護(hù)理不良事件

——患者院外意外傷害

2025/12/261護(hù)理不良事件

1.事件類別：有后果事件2.時間：3.報告科室：4.發(fā)生地點：

5.事件描述：患者早晨輸完液體后自行離院發(fā)生車 禍2025/12/262護(hù)理不良事件病情介紹：患者，張某，女性，74歲，主訴“頭暈1年，加重伴胸悶、氣短1月”以“腦血管病”于6月2日收入我科,既往有高血壓病史10余年、2型糖尿病。入院時ADL得分：100分自我照顧能力：自理護(hù)理級別：一級護(hù)理跌倒/墜床風(fēng)險評估：6分、Ⅰ度危險2025/12/263時間問題描述9:00am患者開始輸注液體10:30am液體順利輸注完畢11:00am護(hù)士甲巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者不在病房，詢問旁邊14床病人于某，說其被家屬帶出去吃飯12:00pm12:40pm7-3班再次巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者仍未歸7-3班再次巡視時發(fā)現(xiàn)患者已回到病房平躺于床上，但發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)顏面擦傷腫脹并淤青，詢問家屬其原因告知：家屬帶患者自行回家吃飯的路程中發(fā)生了車禍2025/12/2642025/12/265對患者的處置措施1、立即就地觀察患者意識神清、瞳孔2.5mm、測量 生命體征:血壓151/93mmhg,脈搏92次/分,呼吸 18次/分，血氧飽和度92%。2、護(hù)士乙報告值班醫(yī)生及主管醫(yī)生。3、協(xié)助患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測、告病 危、暫禁食，密切觀察神志瞳孔及生命體征。4、遵醫(yī)囑急查顱腦CT提示左側(cè)顴弓處軟組織腫 脹，左側(cè)額顳部硬膜下血腫。5、急請神經(jīng)外科會診后，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸氯化 鈉止血治療。2025/12/266原因分析：人法環(huán)患者院外意外傷害患者高齡宣教方式

健康宣教電梯大廳出口多出入方便交接班不嚴(yán)格，未及時聯(lián)系病人宣教不到位使用影響意識或活動的藥物病情未掌握未做好住院安全宣教護(hù)士料餐食患者未備食物不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)不到位培訓(xùn)少考核少降壓藥家屬未聯(lián)系餐廳給患者送餐無門禁危險意識差巡視不到位對宣教未執(zhí)行患者的依存性差無家屬陪護(hù)2025/12/267改善計劃：問題點要因?qū)Σ邇?nèi)容負(fù)責(zé)人實施時間實施地點為什么會發(fā)生患者意外傷害？護(hù)士宣教不到位1.新入院患者，責(zé)任護(hù)士及管床護(hù)士24小時內(nèi)進(jìn)行入院宣教，組長負(fù)責(zé)督查。6月15日起內(nèi)科2.白班及管床護(hù)士加強巡視病房，不讓病人擅自外出。6月15日起內(nèi)科3.責(zé)任護(hù)士向家屬宣教，提醒按時送餐。老年人一定要有家屬陪護(hù)，提高患者及家屬的安全意識。6月15日起內(nèi)科培訓(xùn)不到位1.每月進(jìn)行不良事件相關(guān)