非本廠工傷協(xié)議書(shū)甲方：[甲方公司名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[受傷員工姓名]性別：[員工性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]家庭住址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在非甲方工廠工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善處理此次工傷事故，明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于[事故發(fā)生日期]在非甲方工廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故工廠”）工作時(shí)，因[具體事故原因]發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致[受傷部位及傷情詳細(xì)描述]。事故發(fā)生后，乙方被送往[救治醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行治療，目前傷情穩(wěn)定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷事故的詳細(xì)情況及治療進(jìn)展。對(duì)乙方提供的與工傷事故相關(guān)的證明材料、醫(yī)療記錄等進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)協(xié)助乙方與事故工廠及相關(guān)責(zé)任方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，提供必要的法律支持和建議。根據(jù)本協(xié)議約定，按時(shí)向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的幫助和支持。有權(quán)獲得因工傷事故產(chǎn)生的合理賠償及補(bǔ)償。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，提供真實(shí)有效的證明材料。積極配合甲方與事故工廠及相關(guān)責(zé)任方的溝通協(xié)調(diào)工作，按照要求提供必要的協(xié)助。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。三、賠償及補(bǔ)償事項(xiàng)（一）醫(yī)療費(fèi)用1.事故工廠已承擔(dān)的乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列出已支付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用及金額]，共計(jì)人民幣[已支付醫(yī)療費(fèi)用總額]元。2.對(duì)于事故工廠未承擔(dān)的乙方后續(xù)必要的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，由甲方先行墊付。乙方應(yīng)在每次產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后及時(shí)向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票及費(fèi)用清單，甲方憑此進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。若因乙方原因未能及時(shí)提供有效票據(jù)導(dǎo)致甲方無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。（二）停工留薪期工資1.根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自工傷事故發(fā)生之日起[X]個(gè)月。2.乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)按照事故工廠正常出勤月工資[具體金額]元/月計(jì)算，共計(jì)人民幣[停工留薪期工資總額]元。此款項(xiàng)由甲方在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）傷殘補(bǔ)助金及其他工傷保險(xiǎn)待遇1.若乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方將協(xié)助乙方按照國(guó)家及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)基金支付的各項(xiàng)待遇款項(xiàng)直接支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。2.對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支付不足部分，或因事故工廠未依法參加工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致乙方無(wú)法享受全部工傷保險(xiǎn)待遇的差額部分，由甲方按照本協(xié)議約定承擔(dān)支付責(zé)任。具體支付方式及金額如下：[詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)差額待遇的計(jì)算方式及支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]（四）其他補(bǔ)償考慮到乙方因工傷事故遭受的身體痛苦及對(duì)其工作和生活造成的影響，甲方自愿給予乙方一次性補(bǔ)償人民幣[其他補(bǔ)償金額]元。此款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂并滿足一定條件（如乙方配合完成相關(guān)手續(xù)等）后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額向乙方支付各項(xiàng)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于再次主張權(quán)利產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若甲方在協(xié)助乙方申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇等事項(xiàng)過(guò)程中存在故意拖延、不盡力協(xié)助等過(guò)錯(cuò)行為，導(dǎo)致乙方未能及時(shí)足額獲得相應(yīng)待遇，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并按照損失金額的[X%]向乙方支付賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故情況或提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方的損失，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方未按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療和康復(fù)，影響工傷恢復(fù)及后續(xù)賠償事宜的，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的與不合理治療相關(guān)的費(fèi)用，并按照該費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。3.乙方在獲得甲方支付的各項(xiàng)費(fèi)用及補(bǔ)償后，不得就本次工傷事故再向甲方或事故工廠主張任何其他權(quán)利。若乙方違反此約定，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并按照已支付金額的[X%]向甲方支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于再次處理糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。五、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2