有“下肢靜脈曲張”病史5年，未規(guī)律治療；2個月前因“子宮肌瘤”行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后恢復良好，術(shù)后1個月恢復日常家務勞動。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前4小時在田間勞作時，突發(fā)右側(cè)胸部刺痛，呈持續(xù)性，深呼吸及咳嗽時疼痛加重，伴呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、自覺空氣不足，活動后癥狀明顯加劇，休息后無緩解；無咯血、發(fā)熱、咳痰，無頭暈、暈厥。家屬發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、精神緊張，遂送至我院急診。急診查D-二聚體8.5mg/LFEU（正常參考值＜0.5mg/LFEU），胸部CTA提示“雙肺多發(fā)肺動脈分支栓塞”，為進一步治療收入我科（呼吸內(nèi)科）。（三）入院查體生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度（未吸氧）88%；體重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2。一般情況：神志清楚，急性病容，面色蒼白，精神緊張，被迫半坐臥位，查體合作；口唇輕度發(fā)紺，無頸靜脈怒張，氣管居中。肺部檢查：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致；雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；呼吸節(jié)律規(guī)整，呈淺快呼吸。心臟檢查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心率112次/分，律齊，P2＞A2（肺動脈瓣第二心音亢進），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。下肢檢查：右側(cè)下肢小腿周徑（髕骨下緣10cm處）38cm，左側(cè)同部位周徑34cm，右側(cè)下肢輕度腫脹，皮膚溫度略高于左側(cè)，無皮膚發(fā)紅、破潰，按壓右側(cè)小腿肌肉有輕微壓痛，左側(cè)下肢無異常。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當天）：白細胞計數(shù)10.2×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例78.5%（正常參考值50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。凝血功能（入院當天）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒（正常參考值25-35秒），D-二聚體8.5mg/LFEU（正常參考值＜0.5mg/LFEU），纖維蛋白原4.2g/L（正常參考值2-4g/L）。血氣分析（入院當天，未吸氧）：pH7.48（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO2）56mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30mmHg（正常參考值35-45mmHg），剩余堿（BE）-2.1mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），血氧飽和度（SaO2）88%（正常參考值95%-100%），提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性堿中毒。心電圖（入院當天）：竇性心動過速，心率112次/分，可見SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置），V1-V3導聯(lián)T波倒置，無ST段抬高或壓低。胸部CTA（入院當天）：右肺動脈下葉基底段分支、左肺動脈舌葉分支可見類圓形充盈缺損，管腔狹窄；雙肺下葉可見散在斑片狀滲出影，考慮肺淤血；雙側(cè)胸腔未見積液。下肢血管超聲（入院當天）：右側(cè)股靜脈遠段管腔內(nèi)可見低回聲填充，探頭加壓后管腔無法完全閉合，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示該段血流信號中斷，提示右側(cè)股靜脈血栓形成；左側(cè)下肢靜脈（股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈）管腔通暢，血流信號正常。心肌酶譜（入院當天）：肌酸激酶（CK）85U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常參考值0-25U/L），肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.03ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL），排除急性心肌梗死。二、護理問題與診斷依據(jù)患者的病情評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損：與肺栓塞導致肺血流灌注減少、通氣/血流比例失調(diào)，引發(fā)肺淤血及Ⅰ型呼吸衰竭有關(guān)診斷依據(jù)：患者突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率24次/分（＞20次/分），未吸氧時SaO288%、PaO256mmHg；口唇輕度發(fā)紺；胸部CTA提示雙肺多發(fā)肺動脈栓塞、雙肺下葉滲出影；血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。（二）焦慮：與突發(fā)嚴重病情（胸痛、呼吸困難）、對疾病預后不確定、擔心治療效果有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時精神緊張，表情焦慮，反復詢問護士“我這病會不會死人”“什么時候能好”；夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡；情緒波動較大，輕微不適即表現(xiàn)出煩躁。（三）有出血的風險：與使用抗凝藥物（低分子肝素、華法林）抑制凝血功能有關(guān)診斷依據(jù)：患者需長期接受抗凝治療（依諾肝素皮下注射+華法林口服）；抗凝藥物可延長凝血時間，增加出血風險；患者既往無出血性疾病史，但血小板計數(shù)、凝血功能需動態(tài)監(jiān)測以評估出血風險。（四）知識缺乏：與對肺栓塞疾病認知不足、不了解抗凝治療注意事項及自我護理方法有關(guān)診斷依據(jù)：患者詢問“我為什么會得這個病”“吃這個藥（華法林）要吃多久”；家屬不清楚患者出院后能否下床活動、飲食有無禁忌；患者對“定期復查INR”的重要性無認知，認為“癥狀好了就可以停藥”。（五）活動無耐力：與呼吸困難、缺氧導致機體能量供應不足，及擔心活動加重病情有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院初期臥床休息時仍感輕微氣促，翻身時需家屬協(xié)助；嘗試床邊坐起后心率升至120次/分、SaO2降至90%，需立即臥床休息；主訴“沒力氣，稍微動一下就喘”，拒絕主動活動。（六）疼痛（胸痛）：與肺栓塞導致肺組織缺血缺氧、胸膜受刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部持續(xù)性刺痛，疼痛評分（NRS）4分（0-10分制）；深呼吸、咳嗽時疼痛加重，被迫采取淺快呼吸；表情痛苦，按壓右側(cè)胸部時患者回避。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定個體化護理計劃與目標，具體如下：（一）氣體交換受損的護理計劃與目標護理目標：入院24小時內(nèi)患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分；72小時內(nèi)未吸氧或低流量吸氧（≤3L/min）時SaO2≥95%、PaO2≥80mmHg；出院前雙肺滲出影吸收，無呼吸衰竭復發(fā)。護理計劃：給予氧療并監(jiān)測血氧；協(xié)助患者采取適宜體位改善通氣；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物改善肺血流；動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣分析；觀察呼吸形態(tài)及肺部啰音變化。（二）焦慮的護理計劃與目標護理目標：入院3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；7天內(nèi)夜間入睡時間≥6小時，無需家屬持續(xù)陪伴；出院前患者能以平和心態(tài)面對疾病，了解治療流程及預后。護理計劃：主動與患者建立信任關(guān)系，用通俗語言解釋病情及治療方案；鼓勵家屬參與護理，提供情感支持；指導患者進行放松訓練（深呼吸、漸進式肌肉放松）；避免在患者面前討論負面病情信息。（三）有出血風險的護理計劃與目標護理目標：住院期間患者無皮膚黏膜出血（如瘀斑、牙齦出血）、消化道出血（如黑便、嘔血）、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥；INR維持在2.0-3.0（華法林治療窗）；出院前患者及家屬能識別出血征象并掌握應急處理方法。護理計劃：嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，記錄用藥時間、劑量；觀察注射部位、皮膚、尿液、糞便等有無出血征象；每日監(jiān)測凝血功能（PT、INR、APTT）；指導患者避免劇烈活動、使用軟毛牙刷，減少出血誘因。（四）知識缺乏的護理計劃與目標護理目標：出院前患者能準確說出肺栓塞的常見誘因（如下肢血栓、術(shù)后臥床）、主要癥狀；能掌握抗凝藥物的用法、療程及漏服處理方法；患者及家屬能說出3項出血征象（如皮膚瘀斑、黑便、咯血）及復查時間（出院后1周、2周、1個月復查INR）。護理計劃：分階段進行健康指導（入院時、治療期間、出院前）；采用“口頭講解+書面手冊+視頻演示”結(jié)合的方式；針對重點內(nèi)容（如抗凝藥注意事項）進行重復強化；通過提問反饋評估掌握程度。（五）活動無耐力的護理計劃與目標護理目標：入院5天內(nèi)患者能自主完成床上翻身、踝泵運動；10天內(nèi)能床邊坐起30分鐘、站立10分鐘，活動后心率≤100次/分、SaO2≥95%；出院前能室內(nèi)行走100米，無明顯氣促、乏力。護理計劃：根據(jù)患者耐受度制定漸進式活動計劃；活動前評估生命體征，活動中專人陪伴，活動后監(jiān)測反應；提供能量支持（高蛋白、高熱量飲食）；向患者解釋“適當活動可預防血栓加重”，緩解其對活動的顧慮。（六）疼痛（胸痛）的護理計劃與目標護理目標：入院24小時內(nèi)患者胸痛評分降至≤2分；72小時內(nèi)胸痛癥狀消失，無深呼吸或咳嗽時疼痛加重；患者能掌握緩解胸痛的方法（如緩慢呼吸、避免劇烈咳嗽）。護理計劃：評估胸痛部位、性質(zhì)、評分并記錄；遵醫(yī)囑使用止痛藥物（如布洛芬），觀察用藥效果；指導患者避免誘發(fā)胸痛的動作（如快速轉(zhuǎn)身、劇烈咳嗽）；通過分散注意力（如聽輕音樂）緩解疼痛感受。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：入院當天10:30給予鼻導管吸氧，初始濃度2L/min，每30分鐘監(jiān)測1次SaO2。11:30時SaO2升至92%，患者主訴呼吸困難略減輕；14:00調(diào)整氧濃度至3L/min，15:00復查SaO296%，血氣分析示PaO272mmHg、PaCO232mmHg。入院第3天，患者呼吸困難明顯緩解，呼吸頻率18次/分，將氧濃度降至1L/min，監(jiān)測SaO2維持在95%-97%，第5天停止氧療，復查血氣分析（未吸氧）：PaO285mmHg、PaCO236mmHg，符合出院標準。體位護理：入院初期協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高45°），告知患者該體位可減少回心血量、減輕肺淤血，改善通氣。患者因胸痛拒絕翻身，護士每2小時協(xié)助其緩慢調(diào)整體位（從半坐臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位、右側(cè)臥位），避免長時間壓迫右側(cè)下肢（血栓側(cè)），每次翻身前評估胸痛評分，翻身時動作輕柔，減少疼痛刺激。藥物護理：入院當天14:00遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉注射液4000IU皮下注射（腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射部位），注射后按壓5分鐘（力度適中，避免揉搓），觀察30分鐘無出血后離開。入院第3天，患者凝血功能示INR1.2，遵醫(yī)囑加用華法林鈉片2.5mg口服（每日18:00），告知患者“華法林需與依諾肝素重疊使用5-7天，待INR達標后停用肝素”，并記錄用藥時間及患者反應。病情監(jiān)測：入院前3天每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SaO2，記錄于護理記錄單；每日復查血氣分析，觀察PaO2、PaCO2變化趨勢。入院第2天，患者PaO2升至68mmHg，PaCO233mmHg，SaO295%（吸氧2L/min）；第4天復查胸部CTA，提示“雙肺栓塞病灶較前縮小，滲出影減少”，告知患者病情好轉(zhuǎn)，增強其治療信心。（二）焦慮的護理干預心理溝通：入院當天護士主動向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，用通俗語言解釋“肺栓塞是下肢血栓脫落到肺部引起的，現(xiàn)在用抗凝藥能防止血栓擴大，慢慢會溶解，大多數(shù)人能治好”，避免使用“危險”“嚴重”等刺激性詞匯。患者詢問“會不會復發(fā)”，護士回應“只要按時吃藥、定期復查，復發(fā)率很低，出院后注意避免久坐、久站，就能預防”，緩解其擔憂。家屬支持：與患者家屬溝通，告知其“家屬的陪伴和鼓勵對患者情緒很重要”，建議家屬每日陪伴2-3小時，避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮。家屬反饋“患者夜間總擔心病情，睡不著”，護士指導家屬夜間可輕聲安撫，或為患者播放舒緩音樂，幫助入睡。入院第4天，家屬告知“患者能自己睡5個小時了，不像之前總醒”。放松訓練：入院第2天開始，每日上午10:00、下午15:00指導患者進行深呼吸訓練：取舒適臥位，用鼻緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，用嘴緩慢呼氣6秒，重復5-10次?；颊叱跗谂浜隙炔睿o士示范后陪同訓練，逐漸掌握技巧。入院第5天，患者主動要求進行深呼吸訓練，主訴“做完后感覺胸口不那么悶了”。（三）有出血風險的護理干預用藥監(jiān)測：嚴格執(zhí)行抗凝藥物給藥流程，依諾肝素注射前核對劑量、有效期，選擇腹部不同區(qū)域注射（避免同一部位反復注射），注射后觀察注射部位有無瘀斑、滲血。入院第4天，患者腹部注射部位出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm瘀斑，告知患者“輕微瘀斑是抗凝藥常見反應，無需緊張，避免抓撓即可”，后續(xù)更換注射部位（右側(cè)腹部改為左側(cè)腹部），瘀斑逐漸吸收。出血征象觀察：每日觀察患者皮膚黏膜（有無出血點、瘀斑）、牙齦（刷牙后有無出血）、尿液（顏色是否變紅）、糞便（是否變黑），詢問患者有無頭痛、嘔血、咯血等癥狀。入院第6天，患者主訴“牙齦有點出血”，檢查發(fā)現(xiàn)牙齦輕微紅腫，詢問得知其使用硬毛牙刷，立即為其更換軟毛牙刷，指導“刷牙時動作輕柔”，次日牙齦出血緩解。實驗室監(jiān)測：入院后每日抽取靜脈血查凝血功能（PT、INR、APTT），記錄結(jié)果并反饋給醫(yī)生。入院第5天，INR升至1.8，遵醫(yī)囑將華法林劑量調(diào)整為3mg口服；第7天INR2.3（達標），遵醫(yī)囑停用依諾肝素，繼續(xù)口服華法林；出院前1天，INR2.5，維持在治療窗內(nèi)。健康指導：告知患者“避免劇烈運動、提重物，防止碰撞”“洗澡時用溫水，避免用力揉搓皮膚”“如有鼻出血，用手指按壓鼻翼5-10分鐘，不要仰頭”?；颊呒覍僭儐枴澳懿荒艹园⑺酒チ帧保o士告知“阿司匹林也是抗血小板藥物，與華法林合用會增加出血風險，需醫(yī)生評估后使用，不要自行用藥”。（四）知識缺乏的護理干預疾病知識指導：入院時用簡單語言講解肺栓塞的誘因：“您之前做過手術(shù)，術(shù)后可能活動少，下肢血流慢，就容易形成血栓，血栓脫落到肺部就引發(fā)了肺栓塞”；展示胸部CTA圖片（標注栓塞部位），讓患者直觀了解病情。入院第3天，通過提問“肺栓塞的主要癥狀有哪些”，患者能說出“胸痛、呼吸困難”，護士補充“還有咯血、暈厥，出現(xiàn)這些癥狀要及時就醫(yī)”。用藥指導：制作“抗凝藥物使用手冊”，包含華法林的用法（每日固定時間口服）、療程（一般需3-6個月，具體遵醫(yī)囑）、漏服處理（漏服12小時內(nèi)可補服，超過12小時跳過，次日按原劑量服用，不要雙倍補服）。入院第7天，患者漏服華法林1次（忘記服藥），家屬詢問如何處理，患者能準確說出“超過12小時不用補，明天按時吃”，說明其已掌握漏服處理方法。復查指導：告知患者出院后復查時間：“出院后1周、2周、1個月來醫(yī)院查INR，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量；1個月后復查胸部CTA和下肢血管超聲，看血栓溶解情況”，并將復查時間寫在手冊上，提醒家屬協(xié)助記憶。飲食指導：告知患者“華法林的效果會受維生素K影響，維生素K多的食物（如菠菜、動物肝臟、西蘭花）不要吃太多，也不是完全不能吃，保持每天飲食均衡就好，不要突然大量吃某一種食物”，舉例說明“比如平時每天吃100g菠菜，出院后也保持這個量，不要突然吃到300g”。（五）活動無耐力的護理干預活動計劃實施：根據(jù)患者耐受度制定漸進式活動計劃：入院第1-2天：絕對臥床休息，協(xié)助患者完成床上翻身（每2小時1次）、踝泵運動（勾腳、伸腳，每次10分鐘，每日4次），告知患者“踝泵運動能促進下肢血液循環(huán)，防止血栓加重”。入院第3-4天：指導患者床上坐起（床頭抬高90°），每次10-15分鐘，每日3次，坐起前監(jiān)測心率、SaO2，坐起后觀察有無不適?；颊呤状巫饡r心率105次/分，SaO294%，無氣促，逐漸延長坐起時間至20分鐘。入院第5-7天：協(xié)助患者床邊站立（扶床沿），每次5-10分鐘，每日2次；第8天開始室內(nèi)行走，初始50米，每日1次，行走后心率98次/分，SaO296%，無不適；第10天行走距離增至100米，每日2次。能量支持：與營養(yǎng)科溝通，為患者制定高蛋白、高熱量飲食計劃（每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg，熱量25-30kcal/kg），如早餐：雞蛋2個、牛奶250mL、全麥面包2片；午餐：魚肉100g、米飯150g、綠葉蔬菜200g；晚餐：雞肉80g、面條100g、豆腐100g。患者初期食欲差，護士鼓勵其少量多餐，每日5-6餐，逐漸改善食欲。病情觀察：每次活動前評估患者胸痛評分、呼吸狀況，活動中陪伴在旁，觀察有無氣促、胸痛加重；活動后30分鐘監(jiān)測心率、呼吸、SaO2，若心率＞110次/分、SaO2＜93%，立即停止活動并臥床休息。入院第6天，患者行走30米后心率115次/分，SaO292%，立即協(xié)助其臥床，休息15分鐘后恢復正常，后續(xù)調(diào)整活動量為每次30米，待耐受后再增加。（六）疼痛（胸痛）的護理干預疼痛評估與記錄：入院當天每4小時評估1次胸痛部位、性質(zhì)、評分（NRS），記錄于疼痛護理單。入院時患者胸痛評分4分，深呼吸時升至5分；14:00遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，1小時后評分降至2分，深呼吸時無明顯加重。藥物護理：布洛芬服用后觀察患者有無胃腸道不適（如胃痛、惡心），告知患者“飯后服用可減少胃刺激”。患者服藥后無不適，后續(xù)胸痛評分＜3分時未再用藥，通過調(diào)整呼吸緩解疼痛。非藥物止痛：指導患者“深呼吸時動作緩慢，避免快速吸氣引發(fā)胸痛”“咳嗽時用手按壓右側(cè)胸部，減少胸膜牽拉”?；颊咧髟V“咳嗽時胸痛明顯”，護士為其準備溫水，指導“少量多次飲水，保持呼吸道濕潤，減少咳嗽頻率”，后續(xù)咳嗽次數(shù)減少，胸痛緩解。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點氧療與病情監(jiān)測精準：根據(jù)患者SaO2、血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整氧濃度，避免高濃度吸氧導致氧中毒，同時及時發(fā)現(xiàn)病情變化（如入院第2天PaO2升高不明顯，及時告知醫(yī)生調(diào)整抗凝方案），確保氧療效果。漸進式活動計劃個體化：結(jié)合患者血栓部位（右側(cè)下肢）、耐力情況制定活動計劃，從床上運動到室內(nèi)行走逐步過渡，既預防了血栓加重，又避免了活動過量導致缺氧，患者出院前能自主行走100米，達到預期目標。心理護理與健康指導結(jié)合：在緩解患者焦慮的同時，同步進行健康指導，如通過放松訓練改善情緒的同時，告知患者“放松有助于減輕呼吸肌緊張，改善通氣”，讓患者在心理舒適的同時掌握自我護理技巧，提高依從性。（二）護理過程不足下肢血栓觀察不全面：入院初期僅關(guān)注右側(cè)下肢腫脹程度（周徑測量），未及時評估下肢皮膚溫度、感覺及足背動脈