2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥毛霉菌病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在ICU工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次接觸毛霉菌病患者時的震撼——那是一位48歲的糖尿病酮癥酸中毒患者，入院時左側(cè)鼻根至眶周已出現(xiàn)紫黑色壞死灶，CT提示上頜竇及篩竇密度增高伴骨質(zhì)破壞。當(dāng)時主任說：“這是毛霉菌病，死亡率70%以上?！边@句話像重錘一樣砸在我心上。毛霉菌病（Mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的侵襲性真菌感染，好發(fā)于糖尿病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植、長期使用激素或免疫抑制劑的患者。近年來，隨著糖尿病患病率攀升、免疫治療廣泛應(yīng)用，以及COVID-19大流行后“新冠相關(guān)毛霉菌病”（CAM）的爆發(fā)，這類原本罕見的“機會性感染”正逐漸成為急危重癥領(lǐng)域的“隱形殺手”。前言不同于念珠菌或曲霉感染，毛霉菌具有極強的血管侵襲性，菌絲可沿血管壁生長，導(dǎo)致血栓形成、組織缺血壞死，短時間內(nèi)即可從鼻竇、肺部侵犯至顱內(nèi)或大血管，引發(fā)致命性并發(fā)癥。臨床救治需“搶時間”——早期識別、聯(lián)合抗真菌治療（如兩性霉素B脂質(zhì)體）、外科清創(chuàng)甚至截肢，每一步都考驗著醫(yī)護團隊的協(xié)作能力。而護理作為貫穿治療全程的“生命線”，從早期癥狀觀察到并發(fā)癥預(yù)防，從用藥監(jiān)護到心理支持，每個細(xì)節(jié)都可能影響患者的生存結(jié)局。今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例為線索，結(jié)合我們團隊的臨床經(jīng)驗，和大家分享毛霉菌病的護理要點。02病例介紹病例介紹“護士！患者說左眼疼得睜不開，眶周皮膚顏色變深了！”去年12月的一個夜班，呼吸ICU的呼叫鈴?fù)蝗豁懫?。我快步走?床，患者王師傅（52歲，2型糖尿病史10年，血糖控制不佳）正蜷縮在病床上，左手捂著左眼，左側(cè)鼻根至眶周皮膚呈青紫色，觸摸局部皮溫明顯高于右側(cè)，按壓時他疼得倒吸冷氣?；仡櫜∈罚和鯉煾狄颉鞍l(fā)熱伴咳嗽1周，意識模糊6小時”入院，急診查隨機血糖38.6mmol/L，血酮體4.2mmol/L，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。胸部CT提示雙肺多發(fā)團片狀高密度影，部分病灶內(nèi)見“暈征”；鼻竇CT顯示左側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚伴積液。入院第3天，痰真菌涂片發(fā)現(xiàn)寬大無分隔菌絲（毛霉菌特征），結(jié)合組織病理（PAS染色陽性），確診為“鼻-眶-腦型毛霉菌病”。病例介紹治療團隊迅速啟動多學(xué)科會診：內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案控制血糖（目標(biāo)7-10mmol/L）；感染科予兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kg/d）抗真菌；耳鼻喉科評估后建議“鼻竇清創(chuàng)+壞死組織切除”。但患者因DKA合并低鉀血癥（血鉀2.8mmol/L），手術(shù)需暫緩。作為責(zé)任護士，我全程參與了王師傅的護理。從入院時的意識模糊到逐步清醒，從眶周壞死灶擴大到術(shù)后創(chuàng)面愈合，從焦慮抗拒治療到主動配合，這段28天的護理歷程讓我深刻體會到：毛霉菌病的護理，是一場與時間、與真菌、與患者心理的“三重博弈”。03護理評估護理評估針對毛霉菌病的高侵襲性和多系統(tǒng)受累特點，我們采用“動態(tài)、多維度”評估模式，從生理、病理、心理、社會四個層面持續(xù)追蹤病情變化。一般狀況評估入院時，王師傅呈嗜睡狀態(tài)（GCS評分12分），體溫39.2℃，呼吸28次/分（深大呼吸，DKA典型表現(xiàn)），血壓105/68mmHg（感染性休克早期），心率112次/分（竇性心動過速）。雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），左側(cè)對光反射稍遲鈍（提示可能合并顱內(nèi)侵犯）。專科評估感染灶觀察：重點監(jiān)測鼻-眶-腦受累區(qū)域。入院第1天，左側(cè)鼻前庭可見少量血性分泌物，鼻背皮膚輕度紅腫；第3天，紅腫范圍擴展至左眼瞼，皮膚轉(zhuǎn)為青紫色（缺血壞死前兆）；第5天，眶周出現(xiàn)直徑約3cm的黑褐色壞死灶，邊界不清，觸之質(zhì)硬，無波動感（典型毛霉菌血管侵襲表現(xiàn)）。呼吸系統(tǒng)評估：患者咳嗽無力，痰量多（黃色膿痰），氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管3L/min）。肺部聽診左肺底可聞及濕啰音，血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.21，BE-12mmol/L）。神經(jīng)系統(tǒng)評估：每日行GCS評分，觀察有無頭痛、嘔吐、偏癱等顱內(nèi)侵犯癥狀。王師傅入院第4天訴“左側(cè)頭痛”，查頸抵抗（+），急查頭顱MRI提示左側(cè)海綿竇增粗（毛霉菌沿靜脈叢侵襲），予甘露醇脫水降顱壓。實驗室及影像學(xué)評估真菌檢測：痰、鼻竇分泌物真菌涂片/培養(yǎng)（每3天1次），動態(tài)觀察菌絲形態(tài)及藥敏結(jié)果（本例對兩性霉素B敏感，對伏立康唑耐藥）。01炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）從入院時186mg/L（正常＜10）降至第14天的42mg/L；降鈣素原（PCT）從3.2ng/ml（正常＜0.5）降至0.8ng/ml，提示感染控制。02血糖及電解質(zhì)：持續(xù)胰島素泵入（0.1U/kg/h），監(jiān)測末梢血糖（q2h），目標(biāo)7-10mmol/L（避免低血糖加重腦損傷）；血鉀從2.8mmol/L（入院）逐步糾正至4.1mmol/L（術(shù)后）。03心理社會評估王師傅是家中主要經(jīng)濟來源（貨車司機），妻子陪床時多次偷偷抹淚：“他才52歲，要是瞎了或者偏癱，這個家怎么辦？”患者清醒后因疼痛、視力下降（左眼視力0.1）產(chǎn)生焦慮，拒絕配合鼻腔沖洗，甚至自行拔過鼻飼管。我們通過“疼痛日記”（用0-10分量表讓他表達(dá)疼痛程度）、家庭會議（邀請家屬參與護理計劃制定）逐步建立信任。04護理診斷護理診斷皮膚完整性受損：與毛霉菌血管侵襲導(dǎo)致的組織缺血壞死有關(guān)（左側(cè)眶周3cm×4cm黑褐色壞死灶）。4焦慮：與疾病進展快、預(yù)后不確定及經(jīng)濟壓力有關(guān)（患者拒絕治療，家屬情緒低落）。5基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高：與毛霉菌感染及DKA代謝紊亂有關(guān)（T39.2℃，HR112次/分）。2急性疼痛：與鼻竇、眶周組織缺血壞死及顱內(nèi)壓增高有關(guān)（患者主訴“左眼脹痛評分8分”，伴頭痛）。3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、大咯血、多器官功能衰竭（MOF）——毛霉菌易侵犯顱內(nèi)血管及肺血管，需重點防范。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_壞死灶）、冰袋置于腋窩/腹股溝（注意避免凍傷）；高熱時（T＞39℃）予冰毯機控溫（目標(biāo)36-37.5℃）。藥物降溫：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重酸中毒），觀察用藥后30分鐘體溫變化及出汗情況（防虛脫）。病因控制：配合醫(yī)生糾正DKA（補液速度先快后慢，前2小時補1000-2000ml生理鹽水），監(jiān)測血氣分析（每2小時1次至pH＞7.3）；確保兩性霉素B脂質(zhì)體按時輸注（用5%葡萄糖稀釋，輸注時間＞4小時，監(jiān)測輸注反應(yīng)如寒戰(zhàn)、高熱）。護理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評分降至4分以下，1周內(nèi)建立有效疼痛管理模式措施：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）結(jié)合面部表情量表，每4小時評估1次；記錄疼痛誘因（如體位變化、鼻腔沖洗）、持續(xù)時間及緩解方式。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（降低顱內(nèi)壓），用溫毛巾（40℃）濕敷未壞死的面部皮膚（促進血液循環(huán)）；播放輕音樂（患者偏好民歌）分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（300mgq12h）緩解輕中度疼痛；疼痛評分＞6分時，短期使用芬太尼透皮貼（25μg/h），觀察呼吸抑制（R＜12次/分需警惕）。目標(biāo)3：2周內(nèi)壞死灶不再擴大，4周內(nèi)創(chuàng)面干燥、無感染措施：感染灶護理：每日2次用0.9%氯化鈉+兩性霉素B（5mg/ml）沖洗鼻腔（壓力適中，避免沖力過大導(dǎo)致壞死組織脫落出血）；壞死灶周圍用3%過氧化氫溶液清潔（抑制厭氧菌），再涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌、促進干燥），最后覆蓋無菌油性敷料（如凡士林紗布）——避免干性壞死組織強行剝離（易引發(fā)大出血）。微循環(huán)改善：協(xié)助患者每2小時翻身1次，壞死側(cè)面部避免受壓；指導(dǎo)家屬用指腹輕揉（避開壞死灶）顳部及耳后皮膚（促進局部血運）。營養(yǎng)支持：鼻飼高蛋白飲食（瑞代，1.5kcal/ml），每日總熱量25-30kcal/kg；監(jiān)測前白蛋白（從15g/L升至28g/L）、血紅蛋白（從82g/L升至105g/L），必要時輸注人血白蛋白（10gqod）。目標(biāo)3：2周內(nèi)壞死灶不再擴大，4周內(nèi)創(chuàng)面干燥、無感染（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從15分降至7分以下，家屬掌握基礎(chǔ)照護技能措施：心理疏導(dǎo)：每天留出10分鐘“專屬溝通時間”，用通俗語言解釋病情（“毛霉菌就像壞種子，我們用藥物+手術(shù)一起‘除草’”）；分享成功案例（科內(nèi)1例相似患者術(shù)后3個月康復(fù)），但強調(diào)個體差異（避免盲目樂觀）。家庭參與：教會妻子使用電子體溫計、血糖監(jiān)測儀，讓她參與鼻腔沖洗（戴無菌手套，我在旁指導(dǎo)）；設(shè)立“希望墻”，讓家屬寫鼓勵的話貼在床頭（王師傅妻子寫：“等你好了，我們一起去看孫子”）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請大病救助（患者最終獲賠3萬元）；聯(lián)系眼科會診（左眼視力穩(wěn)定），減輕“失明”擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理毛霉菌病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王師傅的病程，我們重點防范以下3類并發(fā)癥：顱內(nèi)侵犯觀察要點：頭痛是否加?。ㄓ绕涫且归g靜息時）、有無噴射性嘔吐、意識狀態(tài)變化（GCS評分下降）、瞳孔是否不等大（提示腦疝）。王師傅入院第6天出現(xiàn)煩躁（GCS從14分降至12分），左側(cè)瞳孔散大至4mm（右側(cè)3mm），立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT提示左側(cè)海綿竇血栓形成，予低分子肝素抗凝（5000IUq12h皮下注射），并加用甘露醇（125mlq8h）。護理重點：抬高床頭15-30（促進顱內(nèi)靜脈回流）；避免用力排便（予乳果糖15mlbid口服）；監(jiān)測顱內(nèi)壓（有條件可置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭）；使用約束帶時松緊適宜（防掙扎加重顱內(nèi)壓）。大咯血觀察要點：毛霉菌侵犯肺血管可導(dǎo)致肺梗死或動脈瘤破裂，表現(xiàn)為突然咳嗽加劇、咯鮮紅色血（＞50ml/次）、呼吸急促（R＞30次/分）、血氧飽和度驟降。王師傅入院第10天出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血絲，胸部CT提示右肺上葉空洞（直徑2cm），內(nèi)見“空氣新月征”（毛霉菌特征），立即予垂體后葉素（0.1U/min靜脈泵入），并備氣管插管包于床旁。護理重點：取患側(cè)臥位（減少健側(cè)肺污染）；保持呼吸道通暢（必要時吸痰，負(fù)壓＜150mmHg）；記錄咯血量、顏色（鮮紅/暗紅）及伴隨癥狀（胸痛/冷汗）；安慰患者“不要緊張，我們一起處理”（恐慌會加重咯血）。多器官功能衰竭（MOF）觀察要點：監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎損傷）、血肌酐（從120μmol/L升至210μmol/L需警惕）、膽紅素（＞34.2μmol/L提示肝損傷）；觀察皮膚黏膜有無出血點（DIC早期）。王師傅因兩性霉素B的腎毒性（血肌酐185μmol/L），醫(yī)生調(diào)整為“隔日給藥”，并予碳酸氫鈉（125mlqd）堿化尿液，最終肌酐降至130μmol/L。護理重點：準(zhǔn)確記錄24小時出入量（尿量q2h記錄）；使用靜脈保護裝置（如PICC）減少藥物外滲（兩性霉素B對血管刺激性大）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，兩性霉素B易導(dǎo)致低鉀）。07健康教育健康教育毛霉菌病的預(yù)后與患者的自我管理能力密切相關(guān)。出院前，我們通過“一對一指導(dǎo)+圖文手冊+視頻演示”開展健康教育，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識“毛霉菌喜歡在‘又甜又濕’的環(huán)境里生長，控制血糖是關(guān)鍵。”用比喻解釋病因，告知患者及家屬：毛霉菌廣泛存在于土壤、腐爛水果中，免疫力低下時易感染；糖尿病患者需特別注意口腔衛(wèi)生（避免齲齒成為感染入口）、控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。用藥指導(dǎo)抗真菌藥：兩性霉素B需長期使用（至少6-12周），可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（輸注前30分鐘口服氯雷他定10mg預(yù)防）、腎損傷（每月查腎功能）；若換用泊沙康唑（口服液），需與高脂餐同服（提高生物利用度）。降糖藥：教會患者使用胰島素筆（腹部注射，輪換部位），強調(diào)“按時吃飯，避免低血糖”（隨身攜帶糖果）。生活護理創(chuàng)面護理：回家后繼續(xù)用生理鹽水沖洗鼻腔（每日2次），壞死灶脫落后用重組人表皮生長因子凝膠（促進愈合）；避免用手摳鼻腔（防二次感染）。環(huán)境管理：家中保持干燥（濕度＜60%），避免接觸發(fā)霉物品（如舊報紙、腐爛蔬菜）；外出戴口罩（防吸入真菌孢子）。隨訪計劃“有這些情況，馬上來醫(yī)院！”列出預(yù)警信號：發(fā)熱（T＞38℃）、頭痛加重、視力驟降、痰中帶血、尿量減少（＜400ml/d）。預(yù)約感染科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科聯(lián)合門診（每2周1次），3個月后復(fù)查鼻竇+肺部CT。王師傅出院時，左側(cè)眶周壞死灶已結(jié)痂脫落，留下淺褐色瘢痕；左眼視力0.3（可看清家人面容）；血糖控制在6-9mmol/L。他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天測四次血糖，按時沖鼻子，再也不敢偷懶了?！蹦且豢?，我覺得所有的努力都值了。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護理歷程中，我深刻體會到：毛霉菌病的護理，是“精準(zhǔn)觀察+科學(xué)干預(yù)+人文關(guān)懷”的有機結(jié)合。首先，早期識別是關(guān)鍵。急危重癥護士需掌握毛霉菌病的“預(yù)警信號”——免疫抑制患者出現(xiàn)單側(cè)面部紅腫/疼痛、血性鼻腔分泌物、視力下降，應(yīng)立即報告醫(yī)生，爭取早期活檢+抗真菌治療。其次，多維度護理是核心。從體溫管理到創(chuàng)面護理，從疼痛控制到心理支持，每個環(huán)節(jié)都需“細(xì)之又細(xì)”。例如，兩性霉素B的