2024年版慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓診治指南精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層目錄第四章第五章第六章藥物治療策略手術(shù)干預(yù)方案長(zhǎng)期管理疾病概述1.CTEPH定義與病理特征CTEPH是急性肺栓塞或肺動(dòng)脈原位血栓未完全溶解后，經(jīng)機(jī)化、纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞及血管重塑的疾病，屬于肺動(dòng)脈高壓第四大類，其特征為肺血管阻力持續(xù)升高。慢性進(jìn)行性血管病變血栓機(jī)化過(guò)程中伴隨內(nèi)皮細(xì)胞增生、平滑肌細(xì)胞遷移及血管壁重構(gòu)，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引發(fā)右心室后負(fù)荷增加和右心功能衰竭。病理機(jī)制復(fù)雜中國(guó)CTEPH患病率顯著高于全球水平:中國(guó)住院人群CTEPH患病率達(dá)85例/百萬(wàn)，是普通人群的12.6倍，遠(yuǎn)超全球3-30例/百萬(wàn)的基準(zhǔn)范圍，提示需加強(qiáng)高危人群篩查。診斷延遲問(wèn)題突出:患者從癥狀出現(xiàn)到確診平均延誤24.63個(gè)月，導(dǎo)致61.38%患者初診時(shí)已達(dá)重癥（WHOIII/IV級(jí)），凸顯早期診斷體系建設(shè)的緊迫性。治療方式存在優(yōu)化空間:盡管手術(shù)（PEA/BPA）適用率達(dá)10.29-40.95%，但藥物單用率仍高達(dá)30.29-88.89%，反映診療標(biāo)準(zhǔn)化與手術(shù)普及度不足的現(xiàn)狀。流行病學(xué)數(shù)據(jù)更新右心導(dǎo)管檢查顯示平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，肺血管阻力顯著升高（通常>400dyn·s·cm??），伴右心室擴(kuò)大和功能減退。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)右心室肥厚、三尖瓣反流及室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心包積液。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)典型三聯(lián)征：進(jìn)行性呼吸困難（占95%）、活動(dòng)后胸痛（40%-60%）及暈厥（10%-30%），晚期可見(jiàn)咯血、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)。隱匿性癥狀：部分患者僅表現(xiàn)為疲勞或運(yùn)動(dòng)耐量下降，易被忽視，需結(jié)合V/Q顯像與肺動(dòng)脈造影鑒別。癥狀學(xué)特征主要臨床表現(xiàn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)2.胸部CT肺動(dòng)脈造影通過(guò)三維重建技術(shù)可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布范圍和阻塞程度，對(duì)近端血管病變的診斷敏感性達(dá)90%以上，是評(píng)估手術(shù)可操作性的關(guān)鍵依據(jù)。表現(xiàn)為灌注缺損與通氣不匹配的特征性改變，對(duì)遠(yuǎn)端小血管栓塞的檢測(cè)靈敏度優(yōu)于CT，典型表現(xiàn)為多發(fā)性、非節(jié)段性灌注缺損。可觀察到右心室擴(kuò)大、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)及三尖瓣反流速度增快等間接征象，通過(guò)三尖瓣反流壓差估算肺動(dòng)脈收縮壓，但無(wú)法直接顯示血栓。具有無(wú)輻射優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)評(píng)估右心功能參數(shù)和肺血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)碘造影劑過(guò)敏患者是理想替代方案，但空間分辨率略低于CT。肺通氣/灌注掃描超聲心動(dòng)圖磁共振肺動(dòng)脈成像影像學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)血壓雙維度價(jià)值：上肢動(dòng)脈血壓既反映心功能又體現(xiàn)外周阻力，其計(jì)算公式揭示血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)在關(guān)聯(lián)。CVP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義：5-12cmH?O的波動(dòng)可早期預(yù)警容量過(guò)負(fù)荷或右心衰竭，但需排除胸腔壓力干擾。PAWP黃金標(biāo)準(zhǔn)：6-12mmHg的PAWP是鑒別心源性/非心源性肺水腫的核心，超15mmHg提示左心衰風(fēng)險(xiǎn)。CO臨床決策錨點(diǎn)：4-8L/min的心輸出量為液體復(fù)蘇與強(qiáng)心藥使用提供量化依據(jù)，SvO?<50%需緊急干預(yù)。指標(biāo)協(xié)同診斷：CVP+PAWP+CO構(gòu)成循環(huán)評(píng)估三角，聯(lián)合解讀可精準(zhǔn)判斷休克類型（低容量/心源性/分布性）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值范圍臨床意義上肢動(dòng)脈血壓90-140/60-90mmHg反映心排量和外周血管阻力，計(jì)算公式：平均動(dòng)脈壓=心輸出量×血管阻力+右房壓中心靜脈壓(CVP)5-12cmH?O評(píng)估右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)，受胸腔/腹腔壓力影響肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)6-12mmHg間接反映左心室充盈壓，診斷肺水腫的關(guān)鍵指標(biāo)心輸出量(CO)4-8L/min衡量心臟泵血效能，F(xiàn)ick法或熱稀釋法測(cè)定混合靜脈血氧飽和度(SvO?)65-75%反映組織氧攝取情況，<50%提示組織灌注不足血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估指標(biāo)通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣功能及左房壓，必要時(shí)行左心導(dǎo)管測(cè)量肺小動(dòng)脈楔壓。第一步排除左心疾病肺功能檢查結(jié)合高分辨率CT排除慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病等導(dǎo)致的低氧性肺動(dòng)脈高壓。第二步篩查肺部疾病對(duì)比新舊影像學(xué)資料判斷血栓機(jī)化程度，灌注掃描顯示不匹配缺損區(qū)支持慢性栓塞診斷。第三步確認(rèn)血栓栓塞特征包括血管炎、血吸蟲(chóng)病、肺血管腫瘤等，需結(jié)合血清學(xué)檢查、病理活檢等綜合判斷。第四步排除其他罕見(jiàn)病因鑒別診斷流程圖危險(xiǎn)分層3.平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）通過(guò)右心導(dǎo)管測(cè)量，mPAP≥25mmHg（靜息狀態(tài)）是診斷CTEPH的核心標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需結(jié)合肺血管阻力（PVR）>2Wood單位進(jìn)行綜合評(píng)估。肺血管阻力（PVR）PVR升高程度直接反映肺血管病變嚴(yán)重性，PVR>5Wood單位提示高危，需緊急干預(yù)。右心房壓（RAP）RAP>15mmHg表明右心功能嚴(yán)重受損，與預(yù)后不良顯著相關(guān)，是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)。心指數(shù)（CI）CI<2.0L/min/m2提示低心排血量狀態(tài)，需警惕右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)，影響治療策略選擇。血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心肺功能評(píng)估體系6分鐘步行距離（6MWD）：6MWD<300米提示心肺功能嚴(yán)重受限，是評(píng)估患者活動(dòng)耐力和預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。WHO功能分級(jí)：II-IV級(jí)患者癥狀進(jìn)行性加重，III-IV級(jí)患者需優(yōu)先考慮肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（PEA）或靶向藥物治療。NT-proBNP水平：血漿NT-proBNP>1400pg/mL與右心室負(fù)荷過(guò)重相關(guān)，可作為疾病進(jìn)展和療效監(jiān)測(cè)的生化標(biāo)志物。表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫，是CTEPH患者死亡的主要原因，需密切監(jiān)測(cè)液體負(fù)荷和利尿劑使用。右心衰竭慢性靜脈淤血和低心排血量可導(dǎo)致肝腎灌注不足，需定期監(jiān)測(cè)肝酶、肌酐及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。肝腎功能損害支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺形成導(dǎo)致大咯血風(fēng)險(xiǎn)，需警惕致命性出血，必要時(shí)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)?？┭苑款澓褪倚孕穆墒С６嘁?jiàn)，可能誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)崩潰，需動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和抗心律失常治療。心律失常并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因子藥物治療策略4.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物：針對(duì)CTEPH患者，推薦使用內(nèi)皮素受體拮抗劑（如波生坦、安立生坦）、磷酸二酯酶-5抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非）及前列環(huán)素通路藥物（如伊洛前列素），以降低肺血管阻力并改善血流動(dòng)力學(xué)。個(gè)體化用藥評(píng)估：需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如肺血管阻力、心輸出量）、WHO功能分級(jí)及藥物耐受性綜合選擇靶向藥物，避免盲目聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療策略：對(duì)于中重度CTEPH患者，可考慮雙重或三重靶向藥物聯(lián)合治療（如內(nèi)皮素受體拮抗劑+磷酸二酯酶-5抑制劑），但需密切監(jiān)測(cè)肝功能及藥物相互作用。手術(shù)不可行患者的首選：對(duì)于無(wú)法行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）或球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）的患者，靶向藥物是改善癥狀和預(yù)后的核心治療手段。靶向藥物選用原則長(zhǎng)期抗凝必要性：所有CTEPH患者均需終身抗凝治療，首選維生素K拮抗劑（如華法林），目標(biāo)INR維持在2.0-3.0，以預(yù)防血栓再形成及疾病進(jìn)展。直接口服抗凝藥（DOACs）的爭(zhēng)議：目前DOACs（如利伐沙班）在CTEPH中的證據(jù)有限，僅推薦用于對(duì)華法林不耐受或監(jiān)測(cè)困難的患者，需警惕潛在出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓煶陶{(diào)整：若患者合并復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）或遺傳性易栓癥，需強(qiáng)化抗凝強(qiáng)度（INR2.5-3.5）或延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，必要時(shí)聯(lián)合低分子肝素過(guò)渡?？鼓委煼桨竷?yōu)化右心衰竭管理合并右心衰竭患者需使用利尿劑（如呋塞米）減輕容量負(fù)荷，同時(shí)慎用地高辛以改善右心室收縮功能，避免電解質(zhì)紊亂。心律失常處理房顫或房撲患者應(yīng)優(yōu)先控制心室率（如β受體阻滯劑、地爾硫?），必要時(shí)抗凝基礎(chǔ)上行節(jié)律控制，減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？┭膶?duì)癥治療針對(duì)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張所致咯血，需暫?？鼓?yīng)用止血藥物（如垂體后葉素），必要時(shí)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。感染預(yù)防措施合并肺部感染時(shí)需及時(shí)使用抗生素，避免選用肝毒性藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類）與靶向藥物相互作用。合并癥用藥規(guī)范手術(shù)干預(yù)方案5.肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證適用于肺動(dòng)脈平均壓≥30mmHg且肺循環(huán)阻力≥300dyne/(s·cm5)的患者，需通過(guò)右心導(dǎo)管檢查確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)異常符合手術(shù)指征。血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前肺動(dòng)脈造影必須顯示肺段以上動(dòng)脈阻塞范圍>50%，且血栓呈機(jī)化纖維化特征，遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞因技術(shù)限制列為禁忌證。影像學(xué)評(píng)估要求心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、抗凝治療6個(gè)月無(wú)效的進(jìn)展性呼吸衰竭患者優(yōu)先考慮，合并嚴(yán)重右心衰竭者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高需排除。臨床狀態(tài)篩選第二季度第一季度第四季度第三季度適應(yīng)證擴(kuò)展技術(shù)改良聯(lián)合治療策略療效評(píng)估體系針對(duì)無(wú)法耐受PEA手術(shù)或病變累及段肺動(dòng)脈以遠(yuǎn)的患者，BPA可作為階梯化治療的重要組成部分，尤其適合多支遠(yuǎn)端血管病變的姑息性血運(yùn)重建。采用超選擇性微導(dǎo)管技術(shù)配合低壓球囊逐級(jí)擴(kuò)張，顯著降低血管撕裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中結(jié)合血管內(nèi)超聲(IVUS)可精準(zhǔn)評(píng)估管腔獲得效果。與靶向藥物聯(lián)用可改善殘余肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后序貫抗凝治療能預(yù)防新生血栓形成，形成"藥物-介入"協(xié)同管理模式。引入灌注CT定量分析及運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試等多維評(píng)估指標(biāo)，客觀評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改善與臨床癥狀緩解程度。BPA介入治療新進(jìn)展循環(huán)支持技術(shù)強(qiáng)調(diào)體外循環(huán)聯(lián)合深低溫停循環(huán)(18-20℃)的規(guī)范應(yīng)用，單側(cè)肺動(dòng)脈操作時(shí)限需嚴(yán)格控制在20分鐘內(nèi)以降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥防控體系針對(duì)再灌注肺水腫實(shí)施保護(hù)性通氣策略，采用低潮氣量+高PEEP模式；右心功能維護(hù)需聯(lián)合正性肌力藥物與肺動(dòng)脈靶向血管擴(kuò)張劑?？鼓芾矸桨感g(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)肝素橋接治療，過(guò)渡至華法林維持INR2-3，對(duì)于高危血栓復(fù)發(fā)傾向患者可考慮新型口服抗凝藥(DOACs)替代。圍術(shù)期管理要點(diǎn)長(zhǎng)期管理6.對(duì)于存在右心功能不全、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或術(shù)后患者，建議每3個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估，包括臨床癥狀、6分鐘步行距離、NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行右心導(dǎo)管檢查。病情穩(wěn)定的CTEPH患者可每6個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量、WHO功能分級(jí)及藥物耐受性，若出現(xiàn)新發(fā)癥狀（如暈厥、咯血）需立即復(fù)診。肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）或球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）后患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月需規(guī)律隨訪，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改善情況及潛在并發(fā)癥（如再灌注肺水腫）。高?；颊弑O(jiān)測(cè)穩(wěn)定期患者監(jiān)測(cè)術(shù)后/介入后監(jiān)測(cè)隨訪監(jiān)測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者WHO功能分級(jí)制定階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，II-III級(jí)患者推薦低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練（如步行、騎自行車），每周3-5次，每次20-30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致右心負(fù)荷加重。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方通過(guò)腹式呼吸、縮唇呼吸等技巧改善通氣效率，聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器每日練習(xí)15分鐘，緩解呼吸困難癥狀并提升肺順應(yīng)性。呼吸肌訓(xùn)練針對(duì)焦慮抑郁情緒開(kāi)展認(rèn)知行為療法，建立患者互助小組，定期進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估（采用HADS量表），必要時(shí)聯(lián)合精神科醫(yī)師干預(yù)。心理康復(fù)干預(yù)推薦低鹽、高蛋白、易消化飲食，限制每日液體攝入量（<1.5L），監(jiān)測(cè)血清白蛋白及前白蛋白水平，對(duì)惡病質(zhì)患者給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。營(yíng)養(yǎng)支持方案康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方案癥狀預(yù)警識(shí)別重點(diǎn)培訓(xùn)患者識(shí)別右心衰