2025年血液凈化問答試題及答案一、血液凈化基礎理論1.什么是血液凈化？其核心治療機制包括哪些？血液凈化是通過體外循環(huán)技術清除血液中代謝廢物、多余水分及致病物質(zhì)，同時調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的治療方法。核心機制包括：①彌散：溶質(zhì)通過半透膜從高濃度側向低濃度側移動（如血液透析）；②對流：在跨膜壓驅(qū)動下，水分和中小分子溶質(zhì)隨液體流動被清除（如血液濾過）；③吸附：利用材料表面電荷或親和力結合特定物質(zhì)（如血液灌流）；④滲透：通過滲透壓梯度實現(xiàn)水分移動（如腹膜透析）。2.血液透析（HD）與血液濾過（HF）的主要區(qū)別是什么？二者均為體外血液凈化技術，但清除機制不同：HD以彌散為主，依賴溶質(zhì)濃度梯度，對小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）清除效果顯著；HF以對流為主，通過跨膜壓產(chǎn)生超濾液，可清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白、炎癥因子）。此外，HD使用低通量透析器（膜孔徑?。琀F需高通量濾器（膜孔徑大），且HF需補充置換液以維持血容量平衡。3.血液灌流（HP）與血漿置換（PE）的適用場景有何差異？HP通過活性炭、樹脂等吸附材料直接清除血液中的大分子毒素或藥物（如百草枯、巴比妥類藥物中毒），但不清除血漿成分；PE則通過分離血漿并置換健康血漿/替代液，主要用于自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、高黏滯血癥或嚴重高脂血癥，可同時清除致病抗體、免疫復合物及異常血漿成分。4.尿毒癥毒素分為幾類？血液凈化技術對各類毒素的清除效果如何？根據(jù)分子量及特性，尿毒癥毒素分為三類：①小分子毒素（分子量＜500Da）：如尿素、肌酐、尿酸，HD可有效清除；②中分子毒素（500-5000Da）：如β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH），HF、血液透析濾過（HDF）清除更優(yōu)；③大分子毒素（＞5000Da）：如晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、炎癥因子，需通過高截留量透析（HCO）或血漿置換清除。二、臨床適應癥與禁忌癥5.急性腎損傷（AKI）患者啟動血液凈化的主要指征有哪些？KDIGO2023指南推薦AKI血液凈化指征包括：①容量超負荷（利尿劑無效的肺水腫、嚴重高血壓）；②嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.15）；③高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L或ECG異常）；④尿毒癥相關并發(fā)癥（心包炎、腦病、出血傾向）；⑤藥物/毒物中毒（需清除的物質(zhì)分子量小、與蛋白結合率低）；⑥多器官功能障礙綜合征（MODS）伴炎癥因子風暴。6.慢性腎臟病5期（CKD5）患者開始維持性血液透析的標準是什么？傳統(tǒng)標準為GFR＜10ml/min/1.73m2（糖尿病患者GFR＜15ml/min/1.73m2），但需結合臨床癥狀：①尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、乏力、神經(jīng)精神異常）；②難以控制的高磷血癥（血磷＞2.26mmol/L伴PTH升高）；③容量負荷過重（利尿劑抵抗的水腫、心衰）；④貧血（EPO抵抗性貧血，Hb＜60g/L）。7.哪些情況需謹慎使用血液灌流？HP禁忌癥包括：①血小板嚴重減少（PLT＜50×10?/L）或凝血功能障礙（INR＞2.0），因灌流器可能激活凝血系統(tǒng)加重出血；②嚴重低血容量（收縮壓＜80mmHg未糾正），易誘發(fā)低血壓；③對灌流器材料過敏（如活性炭過敏史）；④藥物/毒素與蛋白高度結合（如地高辛，結合率＞90%時HP效果差）。三、并發(fā)癥識別與處理8.血液透析中出現(xiàn)低血壓的常見原因及處理措施？常見原因：①有效血容量減少（超濾過快、透析前脫水）；②血管收縮功能障礙（自主神經(jīng)病變、降壓藥影響）；③心臟因素（心功能不全、心律失常）；④透析膜生物相容性差（激活補體導致血管擴張）。處理：①立即減慢血流速（150-200ml/min），降低超濾率；②頭低位，快速輸注生理鹽水100-200ml；③必要時使用縮血管藥物（去甲腎上腺素0.5-1μg/min）；④調(diào)整干體重評估，避免過度超濾；⑤更換生物相容性更好的透析膜（如聚砜膜）。9.血液濾過中發(fā)生置換液污染的典型表現(xiàn)及應對方法？污染多因置換液制備或輸注過程中細菌/內(nèi)毒素進入體內(nèi)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞38.5℃）、低血壓，血培養(yǎng)可能陰性（內(nèi)毒素血癥）。應對：①立即停止濾過，丟棄剩余置換液；②采集置換液及血液標本送檢；③靜脈注射地塞米松5-10mg，物理降溫；④嚴重低血壓時使用血管活性藥物；⑤后續(xù)治療更換置換液來源，嚴格無菌操作。10.長期血液透析患者出現(xiàn)β2微球蛋白淀粉樣變的臨床表現(xiàn)及預防措施？臨床表現(xiàn)：腕管綜合征（手指麻木、疼痛）、關節(jié)腫痛（肩、膝、髖）、骨囊腫（X線可見囊性病變），晚期可致病理性骨折。預防：①使用高通量透析器（清除β2微球蛋白效率較普通透析高30%-50%）；②增加透析頻率（每周3次以上）或延長單次時間（4.5-5小時）；③聯(lián)合血液濾過或血液透析濾過（HDF清除中分子毒素更高效）；④控制血β2微球蛋白水平＜30mg/L（目標值）。四、操作規(guī)范與質(zhì)量控制11.血液凈化治療中抗凝方案的選擇原則是什么？需綜合評估患者出血風險與血栓風險：①低出血風險（如慢性腎衰無出血史）：首選普通肝素（首劑0.3-0.5mg/kg，維持5-10mg/h）或低分子肝素（50-70IU/kg）；②高出血風險（如術后3天、消化道出血）：首選局部枸櫞酸抗凝（體外循環(huán)枸櫞酸濃度4-6mmol/L，需監(jiān)測離子鈣，維持濾器后iCa2?0.25-0.35mmol/L，體內(nèi)iCa2?1.0-1.2mmol/L）；③無肝素抗凝（PLT＜50×10?/L）：需提高血流速（250-300ml/min），每30分鐘用生理鹽水100ml沖洗管路。12.如何評估血液透析充分性？常用指標有哪些？充分性指治療后患者尿毒癥癥狀緩解、營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定、并發(fā)癥減少。常用指標：①Kt/V（尿素清除指數(shù)）：標準Kt/V≥1.2（每周3次透析），目標值1.4-1.5；②URR（尿素reductionratio）：≥65%；③溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）：綜合評估中分子毒素清除；④臨床指標：Hb≥110g/L，血清白蛋白≥35g/L，血壓控制達標（＜140/90mmHg）。13.血液凈化設備日常維護的關鍵環(huán)節(jié)有哪些？①透析機：每日開機前檢測電導度（13.5-14.5mS/cm）、溫度（36-38℃）、漏血報警功能；每月校準壓力傳感器；每3個月消毒水路（使用過氧乙酸或檸檬酸）；②水處理系統(tǒng)：每日檢測反滲水硬度（＜17.1mg/L）、余氯（＜0.1mg/L）；每周檢測細菌計數(shù)（＜100CFU/ml）；每月檢測內(nèi)毒素（＜0.25EU/ml）；③管路與濾器：使用前檢查包裝完整性，避免重復使用（一次性耗材）。五、特殊人群與新技術14.兒童血液凈化治療的參數(shù)調(diào)整要點有哪些？①血流速：根據(jù)體重計算（3-5ml/kg/min），嬰幼兒需使用兒童專用管路（減少預充量，通常＜50ml）；②超濾率：避免超過體重的5%/次（成人可至7%），防止低血壓；③抗凝劑：普通肝素劑量需調(diào)整為0.2-0.3mg/kg（成人0.3-0.5mg/kg），監(jiān)測APTT（維持基礎值的1.5-2.0倍）；④置換液：需使用低鈉（130-135mmol/L）、低鈣（1.25mmol/L）配方，避免電解質(zhì)紊亂。15.妊娠期急性腎損傷患者血液凈化的注意事項？①優(yōu)先選擇連續(xù)性血液凈化（CRRT）：避免血流動力學波動影響胎兒；②透析液/置換液鈉濃度：維持135-140mmol/L（略低于正常孕婦血鈉，防止水腫）；③抗凝：禁用普通肝素（可通過胎盤），首選低分子肝素（分子量＞5000Da，胎盤通過率低）或局部枸櫞酸抗凝；④監(jiān)測胎兒：每30分鐘聽胎心，出現(xiàn)胎動減少或胎心異常（＜110次/分或＞160次/分）時暫停治療；⑤終止治療時機：胎兒娩出后根據(jù)腎功能恢復情況調(diào)整方案。16.2025年血液凈化領域的主要技術進展有哪些？①智能化設備：集成AI的透析機可實時監(jiān)測血容量（通過生物阻抗法）、預測低血壓風險（準確率＞90%），自動調(diào)整超濾率；②新型膜材料：聚醚砜（PES）膜表面修飾親水性基團，減少蛋白吸附和炎癥反應；③生物相容性吸附劑：納米級多孔樹脂可特異性結合炎癥因子（如TNF-α、IL-6），清除效率較傳統(tǒng)灌流器提高40%；④居家血液凈化：便攜式設備（重量＜10kg）支持每日短時間透析（2-3小時），患者生活質(zhì)量評分較中心透析提高30%；⑤基因工程置換液：添加促修復因子（如肝細胞生長因子HGF），促進AKI患者腎小管再生。六、病例分析與綜合應用17.患者男性，65歲，因“少尿3天，意識模糊1天”入院。既往糖尿病腎病5年，血肌酐1200μmol/L，血鉀6.8mmol/L，ECG示T波高尖。擬行緊急血液透析，需注意哪些關鍵點？關鍵點：①立即建立血管通路（首選股靜脈臨時導管，避免頸內(nèi)靜脈減少誤穿風險）；②透析處方：首次透析時間2-3小時（預防失衡綜合征），血流速200-250ml/min，超濾量根據(jù)體重（干體重-當前體重，不超過3kg）；③抗凝：患者無出血史，使用普通肝素（首劑20mg，維持5mg/h），監(jiān)測活化凝血時間（ACT）維持180-220秒；④透析液：選擇低鉀（2mmol/L）、低鈉（138mmol/L）配方，避免血鉀驟降誘發(fā)心律失常；⑤監(jiān)測：每30分鐘測血壓、心率，觀察意識變化（若出現(xiàn)頭痛、嘔吐，減慢血流速并靜注甘露醇125ml）；⑥透析后：復查血鉀（目標＜5.5mmol/L）、血肌酐，評估是否需要次日再次透析。18.某維持性血透患者（透析3年，每周3次，每次4小時）主訴“雙手指麻木2月，夜間加重”，查體：腕部Tinel征陽性，血β2微球蛋白45mg/L（正常＜3mg/L）。需考慮何種并發(fā)癥？如何調(diào)整治療方案？考慮β2微球蛋白淀粉樣變（腕管綜合征）。調(diào)整方案：①更換高通量透析器（如聚砜膜150H，Kuf＞40ml/h/mmHg）；②增加透析頻率至每周4次，或延長單次時間至4.5小時（提高中分子毒素清除）；③聯(lián)合血液透析濾過（HDF，置換液量20-25L/次），每月2次；④評估手術指征（若神經(jīng)壓迫癥狀嚴重，需骨科行腕管松解術）；⑤控制血磷（使用非鈣磷結合劑如司維拉姆），維持iPTH150-300pg/ml（避免繼發(fā)性甲旁亢加重骨破壞）。19.患者女性，28歲，因“誤服百草枯10ml”2小時入院，血百草枯濃度3.2mg/L（致死濃度＞2mg/L）。需采取哪些血液凈化措施？①優(yōu)先血液灌流（HP）：使用活性炭灌流器（吸附能力強），血流速200-250ml/min，連續(xù)治療6-8小時（百草枯半衰期長，需盡早啟動）；②聯(lián)合血液透析（HD）：清除小分子代謝廢物，維持水電解質(zhì)平衡；③監(jiān)測：每2小時測血百草枯濃度（目標降至＜1mg/L），檢測肝腎功能（百草枯可致肺、肝、腎損傷）；④輔助治療：使用自由基清除劑（維生素C3g/d）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1g/d×3天）減輕肺纖維化；⑤注意：HP需在中毒后4小時內(nèi)啟動（超過6小時效果顯著下降），若灌流器飽和（吸附能力達上限）需更換。20.某CRRT治療患者（置換液流量2L/h，前稀釋）出現(xiàn)濾器凝血，跨膜壓（TMP）從150mmHg升至300mmHg，可能原因及處理？可能原因：①抗凝不