一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥新生兒急救護(hù)理課件01前言前言站在NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）的玻璃窗前，看著暖箱里那個(gè)皺巴巴、只有巴掌大的小生命——胎齡28周、體重980克的早產(chǎn)兒，正在呼吸機(jī)輔助下吃力地呼吸，我總會(huì)想起入行時(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“新生兒急救護(hù)理，是與時(shí)間搶生命，更是用專(zhuān)業(yè)和溫度為脆弱的小生命筑起第一道防線?！?025年，隨著輔助生殖技術(shù)的普及、環(huán)境因素變化及高齡產(chǎn)婦比例上升，急危重癥新生兒（如早產(chǎn)兒、呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重感染、先天性畸形等）的救治需求持續(xù)增加。這類(lèi)患兒病情變化快、器官功能不成熟、代償能力極差，每一次呼吸波動(dòng)、每1℃的體溫變化、每毫升的奶量增減，都可能成為生死轉(zhuǎn)折點(diǎn)。作為NICU護(hù)士，我們不僅要掌握精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)、熟練的急救操作，更要理解“急危重癥護(hù)理”的深層含義——它是多學(xué)科協(xié)作的精密配合，是對(duì)生命細(xì)節(jié)的極致關(guān)注，是對(duì)患兒家庭的情感支撐。前言今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥新生兒的救治全程，和大家分享急救護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與思考。02病例介紹病例介紹2024年12月，我科收治了一名令全體醫(yī)護(hù)高度緊張的患兒——小語(yǔ)（化名）。她的母親因“胎膜早破12小時(shí)、先兆早產(chǎn)”緊急剖宮產(chǎn)，出生時(shí)胎齡28?3周，出生體重980克（低于同胎齡第3百分位），Apgar評(píng)分1分鐘3分（皮膚青紫、無(wú)呼吸、心率80次/分、肌張力松弛、無(wú)喉反射），5分鐘5分（皮膚發(fā)紺、自主呼吸弱、心率100次/分、四肢略屈曲、刺激有皺眉）。出生后立即予氣管插管、表面活性物質(zhì)（PS）替代治療，經(jīng)初步復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入NICU。入院時(shí)查體：體溫35.2℃（肛溫），呼吸65次/分（呼吸機(jī)輔助，模式SIMV，F(xiàn)iO?40%），心率145次/分，血壓40/25mmHg（無(wú)創(chuàng)），經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）90%-92%；全身皮膚薄嫩、半透明，可見(jiàn)明顯血管網(wǎng)，雙下肢輕度水腫；前囟平軟，張力不高；雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音；腹軟，肝肋下2cm，腸鳴音弱；四肢肌張力低下，原始反射未引出。病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）pH7.28，PaCO?55mmHg，PaO?68mmHg，BE-6mmol/L（提示混合性酸中毒）；血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N62%，PLT85×10?/L（血小板減少）；C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（輕度升高）；胸片提示雙肺透亮度降低，可見(jiàn)“白肺”征（符合新生兒呼吸窘迫綜合征，NRDS）。小語(yǔ)的病情像一根緊繃的弦——早產(chǎn)帶來(lái)的肺發(fā)育不全、體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟、免疫功能缺陷，加上出生時(shí)的窒息史，每一個(gè)問(wèn)題都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)了“急危重癥新生兒全周期護(hù)理方案”，從呼吸支持到體溫管理，從感染防控到營(yíng)養(yǎng)支持，每一步都需要精準(zhǔn)到毫米級(jí)的把控。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)急危重癥新生兒的護(hù)理評(píng)估，需從“生理-病理-環(huán)境-心理”多維度展開(kāi)，既要抓住主要矛盾，也要警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合小語(yǔ)的病例，我們的評(píng)估過(guò)程如下：生理狀態(tài)評(píng)估（核心）呼吸系統(tǒng)：早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)缺乏，入院時(shí)已診斷NRDS，呼吸機(jī)輔助下仍存在呼吸費(fèi)力（可見(jiàn)三凹征），血?dú)馓崾镜脱跹Y、高碳酸血癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及呼吸機(jī)參數(shù)變化。體溫調(diào)節(jié)：肛溫35.2℃（低體溫），皮膚薄、體表面積大、皮下脂肪少，棕色脂肪儲(chǔ)備不足，熱量流失快，復(fù)溫過(guò)程中易發(fā)生低體溫或過(guò)度升溫（導(dǎo)致代謝亢進(jìn)）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低（40/25mmHg），早產(chǎn)兒血管彈性差、血容量不足，需關(guān)注心率、肢端溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT），警惕休克或心力衰竭。消化系統(tǒng)：胎齡＜32周，吸吮、吞咽反射未成熟，胃腸動(dòng)力弱，腸鳴音弱，存在喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)（胃潴留、腹脹、壞死性小腸結(jié)腸炎，NEC）。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力低下、原始反射未引出，結(jié)合窒息史，需警惕顱內(nèi)出血（IVH）、缺氧缺血性腦?。℉IE）。病理因素評(píng)估病因分析：早產(chǎn)（最核心誘因）導(dǎo)致多器官發(fā)育不成熟；胎膜早破可能增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)（CRP輕度升高提示感染傾向）；出生窒息加重缺氧缺血損傷。病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：NRDS可能進(jìn)展為支氣管肺發(fā)育不良（BPD）；低體溫可能誘發(fā)代謝性酸中毒、凝血功能障礙；血小板減少增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)、消化道出血）。環(huán)境與社會(huì)因素評(píng)估NICU環(huán)境：暖箱溫度、濕度需動(dòng)態(tài)調(diào)整；光線、噪音控制（早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟，強(qiáng)光可能損傷；噪音＞60分貝可誘發(fā)呼吸暫停）。家庭支持：小語(yǔ)父母均為25歲，首次生育，因孩子病情危重極度焦慮（母親產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分18分，提示中度抑郁），需評(píng)估其對(duì)疾病的認(rèn)知水平、照護(hù)能力及心理需求。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性急危重癥新生兒的病情是“分鐘級(jí)”變化的。例如，小語(yǔ)入院2小時(shí)后，SpO?突然降至85%，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)氣管插管移位；4小時(shí)后出現(xiàn)腹脹，胃殘留量達(dá)3ml（超過(guò)前次奶量的1/3），提示喂養(yǎng)不耐受。因此，護(hù)理評(píng)估必須貫穿整個(gè)救治過(guò)程，每1小時(shí)記錄生命體征，每2小時(shí)評(píng)估皮膚、循環(huán)、呼吸狀態(tài)，每4小時(shí)復(fù)評(píng)喂養(yǎng)耐受情況。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出小語(yǔ)的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺發(fā)育不成熟、呼吸機(jī)輔助有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與早產(chǎn)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟、體表面積大有關(guān)（影響代謝、循環(huán)及免疫功能）。有感染的危險(xiǎn)與皮膚黏膜屏障薄弱、侵入性操作多（氣管插管、靜脈置管）、免疫功能低下有關(guān)（早產(chǎn)兒感染死亡率是足月兒的10倍）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸功能不成熟、經(jīng)口喂養(yǎng)困難、能量消耗增加有關(guān)（體重增長(zhǎng)是評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)）。家長(zhǎng)焦慮與患兒病情危重、缺乏照護(hù)知識(shí)有關(guān)（家長(zhǎng)心理狀態(tài)影響配合度及后續(xù)家庭護(hù)理質(zhì)量）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“目標(biāo)-措施-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)方案，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化”。1.低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：維持SpO?90%-95%，血?dú)夥治稣?，逐步降低呼吸機(jī)依賴措施：呼吸支持管理：每日參與醫(yī)生的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整（如小語(yǔ)入院第3天，F(xiàn)iO?從40%降至35%，PEEP從6cmH?O降至5cmH?O），每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對(duì)稱性；定期拍背、吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，負(fù)壓80-100mmHg，每次吸痰＜15秒），避免氣道黏膜損傷。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：采用頭高位15-20，頸部輕度后仰，保持氣道通暢；每2小時(shí)更換體位（左側(cè)→右側(cè)→仰臥位交替），促進(jìn)肺擴(kuò)張。呼吸訓(xùn)練：待病情穩(wěn)定后（入院第7天），嘗試短時(shí)間脫離呼吸機(jī)（CPAP輔助），鍛煉自主呼吸能力；指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)“袋鼠式護(hù)理”（KMC），通過(guò)皮膚接觸刺激呼吸節(jié)律。評(píng)價(jià)：小語(yǔ)入院第10天，成功撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧（FiO?25%），SpO?穩(wěn)定在92%-94%，血?dú)夥治鰌H7.35，PaCO?42mmHg，PaO?85mmHg。2.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫升至36.5℃-37.0℃（肛溫），維護(hù)理目標(biāo)與措施持波動(dòng)＜0.5℃措施：復(fù)溫策略：入院時(shí)置于預(yù)熱至35℃的開(kāi)放式搶救臺(tái)（輻射保暖床），監(jiān)測(cè)肛溫每30分鐘1次；待體溫升至36℃后，轉(zhuǎn)入暖箱（初始溫度34℃，濕度60%-70%），根據(jù)體重和日齡調(diào)整（出生體重＜1000g，暖箱溫度公式：34℃+（1000g-出生體重g）×0.1℃）。減少熱量流失：操作集中進(jìn)行（如換尿布、采血、吸痰在10分鐘內(nèi)完成），使用保鮮膜包裹軀干（非頭部）減少不顯性失水；接觸患兒前預(yù)熱手、衣物及檢查工具（如聽(tīng)診器）。體溫監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)記錄肛溫，同時(shí)觀察皮膚顏色（蒼白/發(fā)紺提示低體溫）、肢端溫度（CRT＜3秒為正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施評(píng)價(jià)：小語(yǔ)入院8小時(shí)后肛溫升至36.2℃，24小時(shí)穩(wěn)定在36.5℃-36.8℃，未出現(xiàn)硬腫或過(guò)熱（皮膚無(wú)發(fā)紅、出汗）。3.有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無(wú)感染跡象（體溫穩(wěn)定、CRP＜8mg/L、WBC正常、無(wú)局部紅腫）措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患兒前用含氯消毒液洗手（揉搓時(shí)間＞20秒），操作時(shí)戴無(wú)菌手套（如氣管插管護(hù)理、靜脈穿刺）；限制探視（僅父母每日1次，穿隔離衣、戴口罩）。侵入性操作管理：氣管插管每72小時(shí)評(píng)估拔管指征（避免長(zhǎng)期插管增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；中心靜脈導(dǎo)管（PICC）每日換藥（透明敷貼，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、紅腫），輸液時(shí)使用避光袋（減少藥物降解）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境消毒：NICU空氣每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每4小時(shí)1次）；暖箱每周更換消毒（小語(yǔ)的暖箱第5天因吐奶污染提前更換）。評(píng)價(jià)：小語(yǔ)住院28天，CRP始終＜8mg/L，血培養(yǎng)陰性，未發(fā)生肺炎、敗血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：每日體重增長(zhǎng)10-15g/kg，達(dá)到同胎齡生長(zhǎng)曲線第10百分位措施：早期微量喂養(yǎng)：入院第2天（生命體征穩(wěn)定后）開(kāi)始鼻飼母親母乳（5ml/次，每3小時(shí)1次），逐漸增加至10ml、15ml，同時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸（1.5g/kg/d）、脂肪乳（1g/kg/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施喂養(yǎng)耐受評(píng)估：每次喂養(yǎng)前回抽胃殘留（小語(yǔ)的胃殘留量始終＜前次奶量的1/3），觀察腹脹（腹圍每日增加＜1cm）、嘔吐、大便性狀（胎便3天排凈，后轉(zhuǎn)為黃色稀便）。營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化：生后2周開(kāi)始添加母乳強(qiáng)化劑（每100ml母乳加1袋，提供額外蛋白質(zhì)、鈣、磷），滿足追趕生長(zhǎng)需求。評(píng)價(jià)：小語(yǔ)住院第28天，體重增至1350g（日增長(zhǎng)約13g/kg），達(dá)到同胎齡第12百分位，成功經(jīng)口喂養(yǎng)（每次20ml母乳，每3小時(shí)1次）。5.家長(zhǎng)焦慮——目標(biāo)：家長(zhǎng)焦慮量表評(píng)分降至10分以下，掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能措施：心理支持：每日15分鐘“家長(zhǎng)溝通時(shí)間”，用通俗語(yǔ)言講解病情（如“小語(yǔ)今天能自主呼吸了，就像她在慢慢學(xué)會(huì)自己‘喘氣’”），展示護(hù)理記錄（體溫、奶量、體重變化），減少信息不對(duì)稱。護(hù)理目標(biāo)與措施參與照護(hù)：指導(dǎo)父親學(xué)習(xí)“袋鼠式護(hù)理”（每日2小時(shí)），母親用吸奶器維持泌乳（講解母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫保護(hù)作用）；教家長(zhǎng)識(shí)別“嬰兒不適信號(hào)”（如皺眉、握拳、呼吸加快提示需要暫停操作）。01資源支持：推薦加入“早產(chǎn)兒家庭支持群”，分享成功案例；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助解決經(jīng)濟(jì)壓力（小語(yǔ)家庭申請(qǐng)了“早產(chǎn)兒救助基金”）。02評(píng)價(jià)：小語(yǔ)出院前，父母焦慮評(píng)分降至8分，能獨(dú)立完成喂養(yǎng)、換尿布，掌握“觀察呼吸頻率”“判斷體溫是否正?！钡燃寄?。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥新生兒的并發(fā)癥往往“不期而至”，需要護(hù)士具備“預(yù)判-識(shí)別-處理”的全流程能力。在小語(yǔ)的救治中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：呼吸暫停（AOP）觀察：早產(chǎn)兒因呼吸中樞發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸暫停（呼吸停止＞20秒，或＜20秒但伴心率＜100次/分、發(fā)紺）。小語(yǔ)入院第5天，曾出現(xiàn)1次呼吸暫停（持續(xù)25秒，心率降至85次/分）。護(hù)理：立即給予觸覺(jué)刺激（輕彈足底、托背），無(wú)效時(shí)予氣囊面罩正壓通氣；記錄暫停時(shí)間、頻率（每日＞6次需藥物干預(yù)，如氨茶堿）；調(diào)整體位（側(cè)臥位減少胃食管反流誘發(fā)的暫停）；避免過(guò)度刺激（如頻繁操作、噪音）。顱內(nèi)出血（IVH）觀察：早產(chǎn)兒腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，血壓波動(dòng)、缺氧易誘發(fā)IVH。小語(yǔ)入院第3天查頭顱B超提示Ⅰ級(jí)IVH（室管膜下出血）。護(hù)理：保持頭高位15-20，減少搬動(dòng)；維持血壓穩(wěn)定（目標(biāo)收縮壓＞45mmHg）；避免劇烈哭鬧（及時(shí)處理饑餓、不適）；定期復(fù)查頭顱B超（生后3天、7天、14天）。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）觀察：NEC典型表現(xiàn)為腹脹、胃殘留增加、血便、腸鳴音減弱。小語(yǔ)入院第10天，胃殘留量增至8ml（前次奶量15ml），腹圍較前日增加2cm，大便隱血陽(yáng)性（提示早期NEC）。護(hù)理：立即停喂，胃腸減壓（負(fù)壓5-10mmHg）；靜脈補(bǔ)液維持循環(huán)；使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；監(jiān)測(cè)腹部X線（腸壁積氣是NEC典型征象）。小語(yǔ)經(jīng)保守治療5天后，腹脹緩解，大便隱血轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)喂養(yǎng)。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的最后一課”，而是貫穿整個(gè)救治過(guò)程的“知識(shí)傳遞”。針對(duì)小語(yǔ)家庭，我們分階段實(shí)施了教育：入院期（前3天）——建立信任，緩解焦慮內(nèi)容：講解NICU環(huán)境（“暖箱是小語(yǔ)的‘小房子’，溫度和濕度都是最適合她的”）、常見(jiàn)監(jiān)測(cè)設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮測(cè)氧儀的作用）、家長(zhǎng)能做的事（擠母乳、參與袋鼠式護(hù)理）。方式：床旁講解+圖文手冊(cè)（用漫畫(huà)展示“如何正確擠母乳”“袋鼠式護(hù)理的姿勢(shì)”）。治療期（4-21天）——逐步參與，學(xué)習(xí)技能內(nèi)容：示范經(jīng)口喂養(yǎng)技巧（“奶嘴放入寶寶口角，等她主動(dòng)含住再喂”）、臍部護(hù)理（“用75%酒精消毒，保持干燥”）、觀察異常信號(hào)（“如果寶寶呼吸超過(guò)60次/分