ISO45001:2018職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核全套資料（醫(yī)院專用）一、內(nèi)部審核通知（JL-OHS-A01）關(guān)于開展2025年度ISO45001職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核的通知各科室、部門：為驗證我院職業(yè)健康安全管理體系是否符合ISO45001:2018標(biāo)準(zhǔn)要求、體系文件規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)要求，評估體系運(yùn)行有效性，識別改進(jìn)機(jī)會，確保醫(yī)療服務(wù)過程中員工及相關(guān)方健康安全，經(jīng)管理層批準(zhǔn)，決定開展2025年度內(nèi)部審核工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：審核目的驗證體系是否符合ISO45001:2018標(biāo)準(zhǔn)、我院《職業(yè)健康安全管理手冊》《程序文件》及相關(guān)法律法規(guī)（如《職業(yè)病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等）；評價體系在控制醫(yī)療行業(yè)特有風(fēng)險（如生物危害、化學(xué)試劑暴露、銳器損傷等）方面的有效性；識別體系運(yùn)行中的不足，提出糾正與改進(jìn)建議。審核范圍體系覆蓋部門：臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、醫(yī)技科室（檢驗科、放射科等）、行政后勤部門（辦公室、后勤保障部、藥房等）；體系覆蓋過程：風(fēng)險辨識與評價、危險源管控、應(yīng)急管理、培訓(xùn)教育、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、設(shè)備安全管理等。審核依據(jù)ISO45001:2018《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》；國家及地方職業(yè)健康安全相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；我院《職業(yè)健康安全管理手冊》《程序文件》及相關(guān)管理制度；相關(guān)方（員工、患者、監(jiān)管部門）的健康安全需求與期望。審核組成員組長：XXX（管理者代表/安全負(fù)責(zé)人）組員：XXX（內(nèi)審員）、XXX（內(nèi)審員，具備醫(yī)療行業(yè)安全管理經(jīng)驗）審核時間安排首次會議：2025年X月X日9:00-9:30（地點：行政樓3樓會議室）現(xiàn)場審核：2025年X月X日9:30-16:00（各科室具體審核時段見附件）末次會議：2025年X月X日16:30-17:30（地點：行政樓3樓會議室）相關(guān)要求各科室需指定專人配合審核工作，準(zhǔn)備相關(guān)文件記錄（如培訓(xùn)檔案、風(fēng)險評估表、應(yīng)急演練記錄等）；審核過程中需如實提供信息，積極配合現(xiàn)場檢查、訪談等工作；對審核發(fā)現(xiàn)的問題需按要求制定并實施糾正措施。編制人：XXX審核人：XXX批準(zhǔn)人：XXX發(fā)布日期：2025年X月X日生效日期：2025年X月X日二、內(nèi)部審核計劃（JL-OHS-A02）2025年度ISO45001職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核計劃序號審核要素對應(yīng)ISO45001條款受審核部門審核方式審核時間審核員備注1領(lǐng)導(dǎo)作用與承諾5.1院辦公室、管理層文件審查、訪談X月X日9:30-10:30XXX核查安全方針、目標(biāo)制定2危險源辨識與風(fēng)險評價6.1.2各臨床科室、檢驗科現(xiàn)場檢查、記錄核查X月X日10:30-12:00XXX重點核查生物、化學(xué)危險源3法律法規(guī)合規(guī)性6.1.3安全管理科文件審查、訪談X月X日13:30-14:00XXX核查合規(guī)性評價報告4培訓(xùn)、意識與能力7.2人力資源部、各科室檔案審查、員工訪談X月X日14:00-14:40XXX重點核查急救、防護(hù)培訓(xùn)5運(yùn)行控制8.1手術(shù)室、藥房、后勤保障部現(xiàn)場檢查、設(shè)備核查X月X日14:40-15:30XXX核查銳器管理、化學(xué)品存儲6應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)8.2急診科、安全管理科記錄審查、現(xiàn)場演示X月X日15:30-16:00XXX核查應(yīng)急演練、急救設(shè)備7監(jiān)視、測量與評價9.1安全管理科、職業(yè)健康科文件審查、數(shù)據(jù)核查X月X日16:00-16:30XXX核查職業(yè)健康監(jiān)護(hù)記錄審核目的：同審核通知審核依據(jù)：同審核通知計劃編制人：XXX審核人：XXX批準(zhǔn)人：XXX編制日期：2025年X月X日三、內(nèi)部審核檢查表（JL-OHS-A03）（一）通用科室檢查表（節(jié)選）序號審核條款審核內(nèi)容審核方法審核發(fā)現(xiàn)（符合/不符合/觀察項）證據(jù)記錄備注16.1.21.是否識別科室相關(guān)危險源（如銳器、藥品、患者接觸等）；2.是否對危險源進(jìn)行風(fēng)險評價并制定控制措施查閱危險源清單、風(fēng)險評估表；現(xiàn)場詢問員工如：2025年X月風(fēng)險評估表編號XXX27.21.新員工是否接受職業(yè)健康安全培訓(xùn)；.員工是否掌握本崗位安全操作要求查閱培訓(xùn)檔案；隨機(jī)訪談3名員工如：員工XXX培訓(xùn)記錄編號XXX38.11.個人防護(hù)用品（口罩、手套、防護(hù)服等）是否配備齊全；2.銳器盒是否規(guī)范使用、及時更換現(xiàn)場檢查防護(hù)用品存儲；查看銳器盒使用記錄如：外科病房銳器盒更換記錄完整49.1.11.是否定期開展安全檢查；2.檢查發(fā)現(xiàn)問題是否及時整改查閱安全檢查記錄、整改通知書如：X月安全檢查記錄未閉環(huán)2項（二）特殊科室檢查表（手術(shù)室示例）序號審核條款審核內(nèi)容審核方法審核發(fā)現(xiàn)證據(jù)記錄備注18.11.手術(shù)器械消毒滅菌是否符合規(guī)范；.麻醉藥品存儲、使用是否合規(guī)查閱消毒記錄；現(xiàn)場檢查藥品柜如：麻醉藥品使用登記完整28.21.是否制定手術(shù)意外應(yīng)急方案；2.應(yīng)急設(shè)備（除顫儀、急救藥品）是否完好查閱應(yīng)急方案；現(xiàn)場測試設(shè)備功能如：應(yīng)急除顫儀電量充足37.31.員工是否接受過手術(shù)感染控制培訓(xùn)；職業(yè)暴露后處理流程是否明確訪談護(hù)士長；查閱職業(yè)暴露處理記錄如：2025年X月職業(yè)暴露處理1例四、不符合項報告（JL-OHS-A04）基本信息內(nèi)容報告編號OHS-2025-A001受審核部門檢驗科審核日期2025年X月X日審核員XXX陪同人員XXX（檢驗科主任）不符合項性質(zhì)□嚴(yán)重不符合□一般不符合?1.不符合事實陳述現(xiàn)場審核發(fā)現(xiàn)，檢驗科化學(xué)試劑存儲柜未張貼危險化學(xué)品安全技術(shù)說明書（MSDS），且3瓶酒精試劑標(biāo)簽?zāi)：磺?；查閱《化學(xué)品管理程序》（文件編號：OHS-CX-08），規(guī)定“所有化學(xué)品需張貼清晰標(biāo)簽并存放于指定柜，配備MSDS文件”，該科室未按要求執(zhí)行，存在化學(xué)試劑泄漏、誤用的安全風(fēng)險。2.不符合依據(jù)ISO45001:2018標(biāo)準(zhǔn)8.1條款：“組織應(yīng)通過采取控制措施管理職業(yè)健康安全風(fēng)險”；我院《化學(xué)品管理程序》（OHS-CX-08）第4.3條：“化學(xué)品存儲需配備對應(yīng)的MSDS文件，標(biāo)簽應(yīng)清晰可辨”。3.原因分析（受審核部門填寫）科室安全管理員對化學(xué)品管理要求理解不全面，未及時更新MSDS文件；日常巡檢流于形式，未發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽?zāi)：龁栴}，缺乏定期核查機(jī)制。4.糾正措施計劃糾正措施內(nèi)容責(zé)任部門/人完成期限驗證證據(jù)1.7日內(nèi)收集所有化學(xué)試劑MSDS文件，張貼于存儲柜顯眼位置；2.更換標(biāo)簽?zāi)：木凭噭?，對所有化學(xué)品標(biāo)簽進(jìn)行全面核查；.組織科室員工開展化學(xué)品安全管理培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識；4.建立化學(xué)品每周巡檢制度，填寫《化學(xué)品安全檢查表》檢驗科/XXX2025年X月X日1.MSDS張貼照片；2.新標(biāo)簽試劑采購記錄；3.培訓(xùn)簽到表及課件；4.巡檢記錄模板5.糾正措施實施與驗證實施情況描述驗證結(jié)論驗證人驗證日期已按計劃完成MSDS文件張貼、標(biāo)簽更換，組織12名員工培訓(xùn)并通過