一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥中毒性表皮壞死松解癥護(hù)理課件01前言前言站在重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士站，望著治療室里那張鋪著無菌床單的病床，我總會想起三年前那個暴雨夜——一位因服用抗生素后全身皮膚剝脫的患者被推進(jìn)搶救室時，家屬顫抖著說“她就擦破了點(diǎn)皮怎么會這樣”。那時我才深刻意識到，中毒性表皮壞死松解癥（ToxicEpidermalNecrolysis，TEN）這個聽起來陌生的名字，背后是怎樣一場“皮膚的災(zāi)難”。TEN是一種由藥物或感染等因素誘發(fā)的超敏反應(yīng)性疾病，以表皮與真皮分離、廣泛性皮膚黏膜剝脫為特征，死亡率高達(dá)25%-35%，被稱為“皮膚燒傷樣綜合征”。隨著新型藥物的廣泛應(yīng)用，近年來TEN發(fā)病率呈上升趨勢，而急危重癥護(hù)理的質(zhì)量直接影響患者預(yù)后。作為臨床一線護(hù)士，我們不僅要掌握創(chuàng)面管理、感染防控等核心技能，更要在患者身心崩潰的時刻，成為他們“最后一層皮膚”的守護(hù)者。02病例介紹病例介紹記得2024年11月收治的患者王女士，42歲，因“咽痛3天，全身紅斑伴水皰2天”入院。她是社區(qū)小學(xué)教師，平時身體健康，3天前因感冒自行服用阿莫西林（既往無青霉素過敏史），次日頸部出現(xiàn)散在紅斑，未重視；入院前1天紅斑迅速蔓延至軀干、四肢，伴眼痛、口腔灼燒感，夜間水皰破潰，大片表皮脫落，急診查“表皮剝脫面積＞30%”，診斷為“重癥藥疹（TEN型）”收入ICU。入院時，王女士意識清楚，但因劇烈疼痛蜷縮在轉(zhuǎn)運(yùn)床上，全身可見暗紅斑片，胸腹部、雙上肢表皮呈“尼氏征陽性”（輕推表皮即分離），頭面部、雙下肢可見大小不等松弛性水皰，部分破潰后露出鮮紅色糜爛面，滲液明顯；口腔黏膜廣泛糜爛，舌面覆黃色偽膜，無法進(jìn)食；雙眼結(jié)膜充血，有膿性分泌物，睜眼困難；體溫38.9℃，心率120次/分，血壓95/60mmHg，白蛋白28g/L，C反應(yīng)蛋白56mg/L。家屬握著她的手哭著說：“早知道副作用這么大，說什么也不讓她吃藥……”03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我至今記得帶教老師說過：“TEN的護(hù)理，三分看醫(yī)生，七分看護(hù)士——因?yàn)槊恳淮缙つw的變化，都需要護(hù)士用眼睛‘量’出來?！鄙眢w評估皮膚黏膜：采用“九分法”評估剝脫面積（頭頸部9%、雙上肢18%、軀干27%、雙下肢46%），王女士軀干（15%）+雙上肢（18%）+頭面（5%）剝脫面積約38%，屬重癥TEN（剝脫＞30%）。觀察創(chuàng)面：胸腹部以糜爛面為主，滲液呈淡紅色（提示真皮淺層損傷）；雙上肢可見散在水皰，皰壁菲薄易破；口腔黏膜糜爛至咽部，舌體腫脹；雙眼結(jié)膜充血，角膜表面可見點(diǎn)狀潰瘍。系統(tǒng)功能：監(jiān)測生命體征：體溫波動于38.5-39.2℃（感染或炎癥反應(yīng)）；心率增快（110-130次/分）與疼痛、低血容量相關(guān)；血壓偏低（90-100/50-65mmHg）需警惕休克；尿量1500-2000ml/日（腎功能暫時正常）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白28g/L（低蛋白血癥，影響創(chuàng)面修復(fù)），白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞為主，提示感染），降鈣素原0.5ng/ml（輕度升高，需動態(tài)觀察）。身體評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王女士靜息時疼痛6分，翻身/換藥時達(dá)9分，主訴“像被火燒著撕皮”，夜間因疼痛無法入睡。心理社會評估王女士是家庭支柱，丈夫是貨車司機(jī)，女兒正讀高三。入院后她反復(fù)說“我這樣怎么回去上課”“別治了，花錢沒用”，家屬則因自責(zé)和經(jīng)濟(jì)壓力爭吵。心理評估顯示：焦慮量表（GAD-7）評分16分（中重度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）評分12分（中度抑郁）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮/抑郁：與疾病突發(fā)、形象改變、預(yù)后不確定有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口腔疼痛致進(jìn)食減少、創(chuàng)面滲出丟失有關(guān)；急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、黏膜糜爛有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、侵入性操作有關(guān)（TEN患者死亡主因之一）；皮膚完整性受損：與表皮壞死剝脫有關(guān)（首要問題，直接影響感染風(fēng)險(xiǎn)和愈合）；基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：EDCBAF05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1周內(nèi)控制創(chuàng)面滲液，降低感染指標(biāo)；2周內(nèi)疼痛評分≤4分，能經(jīng)口少量進(jìn)食；出院前焦慮/抑郁評分下降50%。具體措施創(chuàng)面護(hù)理：“精準(zhǔn)、溫和、動態(tài)”TEN的創(chuàng)面如“豆腐皮”，稍有不慎就會擴(kuò)大損傷。我們采用“分層管理法”：水皰期（雙上肢）：用無菌空針低位抽吸皰液（保留皰壁作為生物敷料），周圍皮膚用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕拭，避免摩擦；糜爛期（胸腹部）：先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（水溫37℃，避免冷刺激），再覆蓋含銀離子敷料（吸收滲液+抗菌），外層用無菌紗布輕壓固定（避免過緊）；黏膜護(hù)理：口腔用康復(fù)新液+2%利多卡因含漱（每日4次，餐后30分鐘），餐后用生理鹽水棉簽清潔舌面；雙眼用生理鹽水沖洗后滴左氧氟沙星滴眼液（每2小時1次），夜間涂紅霉素眼膏防粘連；會陰部用溫水沖洗后暴露，避免紙尿褲摩擦。記得第一次給王女士換藥時，她疼得抓住我的手說“輕點(diǎn)兒，輕點(diǎn)兒”，我一邊操作一邊數(shù)“1-2-3，馬上就好”，后來她告訴我：“你數(shù)數(shù)字的時候，我就覺得時間沒那么難熬?！本唧w措施感染防控：“全環(huán)節(jié)、無死角”TEN患者的皮膚如同“開放的傷口”，感染防控要做到“三嚴(yán)格”：環(huán)境管理：入住層流病房，溫度28-30℃（減少熱量散失），濕度50-60%（避免創(chuàng)面干燥皸裂），每日空氣消毒2次，限制探視（家屬穿隔離衣、戴口罩）；操作規(guī)范：所有接觸創(chuàng)面的物品均經(jīng)高壓滅菌，換藥時遵循“從清潔區(qū)到感染區(qū)”順序（先頭面部，再軀干，最后會陰部），接觸不同部位更換手套；監(jiān)測預(yù)警：每4小時測體溫，每日查血常規(guī)、CRP、PCT，觀察創(chuàng)面有無異味、滲液變渾濁（提示感染）。王女士入院第5天體溫升至39.5℃，PCT升至2.1ng/ml，創(chuàng)面滲液呈黃色，立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為萬古霉素，3天后體溫回落。具體措施疼痛管理：“多模式、個體化”疼痛是TEN患者最痛苦的癥狀，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：基礎(chǔ)用藥為加巴噴?。ㄒ种粕窠?jīng)病理性疼痛），換藥前30分鐘予帕瑞昔布鈉（NSAIDs類）靜注，夜間疼痛明顯時短期用曲馬多（避免阿片類藥物依賴）；非藥物：播放患者喜歡的輕音樂（她愛聽《茉莉花》），換藥時用溫?zé)崦砀采w未操作部位（減少寒冷刺激），指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。王女士說：“聽著《茉莉花》，好像疼也沒那么鉆心了?！本唧w措施營養(yǎng)支持：“多途徑、高優(yōu)質(zhì)”低蛋白血癥會延緩創(chuàng)面愈合，我們制定了“腸內(nèi)為主+腸外補(bǔ)充”方案：經(jīng)口：選擇溫涼的流質(zhì)（米湯、藕粉），用吸管避免接觸口腔糜爛面，每日補(bǔ)充500ml瑞代（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，易吸收）；靜脈：輸入人血白蛋白（每日10g）糾正低蛋白，補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅劑（促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)）；監(jiān)測：每日測前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），王女士入院第7天前白蛋白從120mg/L升至180mg/L，口腔疼痛減輕后能進(jìn)食半流質(zhì)（如雞蛋羹）。具體措施心理干預(yù)：“共情、賦能、希望”面對鏡子里“面目全非”的自己，王女士曾偷偷拔過輸液管。我們的心理護(hù)理分三步走：共情：不急于“勸想開”，而是說“我知道您現(xiàn)在特別難受，換作是我也會崩潰”；賦能：讓她參與護(hù)理決策（如選擇換藥時間），教家屬用手機(jī)拍創(chuàng)面愈合的對比照（第10天胸腹部開始結(jié)痂）；希望：請康復(fù)患者視頻連線（一位3個月前出院的TEN患者說“我現(xiàn)在能自己做飯了”），聯(lián)系學(xué)校老師錄制學(xué)生的加油視頻（“王老師，我們等您回來”）。后來王女士說：“看到孩子們的臉，我覺得必須好起來。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TEN的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)就可能引發(fā)多器官衰竭。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下3類：感染性休克表現(xiàn)為體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃）、血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h。王女士入院第5天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓85/50mmHg、尿量20ml/h，立即加快補(bǔ)液（林格液500ml快速靜滴），靜推地塞米松10mg（抑制炎癥風(fēng)暴），30分鐘后血壓回升至95/65mmHg。水電解質(zhì)紊亂創(chuàng)面每日滲液約1000-1500ml（相當(dāng)于3瓶礦泉水），易導(dǎo)致低鉀、低鈉。我們每2日查電解質(zhì)，王女士入院第3天血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5），予氯化鉀緩釋片口服（餐中服用防胃腸刺激），3天后復(fù)查正常。眼部后遺癥TEN患者50%會遺留眼表損傷（如瞼球粘連、角膜混濁）。除了每日沖洗眼睛，我們指導(dǎo)王女士每1小時主動眨眼（防止分泌物粘連），出院時她的視力從入院時的0.1恢復(fù)至0.6（矯正后）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)橥跫抑贫恕叭壗】到逃保航冢?個月內(nèi)）創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)用含銀敷料覆蓋未愈合創(chuàng)面，每日用生理鹽水清洗（水溫37℃），避免陽光直射（防色素沉著）；用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑減停激素（潑尼松從30mg/d每2周減5mg），禁用所有可疑藥物（阿莫西林及β-內(nèi)酰胺類），就診時主動告知“TEN病史”；復(fù)診：每周查血常規(guī)、肝腎功能，出現(xiàn)發(fā)熱/創(chuàng)面紅腫立即就診。中期（1-3個月）飲食：多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白），避免辛辣（刺激黏膜）；01功能鍛煉：雙上肢逐漸做伸展運(yùn)動（防皮膚攣縮），眼周按摩（防瞼球粘連）；02心理：加入“TEN康復(fù)者微信群”，分享經(jīng)驗(yàn)（王女士后來成了群里的“暖心姐姐”）。03遠(yuǎn)期（終身）用藥警示：建立“藥物黑名單”（貼在藥盒上），就診時主動出示；01預(yù)防復(fù)發(fā)：感冒優(yōu)先選擇物理降溫，避免自行用藥；02生活質(zhì)量：半年后可恢復(fù)輕體力工作（如教學(xué)），避免長時間站立（防下肢水腫）。0308總結(jié)總結(jié)如今，王女士已回到講臺半年，上次復(fù)診時她笑著說：“現(xiàn)在我備課都要多查藥物副作用，就怕學(xué)生像我一樣?！边@句話讓我更深刻理解了TEN護(hù)理的意義——我們不僅是在治愈皮膚，更是在重建患者對生活的希望。從王女士的案例中，我總結(jié)出TEN護(hù)