膿毒癥性凝血病診療專家共識要點(diǎn)20026一、背景與意義膿毒癥性凝血?。⊿epsis-InducedCoagulopathy,SIC）是膿毒癥患者因感染引發(fā)血管內(nèi)皮損傷和凝血功能紊亂的嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著增加患者死亡率。全球約24%~60%的膿毒癥患者會發(fā)展為SIC，而中國患者比例更高達(dá)67.9%。2019年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）發(fā)布首個(gè)SIC診療指南，但中國此前缺乏本土化規(guī)范。為此，中國醫(yī)藥教育協(xié)會聯(lián)合全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定了本共識，涵蓋發(fā)病機(jī)制、分型、診斷和治療等核心內(nèi)容，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。二、核心內(nèi)容總結(jié)1.

發(fā)病機(jī)制：免疫血栓→血栓炎癥失控免疫血栓：感染早期，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放DNA和組蛋白，形成“中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）”，與血小板、纖維蛋白原共同攔截病原體，形成免疫血栓。失控過程：若感染持續(xù)，免疫血栓過度形成，導(dǎo)致血栓炎癥擴(kuò)散，血管內(nèi)皮損傷加重，最終引發(fā)凝血因子消耗、微循環(huán)障礙和多器官衰竭。2.

臨床分型：高凝血癥vs低凝血癥高凝血癥：以血栓形成為主，表現(xiàn)為微血管血栓、器官缺血（如心肌梗死、腦梗死）。低凝血癥：以出血傾向?yàn)橹?，因凝血因子和血小板過度消耗，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、消化道出血等。動態(tài)演變：高凝血癥若未及時(shí)控制，可能進(jìn)展為低凝血癥，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。3.

實(shí)驗(yàn)室評估：動態(tài)監(jiān)測凝血功能關(guān)鍵指標(biāo)：常規(guī)凝血項(xiàng)目：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原、D-二聚體。血栓彈力圖（TEG）：評估凝血整體狀態(tài)（如R時(shí)間、K時(shí)間、血塊強(qiáng)度）。內(nèi)皮損傷標(biāo)志物：血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。分期特征：高凝期：血小板可能正常或輕度減少，D-二聚體升高，TEG顯示高凝狀態(tài)。低凝期：血小板顯著減少，PT/APTT延長，纖維蛋白原降低，TEG顯示低凝狀態(tài)。4.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國SIC評分vsISTH-DIC評分中國SIC評分（更適合中國人群）：納入血小板計(jì)數(shù)（<100×10?/L開始計(jì)分）、PT延長值、SOFA評分（評估器官功能）。總分≥4分可診斷SIC。ISTH-DIC評分：用于診斷膿毒癥性DIC，總分≥5分可確診。差異：中國標(biāo)準(zhǔn)降低血小板計(jì)數(shù)閾值，減少假陽性，避免過度抗凝治療。5.

治療原則：三抗一防抗感染：核心措施：及時(shí)清除感染源（如膿腫引流）、合理使用抗生素。注意事項(xiàng)：部分抗生素（如頭孢哌酮、利福平）可能加重凝血紊亂，需監(jiān)測并補(bǔ)充維生素K或凝血因子?？鼓委煟菏走x肝素類藥物：普通肝素（半衰期短，易監(jiān)測）或低分子肝素（腎功能正常者）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者：選擇短效藥物（如甲磺酸萘莫司他）。時(shí)機(jī)：確診SIC后盡早啟動，但需排除活動性出血。藥物選擇：監(jiān)測指標(biāo)：APTT、TEG肝素酶對比試驗(yàn)、抗Xa活性?？寡字委煟嚎蛇x藥物：糖皮質(zhì)激素（小劑量短期使用）、免疫球蛋白（抑制炎癥因子）。爭議：維生素C、鳥司他丁等療效證據(jù)不足，暫不常規(guī)推薦。預(yù)防稀釋性凝血?。阂后w管理：避免過度復(fù)蘇（尤其是晶體液），防止血液稀釋加重凝血紊亂。目標(biāo)導(dǎo)向：初始復(fù)蘇后采用限制性補(bǔ)液策略，監(jiān)測凝血功能。6.

特殊情況處理替代治療：用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或活動性出血患者，包括輸注血小板、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等。血漿置換：適用于膿毒癥性DIC患者，可清除炎性介質(zhì)、補(bǔ)充凝血因子。抗血小板藥物：僅限高心血管血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，血小板<20×10?/L時(shí)需停藥。二、核心內(nèi)容總結(jié)機(jī)制研究局限：免疫血栓的臨床識別方法尚未成熟。診斷標(biāo)準(zhǔn)待完善：缺乏針對高凝/低凝血癥的明確實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療證據(jù)不足：抗凝、抗炎等療法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需積累。個(gè)體化治療需求：需結(jié)合患者基因型、病原體類型等因素優(yōu)化方案。四、總結(jié)《共識》系統(tǒng)整合了SIC的病理機(jī)制、分型、診斷和治療策略