2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥瘧疾護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起三年前參與救治的一位重癥瘧疾患者——那個因持續(xù)高熱、抽搐被送進ICU的年輕務工者。他的瞳孔散大、呼吸淺促，監(jiān)護儀上的血氧飽和度像坐過山車般波動……這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：在全球氣候變暖、人口流動加劇的背景下，重癥瘧疾（SevereMalaria）已不再是熱帶地區(qū)的“專屬危機”，而是可能突然出現(xiàn)在任何一個急診科的“隱形殺手”。世界衛(wèi)生組織（WHO）2024年最新數(shù)據(jù)顯示，全球每年仍有2.4億瘧疾新發(fā)病例，其中約1%發(fā)展為重癥，死亡率高達15%-20%。在我國，隨著“一帶一路”建設推進，輸入性瘧疾病例逐年上升，2023年國家疾控中心統(tǒng)計顯示，輸入性重癥瘧疾占比已達所有瘧疾病例的8.7%，且多因就診延遲或識別不足導致病情惡化。前言作為急危重癥護理團隊的一員，我深切體會到：重癥瘧疾的救治是“分秒必爭的戰(zhàn)役”，而護理工作貫穿于從早期識別、病情監(jiān)測到并發(fā)癥防控的全程，是連接醫(yī)療決策與患者轉歸的“關鍵橋梁”。今天，我將結合近五年臨床實踐中的典型病例，與各位同仁分享重癥瘧疾的護理要點，希望能為提升臨床護理質量、降低患者死亡率提供參考。02病例介紹病例介紹記得2023年7月那個暴雨夜，120急救車呼嘯著沖進急診大廳。推床旁跟著一位渾身濕透的中年女性，哭著喊：“醫(yī)生，我丈夫從非洲務工回來10天了，發(fā)燒7天，今天突然抽風、說胡話！”患者張某，32歲男性，既往體健，無慢性病史。主訴：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)7天，意識模糊12小時，抽搐2次。7天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱（體溫最高40.2℃），伴畏寒、頭痛，自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫短暫下降，但反復。12小時前家屬發(fā)現(xiàn)其反應遲鈍，呼之能應但答非所問；2小時前突發(fā)全身抽搐，持續(xù)約1分鐘，自行緩解，急送我院。入院時查體：T39.8℃，P132次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；嗜睡狀態(tài)，壓眶有反應，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；頸抵抗（+）；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率132次/分，律齊；腹軟，肝肋下2cm，質韌，脾未觸及；四肢肌張力增高，病理征（+）。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示Hb85g/L（正常130-175g/L），PLT62×10?/L（正常125-350×10?/L）；瘧原蟲快速檢測（RDT）陽性，血涂片可見環(huán)狀體（惡性瘧原蟲）；生化：ALT128U/L（正常0-40），AST186U/L（正常0-40），Scr189μmol/L（正常59-104），乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常0.5-1.6）；凝血功能：D-二聚體3.5μg/mL（正常＜0.5），PT16秒（正常11-14）。結合流行病學史（非洲瘧疾流行區(qū)旅居史）、臨床表現(xiàn)及實驗室結果，診斷為“重癥惡性瘧疾（腦型瘧）、膿毒癥休克、急性腎損傷、凝血功能障礙”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們護理團隊的第一步是“立體式評估”——既要抓住危及生命的緊急問題，又要系統(tǒng)梳理潛在風險。健康史評估通過與家屬溝通，我們補充了關鍵信息：患者在非洲安哥拉從事基建工作，所在工地蚊蟲密集，但因嫌麻煩未堅持使用蚊帳和驅蚊劑；發(fā)病初期僅在當?shù)卦\所肌注“退熱針”，未做瘧原蟲檢測；回國后因“感冒”自行服用中藥，未及時就醫(yī)。這些信息提示：防蚊意識薄弱、早期診斷延誤是病情進展的重要誘因。身體狀況評估生命體征：高熱、心動過速、呼吸急促、低血壓，提示存在感染性休克；意識狀態(tài)：嗜睡、病理征陽性、頸抵抗，符合腦型瘧的神經(jīng)損傷表現(xiàn)；器官功能：肝大、轉氨酶升高（肝損傷）；血肌酐升高（腎損傷）；血小板減少、D-二聚體升高（凝血異常）；乳酸升高（組織灌注不足）；其他：皮膚未見瘀斑（暫未出現(xiàn)DIC），無黃染（未達重癥瘧疾的“黃疸”標準），但需動態(tài)觀察。實驗室及輔助檢查評估血涂片是“金標準”，我們重點觀察瘧原蟲密度——張某血涂片每高倍鏡視野可見25個瘧原蟲（＞5%的紅細胞感染率，符合WHO重癥瘧疾診斷標準）；乳酸水平反映組織缺氧程度，4.2mmol/L提示中重度灌注不足；血小板減少提示可能進展為DIC。心理社會評估患者妻子全程攥著丈夫的手，反復問“能救過來嗎？”“會不會留后遺癥？”，焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮）；家庭經(jīng)濟壓力大（務工收入是主要來源），對瘧疾知識幾乎“零認知”，這些都需要在護理中重點關注。04護理診斷護理診斷010203基于評估結果，我們團隊梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容2.意識障礙（嗜睡）與腦型瘧導致的腦微血管堵塞、腦缺氧有關依據(jù)：嗜睡狀態(tài)，病理征陽性，頸抵抗（+）。1.體溫過高與瘧原蟲感染致炎癥因子釋放、體溫調節(jié)中樞紊亂有關依據(jù)：體溫39.8℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快。組織灌注無效（外周）與膿毒癥休克、微循環(huán)障礙有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：BP85/50mmHg，乳酸4.2mmol/L，尿量30ml/h（入院前2小時）。02依據(jù)：乳酸升高、血小板減少、血肌酐升高，惡性瘧易并發(fā)多器官功能障礙。4.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI）與瘧原蟲毒素損傷內皮細胞、炎癥風暴有關焦慮（家屬）與病情危重、缺乏疾病認知有關依據(jù)：家屬反復詢問預后，GAD-7評分12分。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理計劃，核心是“穩(wěn)定生命體征-控制原發(fā)病-預防并發(fā)癥-心理支持”。體溫過高的護理目標：24小時內體溫降至38.5℃以下，48小時內恢復正常。措施：物理降溫：冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開腹部以防腹瀉），降溫貼敷于額頭；每30分鐘測量體溫并記錄（重點觀察寒戰(zhàn)與體溫上升的關系，避免降溫過快誘發(fā)寒戰(zhàn)加重耗氧）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免阿司匹林，以防加重出血風險）；補液支持：建立兩路靜脈通道，一路用于抗瘧藥（青蒿琥酯），一路用于補液（乳酸林格液1000ml/h快速輸注，目標尿量＞0.5ml/kg/h）；環(huán)境管理：調節(jié)室溫22-24℃，減少蓋被，及時更換汗?jié)褚挛铮ū苊馐軟觯?。意識障礙的護理目標：48小時內意識狀態(tài)改善（格拉斯哥昏迷評分GCS從11分升至13分以上），無墜床、誤吸等并發(fā)癥。措施：體位管理：取平臥位，頭偏向一側（防誤吸），抬高床頭15-30（降低顱內壓）；氣道管理：持續(xù)吸氧（4L/min），監(jiān)測SpO?（目標＞95%），備好吸痰裝置（患者吞咽反射減弱，需每2小時檢查口腔分泌物）；安全防護：使用床欄，約束帶固定四肢（松緊以能插入2指為宜），記錄約束時間；神經(jīng)功能監(jiān)測：每1小時評估GCS評分（睜眼、語言、運動反應），觀察瞳孔大小、對光反射（若出現(xiàn)一側瞳孔散大，立即報告醫(yī)生）。組織灌注無效的護理目標：6小時內血壓升至90/60mmHg以上，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h。措施：液體復蘇：遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min泵入（根據(jù)血壓調整劑量），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標8-12cmH?O）；動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄尿量（留置導尿），每2小時復查乳酸（目標2小時下降≥10%）；微循環(huán)觀察：觸摸四肢皮膚溫度（從濕冷轉為溫暖提示灌注改善），觀察甲床充盈時間（＜2秒為正常）。潛在并發(fā)癥的預防ARDS：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律（若＞30次/分或出現(xiàn)三凹征），動態(tài)查血氣分析（重點關注PaO?/FiO?＜300提示早期ARDS）；避免補液過量（CVP不超過12cmH?O）；DIC：每4小時復查血小板、PT、D-二聚體（若血小板＜50×10?/L或D-二聚體持續(xù)升高，警惕出血風險）；觀察皮膚、黏膜有無瘀點瘀斑，注射部位有無滲血；AKI：記錄24小時出入量（入量=前一日尿量+500ml），監(jiān)測血肌酐（若48小時內升高≥0.3mg/dl，提示AKI進展）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。焦慮的干預目標：24小時內家屬焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）。措施：信息透明：每2小時向家屬反饋病情（如“體溫已降至38.2℃，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg”），用通俗語言解釋治療方案（如“現(xiàn)在用的青蒿琥酯是抗瘧特效藥，能快速殺死瘧原蟲”）；情感支持：主動傾聽家屬訴求（“我知道您很擔心，我們理解”），提供休息區(qū)、熱水等基礎關懷；知識教育：發(fā)放“瘧疾防治手冊”（重點標注“防蚊、早就診”），用手機圖片演示瘧原蟲感染過程（降低認知障礙）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張某的治療中，我們最警惕的就是“并發(fā)癥的連鎖反應”——惡性瘧原蟲會釋放毒素破壞血管內皮，引發(fā)炎癥風暴，導致多器官功能衰竭（MOF）?；仡櫿麄€護理過程，有三個“關鍵節(jié)點”值得分享：腦型瘧的加重信號入院第12小時，張某出現(xiàn)煩躁、雙上肢不自主抖動，GCS評分從11分降至9分（睜眼2分，語言2分，運動5分）。我們立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT（未見出血），考慮腦型瘧進展。護理上加強：冰帽保護腦細胞（維持頭部溫度33-35℃）；甘露醇125ml快速靜滴（每6小時一次，監(jiān)測電解質以防低鈉）；約束帶改為“無傷害性”軟約束（避免掙扎加重腦缺氧）；每30分鐘評估一次神經(jīng)體征（2小時后煩躁緩解，GCS回升至10分）。ARDS的早期識別入院第24小時，張某呼吸頻率升至32次/分，SpO?降至92%（吸氧4L/min）。急查血氣：PaO?68mmHg，F(xiàn)iO?0.4（PaO?/FiO?=170，符合ARDS診斷）。我們立即配合醫(yī)生行氣管插管+機械通氣（模式SIMV，PEEP8cmH?O），護理重點轉為：氣道管理：每2小時翻身拍背，按需吸痰（嚴格無菌操作，避免VAP）；呼吸參數(shù)監(jiān)測：觀察氣道壓（若＞30cmH?O，警惕肺不張或痰液堵塞）；液體管理：限制入量（前一日尿量+300ml），監(jiān)測中心靜脈壓（維持8-10cmH?O）。DIC的防控入院第48小時，張某注射部位出現(xiàn)瘀斑，血小板降至42×10?/L，D-二聚體升至5.8μg/mL。我們啟動DIC護理預案：01避免有創(chuàng)操作（如盡量使用靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)）；02觀察出血點：每4小時檢查全身皮膚、口腔黏膜（發(fā)現(xiàn)牙齦滲血，立即用冰鹽水漱口）；03藥物配合：遵醫(yī)囑輸注血小板1U（輸注時觀察有無過敏反應），監(jiān)測PT/APTT（目標PT＜18秒）。0407健康教育健康教育經(jīng)過14天的救治，張某終于轉出ICU，體溫正常、意識清楚，復查瘧原蟲陰性，肝腎功能基本恢復。出院前，我們針對他和家屬開展了“分層式健康教育”：患者層面STEP1STEP2STEP3疾病認知：用示意圖解釋“瘧原蟲如何破壞紅細胞”“為什么必須完成全程治療”（強調惡性瘧易復發(fā)，即使癥狀消失也要繼續(xù)服用伯氨喹2周）；用藥指導：發(fā)放“服藥提醒卡”（標注青蒿素類藥物需餐后服用，伯氨喹可能引起頭暈，避免駕駛）；復診計劃：明確出院后第1、2、4周復查血常規(guī)、瘧原蟲涂片（警惕再燃）。家屬層面030201防蚊措施：演示蚊帳正確掛法（需完全覆蓋床沿）、驅蚊液使用（避蚊胺濃度10%-30%，兒童慎用）；早期識別：制作“重癥預警清單”（如發(fā)熱＞39℃持續(xù)24小時、意識模糊、尿少），強調“一旦出現(xiàn)立即就診”；心理支持：建議家庭建立“健康檔案”（記錄旅行史、用藥史），減少未來就醫(yī)時的信息誤差。社區(qū)層面考慮到張某來自務工聚集區(qū)，我們聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展了“輸入性瘧疾防控講座”，重點覆蓋：基層醫(yī)生的“瘧疾病史采集要點”（如“近期是否去過非洲/東南亞？”“發(fā)熱是否有周期性？”）；高風險人群（出國務工、留學人員）的“行前-途中-回國”防瘧指南；社區(qū)藥房的“退燒藥+瘧原蟲檢測”聯(lián)動機制（避免單純退熱延誤診斷）。08總結總結回顧張某的救治過程，我最深的體會是：重癥瘧疾的護理，本質上是“與時間賽跑的精準護理”——從早期評估時對流行病學史的追問，到并發(fā)癥觀察中對“蛛絲馬跡”的捕捉，再到健康教育中對“防患未然”的普及，每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員具備“全科思維”和“細節(jié)意識”。012025年的今天，隨著快速診斷技術（如納米孔測序檢測瘧原蟲耐藥性）和新型抗瘧藥（如KAE609）的應用，重