ECMO在成人創(chuàng)傷合并難治性急性心肺功能衰竭患者中的應(yīng)用2026背景在中國及全球范圍內(nèi)，嚴重創(chuàng)傷（定義為損傷嚴重程度評分ISS>15）是年輕人死亡和殘疾調(diào)整生命年的主要原因。在中國，道路交通傷害和高空墜落分別位列所有死因的第6位和第18位，每年每10萬人中分別有19人和10人因此死亡，高于全球平均水平的15.8人和9.2人。因此，改善創(chuàng)傷救治已成為政府制定公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先事項。創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是創(chuàng)傷患者晚期死亡（>5天）的主要致命并發(fā)癥，而創(chuàng)傷性心臟驟停（TCA）則是早期死亡（<5天）的主要原因。對于常規(guī)復(fù)蘇無效的ARDS或TCA創(chuàng)傷患者，體外膜肺氧合（ECMO）可以提供額外的心肺支持，維持氣體交換和血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而為決定性治療贏得時間。目的本文旨在基于當(dāng)前可用證據(jù)，為中國體外生命支持學(xué)會（CSECLS）召集的跨學(xué)科臨床專家小組制定的成人創(chuàng)傷患者難治性急性心肺衰竭使用ECMO的臨床實踐指南提供總結(jié)。該指南聚焦于以下主題：適應(yīng)證；（2）患者篩選；（3）啟動時機；（4）多學(xué)科協(xié)作；（5）創(chuàng)傷ECMO管理；（6）并發(fā)癥預(yù)防。方法指南開發(fā)工作組指南開發(fā)工作組于2023年8月成立，包括一個指導(dǎo)小組、一個由重癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷護理和ECMO治療領(lǐng)域?qū)＜医M成的國內(nèi)專家小組、一個證據(jù)評估小組、一名方法學(xué)家、一名機構(gòu)政策制定者和一名患者代表。五位專家構(gòu)成了外部審查小組。所有成員均按照世界衛(wèi)生組織（WHO）政策披露了利益沖突。文獻檢索與證據(jù)合成通過兩輪德爾菲在線專家調(diào)查，確定了涉及六個主題的八個臨床關(guān)鍵問題，并將其制定為人口、干預(yù)、對照、結(jié)局（PICO）格式。隨后，利用PubMed、Embase、CochraneLibrary等多個數(shù)據(jù)庫進行了原始研究的文獻檢索。共納入了67項回顧性研究，包括18項隊列研究、16項病例對照研究和33項病例系列。推薦意見的形成采用推薦評估、開發(fā)和評價（GRADE）框架評估證據(jù)確定性、制定推薦意見并確定其強度。最終文件經(jīng)專家、外部審查者和患者代表超過75%的同意后通過投票批準(zhǔn)。推薦意見及詳細總結(jié)領(lǐng)域1：適應(yīng)證推薦意見1：對于常規(guī)肺保護性通氣無效的成人多發(fā)傷合并ARDS患者，我們推薦使用靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：多項回顧性研究顯示，VV-ECMO可顯著提高多發(fā)傷合并ARDS患者的生存率。實施考慮：VV-ECMO有助于多發(fā)傷患者的損傷控制復(fù)蘇，允許TBI患者的神經(jīng)保護和肺保護性通氣，并解決燒傷患者積極液體復(fù)蘇與維持“干肺”之間的矛盾。推薦意見2：對于常規(guī)肺保護性通氣無效的成人創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）合并ARDS患者，我們推薦使用VV-ECMO（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：研究表明，VV-ECMO可改善TBI合并ARDS患者的生存率。實施考慮：VV-ECMO為TBI患者提供神經(jīng)保護和肺保護性通氣的機會，有助于改善預(yù)后。推薦意見3：對于最佳液體復(fù)蘇和肺保護性通氣無效的成人創(chuàng)傷患者因中重度燒傷和吸入性損傷導(dǎo)致的ARDS，我們考慮使用VV-ECMO（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：少數(shù)研究顯示，VV-ECMO可能對這類患者有益。實施考慮：VV-ECMO可解決燒傷患者液體復(fù)蘇與肺水腫之間的矛盾，但需要進一步研究驗證其效果。推薦意見4：對于常規(guī)復(fù)蘇無效的成人創(chuàng)傷患者心臟驟停或心源性休克，我們考慮使用靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO）（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：VA-ECMO在TCA和心源性休克患者中的生存率提高約40%。實施考慮：VA-ECMO可為TCA和心源性休克患者提供循環(huán)支持，但風(fēng)險較高，需謹慎評估。領(lǐng)域2：患者篩選推薦意見5：我們建議將損傷嚴重程度評分（ISS）作為成人創(chuàng)傷患者難治性急性心肺衰竭使用ECMO的候選者篩選和治療成功的輔助工具（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：ISS較高的患者更可能發(fā)展為難治性心肺衰竭，但ISS超過63分可能預(yù)示ECMO不適合或失敗。實施考慮：ISS簡單易行，可作為早期預(yù)警和醫(yī)療資源調(diào)配的輔助工具，但超過一定閾值時需綜合考慮風(fēng)險、成本效益和患者意愿。領(lǐng)域3：啟動時機推薦意見6：對于常規(guī)療法無效的成人創(chuàng)傷患者急性心肺衰竭，我們建議在滿足啟動標(biāo)準(zhǔn)的前提下盡早啟動ECMO（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：早期（≤5天）啟動ECMO的患者生存率高于延遲啟動的患者。實施考慮：早期啟動ECMO可作為挽救治療，尤其是在損傷廣泛且惡化的情況下。但需注意，長時間呼吸機使用（>5天）的患者在啟動ECMO前應(yīng)仔細權(quán)衡利弊。領(lǐng)域4：多學(xué)科協(xié)作推薦意見7：我們建議在管理需要ECMO的成人創(chuàng)傷患者時建立多學(xué)科團隊和質(zhì)量改進項目（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作可提高ECMO支持下的創(chuàng)傷患者生存率。實施考慮：多學(xué)科團隊包括急診醫(yī)生、重癥監(jiān)護醫(yī)生、創(chuàng)傷外科醫(yī)生等，負責(zé)快速響應(yīng)、患者選擇、插管、決定性手術(shù)和安全轉(zhuǎn)運。質(zhì)量改進項目應(yīng)包括高效的機構(gòu)結(jié)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。領(lǐng)域5：創(chuàng)傷ECMO管理推薦意見8：對于接受ECMO治療的成人創(chuàng)傷患者，我們建議使用最小抗凝策略以達到個體化的系統(tǒng)抗凝目標(biāo)（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：未分級肝素是最常用的抗凝劑，但抗凝劑劑量、目標(biāo)和療程尚不明確。實施考慮：考慮到創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險，建議使用最小抗凝策略，并密切監(jiān)測患者生命體征、出血情況、肢體缺血和回路凝血。推薦意見9：對于大量出血或失血性休克的成人創(chuàng)傷患者，我們建議在ECMO治療期間密切管理凝血病、低體溫和酸中毒（最佳實踐聲明）。證據(jù)總結(jié)：創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病、低體溫和酸中毒可顯著增加患者死亡率。實施考慮：ECMO支持可提供額外的損傷控制、循環(huán)支持和復(fù)溫優(yōu)勢，但需密切監(jiān)測和管理凝血指標(biāo)、體溫和酸堿平衡。推薦意見10：我們建議使用床旁超聲優(yōu)化需要ECMO的成人創(chuàng)傷患者的液體管理（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：床旁超聲是評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的優(yōu)選方法。實施考慮：床旁超聲在ECMO管理中具有重要作用，但需注意其操作依賴性，不應(yīng)單獨用于決策。領(lǐng)域6：并發(fā)癥推薦意見11：我們建議采取有效措施減少需要ECMO的成人創(chuàng)傷患者的ECMO相關(guān)并發(fā)癥（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。證據(jù)總結(jié)：ECMO支持下的創(chuàng)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，但臨床上重要的不良事件（如大量顱內(nèi)出血和神經(jīng)功能障礙）與未接受ECMO的創(chuàng)傷患者相當(dāng)。實施考慮：建議采取立即損傷控制、密切監(jiān)測抗凝和在大容量、有經(jīng)驗的創(chuàng)傷中心實施ECMO等措施，以進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。討論與局限性討論本文是首份關(guān)于成人創(chuàng)傷患者難治性急性心肺衰竭使用ECMO的臨床實踐指南，主要適用于具備ECMO能力的醫(yī)療環(huán)境。指南旨在提高高危死亡嚴重創(chuàng)傷患者的預(yù)后，但僅涉及專家最關(guān)心的問題。對于其他未涵蓋的問題，如插管、肺保護性通氣、營養(yǎng)、患者轉(zhuǎn)運和人員培訓(xùn)等，可參考ELSO系列指南。局限性證據(jù)質(zhì)量低：由于創(chuàng)傷ECMO治療的特殊性，大多數(shù)研究為回顧性、小樣本甚至病例系列，存在中等到高度偏倚和風(fēng)險。VA-ECMO的作用需進一步確定：涉及VA-ECMO的研究樣本量小，未描述患者特征和啟動標(biāo)準(zhǔn)，無法合成支持其應(yīng)用的證據(jù)。數(shù)據(jù)不足：由于數(shù)據(jù)不足和臨床實踐差異大，無法提出最小抗凝策略、創(chuàng)傷致死三聯(lián)征預(yù)測、超聲引導(dǎo)液體管理和ECMO相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方案。長期結(jié)局和生活質(zhì)量需