2025年護理會診案例分析試題及答案案例資料患者張某，男，76歲，身高172cm，體重68kg，因“反復胸痛6年，加重伴呼吸困難3天”于2025年3月15日收入某三甲醫(yī)院心血管內科。既往有高血壓病史15年（最高血壓180/105mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg）、2型糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史8年（GOLD2級，長期吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑160/4.5μgbid）?，F病史：患者6年前無明顯誘因出現胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”，未規(guī)律服用抗血小板藥物。3天前受涼后咳嗽、咳痰加重（咳黃色黏痰，量約30ml/d），活動后呼吸困難（平地行走10米即氣促），伴夜間陣發(fā)性胸痛（持續(xù)10-15分鐘，含服硝酸甘油可緩解），無惡心、嘔吐，無下肢水腫。門診查心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.12ng/ml（正常＜0.04ng/ml），NT-proBNP4500pg/ml（正常＜300pg/ml），血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT示雙肺散在斑片狀滲出影，右肺中葉實變；心電圖示竇性心律，V3-V5導聯(lián)ST段壓低0.1-0.15mV。以“冠心病急性冠脈綜合征心功能Ⅲ級（NYHA分級）、COPD急性加重期、2型呼吸衰竭、社區(qū)獲得性肺炎”收入院。治療經過：入院后予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，多索茶堿0.2gbid平喘，氨溴索30mgtid祛痰，低分子肝素4000IUq12h抗凝，阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid抗血小板，瑞舒伐他汀20mgqn調脂，單硝酸異山梨酯20mgbid擴冠，地高辛0.125mgqd改善心功能，無創(chuàng)正壓通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?35%）。護理評估（入院第3天）：T37.8℃，P108次/分，R26次/分，BP135/80mmHg，SpO?92%（無創(chuàng)通氣下）；神清，精神萎靡，半臥位，呼吸費力，可見三凹征；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音；心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫；雙上肢及胸壁可見散在瘀點；24小時尿量1200ml；實驗室檢查：WBC12.5×10?/L，N%88%，PLT85×10?/L（入院時PLT150×10?/L）；D-二聚體3.2μg/ml；纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（正常2-4g/L）；血氣分析（無創(chuàng)通氣下）：pH7.32，PaO?62mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??26mmol/L；痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性）；糞便隱血試驗（+）；患者訴“口干、腹脹，近2天未解大便”，焦慮評分（HAMA）18分（中度焦慮）。當前護理問題：1.氣體交換受損：與COPD急性加重、肺炎、心功能不全有關。2.潛在并發(fā)癥：出血（消化道、皮膚黏膜）、深靜脈血栓（DVT）、呼吸機相關肺損傷（VILI）。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與進食減少、感染消耗增加有關。4.便秘：與活動減少、藥物（地高辛、他汀類）副作用、低纖維飲食有關。5.焦慮：與病情反復、呼吸困難、擔心預后有關。會診請求：心血管內科護士長于3月18日發(fā)起多學科護理會診，邀請呼吸與危重癥醫(yī)學科、營養(yǎng)科、心理科、傷口造口失禁護理（WOC）?？谱o士參與，重點討論：①呼吸支持與循環(huán)功能的協(xié)同管理；②出血風險與抗凝治療的平衡；③營養(yǎng)支持方案的優(yōu)化；④焦慮狀態(tài)的干預措施；⑤便秘的個性化護理。試題1.結合案例，分析患者當前“氣體交換受損”的核心矛盾及多學科協(xié)作護理要點。（50分）2.患者PLT進行性下降（入院時150×10?/L，第3天85×10?/L），同時存在D-二聚體升高（3.2μg/ml），需平衡出血與血栓風險。請?zhí)岢鼍唧w的護理觀察與干預措施。（40分）3.患者存在營養(yǎng)風險（NRS-2002評分預計≥3分），需制定腸內營養(yǎng)支持方案。請結合其基礎疾?。–OPD、糖尿病、心功能不全）及當前治療（抗凝、抗感染），設計具體的營養(yǎng)護理措施（包括途徑、速度、內容、監(jiān)測指標）。（40分）4.患者HAMA評分18分（中度焦慮），且因呼吸困難、反復胸痛加重焦慮。請基于循證護理，提出心理干預的具體策略。（30分）5.患者便秘與多因素相關（活動減少、藥物副作用、低纖維飲食），需制定個性化護理方案。請列出至少5項針對性措施，并說明依據。（40分）答案1.氣體交換受損的核心矛盾及多學科協(xié)作護理要點（50分）核心矛盾：患者存在“心-肺-炎癥”三重病理生理交互：①COPD急性加重+肺炎導致肺通氣/血流比例失調（V/Q），低氧血癥合并高碳酸血癥（Ⅱ型呼衰）；②心功能不全（NT-proBNP4500pg/ml）導致肺淤血，進一步加重V/Q失衡；③感染（WBC、中性粒細胞升高，痰培養(yǎng)陽性）釋放炎癥因子（如TNF-α、IL-6），損傷肺泡毛細血管膜，增加肺血管阻力，形成“炎癥-肺損傷-心負荷增加”惡性循環(huán)。多學科協(xié)作護理要點（呼吸科+心內科+重癥護理）：（1）呼吸支持精準化：-呼吸科護士參與無創(chuàng)通氣參數調整：根據血氣動態(tài)優(yōu)化IPAP（目標潮氣量6-8ml/kg，避免＞10ml/kg誘發(fā)VILI），EPAP（維持呼氣末肺容積，改善氧合），FiO?（維持SpO?88-92%，避免高氧加重CO?潴留）；觀察人機同步性（呼吸頻率與機器送氣頻率差值≤5次/分），若出現人機對抗（如呼吸頻率＞30次/分、輔助呼吸肌參與明顯），及時聯(lián)系醫(yī)生評估是否需氣管插管有創(chuàng)通氣。-胸部物理治療：聯(lián)合振動排痰（頻率20-30Hz，每次10-15分鐘，避開心臟區(qū)域）、體位引流（根據胸部CT實變部位選擇側臥位或頭低腳高位），促進痰液排出（目標每日痰量＜20ml）；指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，腹肌用力爆破性咳嗽）。（2）心功能與呼吸功能協(xié)同管理：-心內科護士監(jiān)測容量狀態(tài)：每日固定時間測量體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時出入量（目標出量＞入量100-200ml/d）；觀察頸靜脈充盈度（半臥位45°時頸靜脈怒張超過鎖骨上緣2cm提示容量過負荷）；聽診肺部濕啰音變化（目標濕啰音范圍縮小至雙下肺）。-控制心率：地高辛血藥濃度監(jiān)測（目標0.8-1.2ng/ml），若心率＜60次/分或出現室性早搏，立即報告醫(yī)生；β受體阻滯劑暫未使用（因COPD需謹慎），可通過控制感染、改善缺氧間接降低心率（目標靜息心率80-90次/分）。（3）炎癥控制與肺保護：-重癥護理關注炎癥指標：動態(tài)監(jiān)測PCT（降鈣素原）、CRP變化（目標3天內PCT下降＞50%），指導抗生素療程；避免高濃度吸氧（FiO?＜40%）、大潮氣量通氣（平臺壓＜30cmH?O），預防氧中毒和VILI。2.出血與血栓風險的護理觀察與干預措施（40分）風險分析：患者PLT下降（85×10?/L）可能與肝素誘導的血小板減少癥（HIT）、感染消耗、抗血小板藥物（阿司匹林+替格瑞洛）疊加有關；D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)（COPD急性加重、臥床、心功能不全均為DVT高危因素），需警惕D-二聚體假陽性（感染、炎癥亦可升高）。具體措施：（1）出血觀察：-皮膚黏膜：每4小時檢查注射部位（如低分子肝素注射點）、雙上肢/胸壁瘀點變化（記錄范圍、是否融合）；避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺），必須操作時壓迫止血≥10分鐘。-消化道：每日觀察糞便顏色（黑便提示上消化道出血），復查糞便隱血（目標轉陰）；詢問有無腹痛、反酸（警惕應激性潰瘍），遵醫(yī)囑予泮托拉唑40mgqd抑酸。-其他部位：觀察牙齦、鼻腔是否出血，痰液、尿液顏色（血性痰/尿提示肺/腎出血）。（2）血栓預防：-物理預防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日≥18小時；指導踝泵運動（每小時5分鐘，背伸-跖屈-內翻-外翻）；避免腘窩受壓（禁止在小腿下墊枕）。-藥物調整：監(jiān)測PLT趨勢（每12小時復查），若PLT＜50×10?/L，暫停低分子肝素，聯(lián)系醫(yī)生評估是否換用阿加曲班（HIT首選）；抗血小板藥物暫不停用（急性冠脈綜合征需雙抗），但需嚴格觀察出血。（3）實驗室監(jiān)測：-每24小時查PLT、FIB、D-二聚體；若FIB＜1.5g/L，警惕DIC，需查PT、APTT、3P試驗；-低分子肝素抗Xa因子活性監(jiān)測（目標0.5-1.0IU/ml），調整劑量（當前4000IUq12h，若活性＜0.5，可增至5000IUq12h）。3.腸內營養(yǎng)支持方案的護理措施（40分）營養(yǎng)評估：NRS-2002評分=年齡（76歲，+1分）+BMI23.1（正常，0分）+疾病嚴重程度（心功能Ⅲ級+呼吸衰竭，+3分）+營養(yǎng)狀態(tài)（進食減少＞1周，+2分），總分6分（需營養(yǎng)支持）。具體措施：（1）營養(yǎng)途徑：首選經鼻胃管（NGT）腸內營養(yǎng)（EN），避免經口進食誤吸風險（患者呼吸費力，吞咽協(xié)調性下降）。（2）營養(yǎng)制劑選擇：-糖尿病專用型（碳水化合物占比45%，添加緩釋淀粉），如瑞代（能量密度1kcal/ml，蛋白質0.04g/ml）；-增加ω-3脂肪酸（2-3g/d），減輕炎癥反應（COPD急性加重期適用）；-補充膳食纖維（5-10g/d），預防便秘（如添加燕麥纖維）。（3）輸注方案：-起始速度：20ml/h（泵注），每8小時評估胃殘余量（GRV）；若GRV＜150ml，每8小時遞增10ml/h，目標100-120ml/h（總能量1500-1800kcal/d）；-溫度控制：37-38℃（避免過冷刺激胃黏膜，過熱損傷食管）；-喂養(yǎng)時間：持續(xù)泵注（16-20小時/日），避免夜間胃潴留（夜間迷走神經興奮，胃排空減慢）。（4）監(jiān)測指標：-血糖：每6小時監(jiān)測（目標空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L），調整胰島素用量（如門冬胰島素皮下注射，根據血糖動態(tài)調整）；-電解質：每3天查血鉀、血鈉（心功能不全患者易低鉀，影響地高辛療效）；-營養(yǎng)指標：每周查前白蛋白（目標＞150mg/L）、轉鐵蛋白（目標2-4g/L）；-胃腸道耐受：觀察腹脹（腹圍每日增加＜2cm）、腹瀉（大便次數＜3次/日，性狀為軟便），若出現腹瀉，檢查EN速度（過快）、溫度（過低）或是否合并抗生素相關性腸炎（需查難辨梭菌毒素）。4.焦慮狀態(tài)的心理干預策略（30分）循證依據：HAMA評分≥14分提示焦慮，需非藥物（首選）聯(lián)合藥物干預。COPD和心臟病患者焦慮與呼吸困難、胸痛發(fā)作頻率呈正相關（LancetRespirMed2023）。具體策略：（1）認知行為干預（CBT）：-疾病教育：用圖片+簡短語言解釋“呼吸困難是COPD急性加重的暫時表現，規(guī)范治療后會緩解”；示范“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），讓患者體驗主動控制呼吸的成就感。-疼痛管理：胸痛發(fā)作時陪伴患者，指導“放松訓練”（漸進式肌肉放松：從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉，每次10秒，重復3輪），同時告知“含服硝酸甘油2分鐘起效，5分鐘緩解”，降低預期焦慮。（2）環(huán)境與行為調整：-呼吸支持設備去威脅化：將無創(chuàng)呼吸機面罩提前給患者觸摸，解釋“面罩是幫助呼吸的‘小助手’，不會堵住鼻子”；調整呼吸機報警音量（避免突然高分貝刺激），提前告知“報警是機器提醒我們檢查參數，不是病情惡化”。-建立規(guī)律作息：制定“每日活動表”（8:00-8:30縮唇呼吸訓練，10:00-10:30家屬視頻通話，15:00-15:20音樂療法），增加可控感。（3）社會支持：-家屬教育：指導家屬視頻時“多傾聽，少提問”（如“你今天感覺好點嗎？”改為“我看到你在努力呼吸，辛苦了”）；教會家屬“手部按摩”（從手掌到手臂，輕揉促進血液循環(huán)），增加情感聯(lián)結。-同伴支持：聯(lián)系醫(yī)院“心肺康復俱樂部”，安排1名病情穩(wěn)定的COPD患者視頻分享“我曾經也像你一樣呼吸困難，但現在能自己買菜了”，提供成功案例參考。（4）藥物輔助（需醫(yī)生評估）：-短期使用勞拉西泮0.5mgqn（避免長期使用導致呼吸抑制），用藥后觀察呼吸頻率（＜28次/分）、SpO?（＞90%）；-中藥干預：耳穴壓豆（取神門、心、肺、皮質下穴），每日按壓3次，每次5分鐘，輔助緩解焦慮。5.便秘的個性化護理方案（40分）病因分析：①活動減少（臥床為主，胃腸蠕動減慢）；②藥物副作用（地高辛抑制胃腸平滑肌收縮，瑞舒伐他汀可能引起便秘）；③低纖維飲食（EN制劑纖維含量低，經口進食減少）；④焦慮（交感神經興奮，抑制胃腸蠕動）。針對性措施及依據：（1）調整EN制劑與經口飲食：-在EN中添加水溶性膳食纖維（如果膠、菊粉）5g/次，每日2次（依據：2024年《中國老年便秘防治專家共識》推薦，膳食纖維可增加糞便體積，縮短腸道轉運時間）；-允許經口少量進食軟質高纖維食物（如蒸蘋果