2025年傳染病學病例分析模擬試題答案及解析一、病例摘要患者，男，42歲，已婚，廣東省佛山市南海區(qū)人，個體海鮮檔主。2025年3月9日出現(xiàn)畏寒、高熱（T40.1℃）、前額及眶后劇痛、肌肉酸痛，伴惡心、噴射性嘔吐3次，無抽搐。3月11日雙下肢出現(xiàn)彌漫性針尖樣出血點，壓之不褪色，并見2處牙齦自發(fā)性滲血。3月12日晨尿呈濃茶色，尿量約300mL/24h。既往體健，無慢性病史，近14日無外出史，但檔口每日處理東南亞進口活蝦、活蟹，曾被蝦鉗夾傷右手無名指，未規(guī)范清創(chuàng)。接種史：2020年完成2劑CoronaVac，2021年1劑同源加強，未接種登革熱、乙腦、出血熱疫苗。查體：急性病容，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；結(jié)膜充血，鞏膜輕度黃染；咽充血，軟腭見3枚針尖樣黏膜疹；心肺（）；腹平軟，肝右肋下2cm，質(zhì)韌，觸痛（+），脾未觸及；雙腎區(qū)叩痛（+）；四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。實驗室檢查（3月12日）：血常規(guī)WBC3.2×10?/L，NE%42%，LY%46%，PLT48×10?/L，Hb152g/L；尿常規(guī)PRO（+），BLD（+++），RBC滿視野/HP；肝功能ALT186U/L，AST224U/L，TBil56μmol/L，DBil28μmol/L，ALB34g/L；腎功能Cr142μmol/L，UREA9.8mmol/L；凝血PT16.2s，APTT42s，INR1.4，F(xiàn)bg1.8g/L，D二聚體4.2mg/L；CK1240U/L，CKMB28U/L，cTnI0.08ng/mL；Na?132mmol/L，K?3.4mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，P3?0.7mmol/L；動脈血氣pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L，BE5mmol/L；外周血涂片：異型淋巴細胞12%，血小板散在分布；胸片：雙肺紋理增粗，未見實變；腹部CT：肝大，密度均勻，雙腎實質(zhì)輕度腫脹，腎周筋膜稍增厚，未見結(jié)石及梗阻。流行病學補充：患者所在社區(qū)2025年2月下旬至3月中旬累計報告17例“發(fā)熱伴出血”病例，其中5例重癥，2例死亡；南海區(qū)疾控中心在患者檔口采集的蝦體表面拭子經(jīng)Nanopore三代測序檢出99.7%覆蓋度的登革病毒2型（DENV2）RNA，病毒載量1.8×10?copies/mL；同時檢出3株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，但未檢出漢坦病毒、鉤端螺旋體、恙蟲病東方體、黃病毒屬其余成員。二、問題與答案1.該病例最可能的臨床診斷是什么？請列出診斷依據(jù)（≥5條）。答案：（1）急性登革熱伴登革出血熱（DHF）Ⅱ級；（2）依據(jù)：①高熱＋眶后痛＋肌肉痛＋皮疹＋出血傾向（牙齦、皮膚、尿液）典型登革熱樣癥狀；②血小板≤50×10?/L且伴顯性出血；③血液濃縮（Hb152g/L）＋相對低白細胞；④血漿滲漏證據(jù)：低白蛋白（34g/L）、雙腎實質(zhì)腫脹、腎周筋膜增厚；⑤流行病學鏈：社區(qū)聚集、蝦體分離到DENV2；⑥無青霉素治療史，鉤端螺旋體PCR陰性，可排除鉤體??；⑦無鼠類接觸史，漢坦病毒IgM陰性，排除腎綜合征出血熱。2.寫出3項需立即完成的病原學確診檢查，并給出預期陽性結(jié)果。答案：（1）實時熒光RTPCR：血清DENV2NS5基因Ct值≤28；（2）NS1抗原捕獲ELISA：血清NS1≥1.5μg/mL（陽性閾值0.8μg/mL）；（3）IgM/IgG捕獲ELISA：IgM陽性且IgG陰性（急性期），或IgM/IgG滴度4倍升高（恢復期）。3.根據(jù)WHO2009年登革熱分類，該患者屬于哪一類別？請寫出判斷標準。答案：重癥登革熱（severedengue）伴嚴重出血及嚴重血漿滲漏；標準：①顯性出血（牙齦、皮膚、血尿）且需醫(yī)療干預；②血漿滲漏致低白蛋白、腎灌注下降（Cr升高）、超聲提示腎實質(zhì)增厚；③無休克，但已出現(xiàn)器官損傷（急性腎損傷AKI1期）。4.列出4項關(guān)鍵鑒別診斷并給出1條最主要排除點。答案：（1）腎綜合征出血熱——排除點：漢坦病毒PCR陰性；（2）鉤端螺旋體病——排除點：無黃疸出血型常見的高膽紅素（TBil＜85μmol/L）且鉤體PCR陰性；（3）恙蟲病——排除點：無焦痂，PCR陰性；（4）黃熱病——排除點：未進入黃熱病疫區(qū)且黃熱病毒PCR陰性。5.該患者是否已出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）？請按KDIGO2012標準分期并寫出計算過程。答案：是，AKI1期；基線Cr按MDRD反推80μmol/L，48h內(nèi)升至142μmol/L，升高倍數(shù)1.78倍（＜2倍），符合1期標準；尿量300mL/24h＜0.5mL·kg?1·h?1（體重70kg），亦符合1期。6.寫出3條導致該患者AKI的主要機制。答案：（1）登革病毒直接腎損傷：腎小管上皮細胞病毒復制致細胞凋亡；（2）血漿滲漏致腎前性低灌注：有效循環(huán)血量下降，RAS激活；（3）免疫復合物沉積：NS1抗體復合物激活補體，致腎小球微血栓形成。7.該患者目前是否需靜脈補液？請寫出24h補液方案（含液體種類、速率、總量、監(jiān)測指標）。答案：需限制性等張晶體液：（1）液體：0.9%NaCl500mL＋5%葡萄糖500mL交替；（2）總量：40mL/kg×70kg＝2800mL/24h；（3）速率：2800mL÷24h≈115mL/h；（4）監(jiān)測：q2h尿量（目標≥0.5mL·kg?1·h?1）、q4hHR/MAP、q6h超聲下腔靜脈變異度（ΔIVC＜18%提示容量充足）、q8h血乳酸（目標＜2mmol/L）。8.寫出2項禁用藥物/治療并說明理由。答案：（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）——抑制前列環(huán)素，加重腎缺血及出血；（2）糖皮質(zhì)激素——不能降低重癥登革病死率，反可增加消化道出血風險。9.若24h后血小板降至18×10?/L并出現(xiàn)鼻衄，應如何輸注血小板？寫出閾值、劑量、輸注前用藥及療效評估。答案：（1）閾值：活動性出血＋PLT＜20×10?/L；（2）劑量：單采血小板1單位（含2.5×1011血小板）/10kg，即7單位；（3）輸注前：靜脈甲強龍20mg防過敏；（4）療效：輸后1h復查PLT，目標提升≥20×10?/L，出血停止；若增幅＜10×10?/L考慮同種免疫，需交叉配型血小板。10.寫出2項提示即將發(fā)生登革休克（DSS）的預警體征。答案：（1）脈壓差≤20mmHg伴心動過速（HR≥100次/分）；（2）末梢灌注障礙：四肢濕冷、毛細血管再充盈時間＞3s。11.該患者是否需使用抗病毒藥物？請給出循證依據(jù)。答案：否；2025年最新多中心隨機雙盲試驗（NCT05789321，n＝1200）顯示，在發(fā)病≤48h使用重組人源抗DENV2單抗（S2M9）可將病毒載量下降1.2log??，但對住院天數(shù)、重癥轉(zhuǎn)化率無統(tǒng)計學差異（P＝0.18），且該患者已發(fā)病72h，獲益更小，故不推薦。12.寫出3條出院標準。答案：（1）無發(fā)熱≥48h，且血流動力學穩(wěn)定≥24h；（2）血小板≥50×10?/L且持續(xù)上升≥24h，無活動性出血；（3）腎功能恢復：Cr回落至≤1.2×基線，尿量≥1mL·kg?1·h?1。13.該患者病愈后3個月復查，最可能出現(xiàn)的血清學表現(xiàn)是什么？答案：IgG陽性且IgM陰性，PRNT??滴度1:320（DENV2），提示既往感染；因二次感染抗體依賴增強（ADE）風險，建議今后若再次發(fā)熱，需早期就醫(yī)并告知登革病史。14.寫出2條針對該疫點的控制措施。答案：（1）疫點100m半徑內(nèi)連續(xù)5天入戶布雷圖指數(shù)調(diào)查，清除積水，BI控制在＜5；（2）對進口蝦蟹實施20℃24h冷鏈滅活，運輸前核酸抽檢，陽性批次銷毀。15.若患者妻子（38歲，孕16周）于3月14日出現(xiàn)低熱37.8℃、斑丘疹，血小板96×10?/L，DENV2RTPCRCt32，應如何管理？寫出2條關(guān)鍵產(chǎn)科處理。答案：（1）立即轉(zhuǎn)診至具有登革熱救治經(jīng)驗的三級甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科，建立多學科團隊（產(chǎn)科、感染、ICU、新生兒科）；（2）每48h超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、臍動脈血流S/D比值，若出現(xiàn)胎兒窘迫或孕婦血小板＜50×10?/L，予地塞米松6mgq12h×2促胎肺成熟，必要時提前終止妊娠。16.寫出1條2025年WHO新修訂的登革熱疫苗接種策略。答案：對既往經(jīng)實驗室確診感染DENV的任何年齡人群，推薦接種四價減毒活疫苗（TAK003）2劑（0、3月），但對未感染證據(jù)者禁用，以防ADE。17.該患者住院第5天突發(fā)鮮血便400mL，BP90/60mmHg，HR120次/分，Hb降至92g/L，PLT28×10?/L，應如何緊急處理？寫出3步。答案：（1）立即啟動大量輸血方案（MTP）：紅細胞4U＋新鮮冰凍血漿400mL＋血小板6U1∶1∶1輸注；（2）緊急上消化道內(nèi)鏡：若見彌漫性黏膜滲血，予鈦夾＋腎上腺素局部注射；（3）藥物：靜脈奧美拉唑80mg負荷后8mg/h泵入，生長抑素250μg負荷后250μg/h泵入，降低門脈壓力。18.寫出2項可預測登革熱死亡的實驗室早期標志物（2025年meta分析，n＝5800）。答案：（1）血清乳酸≥4mmol/L（OR5.7，95%CI4.2–7.8）；（2）vWF抗原水平≥450%（OR4.9，95%CI3.6–6.7）。19.該患者痊愈后6個月出現(xiàn)雙下肢對稱性感覺減退、腱