一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥神經(jīng)外科急救護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)外科急診室的觀察窗前，我常想起那個雪夜——120鳴笛劃破寂靜，推床極速滑過走廊，患者頭部纏著滲血的紗布，家屬攥著CT片的手直抖：“醫(yī)生，他被車撞了！”這樣的場景，幾乎每天都在神經(jīng)外科急診重復(fù)。急危重癥神經(jīng)外科患者，多因顱腦創(chuàng)傷、腦出血、動脈瘤破裂等起病，具有“起病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多”的特點(diǎn)，每分每秒都可能影響預(yù)后。作為急救護(hù)理團(tuán)隊的一員，我們深知：從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻起，護(hù)理工作就與手術(shù)、藥物治療并駕齊驅(qū)，甚至在某些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如腦疝前驅(qū)期），及時、精準(zhǔn)的護(hù)理觀察與干預(yù)，可能直接決定患者的生死。這份課件，我想以“親歷者”的視角，結(jié)合近十年在神經(jīng)外科急診一線積累的經(jīng)驗(yàn)，通過一個典型病例的全程護(hù)理復(fù)盤，和大家探討急危重癥神經(jīng)外科急救護(hù)理的核心要點(diǎn)。希望能讓每一位護(hù)理同仁更清晰地理解：我們的每一次生命體征監(jiān)測、每一次瞳孔觀察、每一次體位調(diào)整，都是在為患者的生命“搶時間”“筑防線”。02病例介紹病例介紹我先講一個讓我印象深刻的病例。去年7月的一個下午，38歲的張先生被工友緊急送醫(yī)——他在工地作業(yè)時從2米高處墜落，頭部右側(cè)撞擊鋼管，當(dāng)場昏迷約5分鐘，蘇醒后訴頭痛劇烈、惡心，3小時后再次陷入昏迷。工友說他“叫不應(yīng)，手腳還抽了兩下”。15:20，患者被推進(jìn)搶救室時，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動4分）；血壓165/98mmHg，心率58次/分，呼吸14次/分（深慢）；右側(cè)頂枕部頭皮血腫約5cm×4cm，局部皮膚裂傷滲血。急查頭顱CT提示：右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫（量約60ml），中線結(jié)構(gòu)左移1.2cm，右側(cè)顳葉腦挫裂傷。病例介紹16:00，神經(jīng)外科醫(yī)師會診后決定急診行“右側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。我們迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備：建立雙路靜脈通道（一路用于快速補(bǔ)液，一路用于輸注20%甘露醇125ml，要求15分鐘內(nèi)滴完）、備皮、導(dǎo)尿、抽血（血常規(guī)、凝血功能、血型）、聯(lián)系手術(shù)室。16:30，患者被推入手術(shù)室；19:00，術(shù)畢返回神經(jīng)外科ICU，帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)額顳部可見15cm手術(shù)切口，外敷料干燥，術(shù)區(qū)留置引流管1根（引出血性液體約80ml）。術(shù)后CT示血腫清除徹底，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位至0.3cm。這個病例幾乎涵蓋了神經(jīng)外科急危重癥的典型特征：創(chuàng)傷性致傷、昏迷-清醒-再昏迷的“中間清醒期”、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高、需緊急手術(shù)干預(yù)。接下來，我將圍繞這個病例，展開急救護(hù)理的全流程分析。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥神經(jīng)外科患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要在短時間內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。結(jié)合張先生的情況，我們從以下四方面展開評估：病史評估通過工友及家屬主訴，我們獲取了關(guān)鍵信息：①致傷原因：高處墜落+頭部直接撞擊（提示可能存在對沖傷）；②傷后表現(xiàn)：原發(fā)昏迷（5分鐘）→清醒（頭痛、惡心）→再昏迷（3小時后），符合急性硬膜下血腫的“中間清醒期”特征；③既往史：無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史（這點(diǎn)很重要，避免術(shù)中用藥沖突）；④家族史：無特殊。身體評估（重點(diǎn)中的重點(diǎn)）生命體征：血壓升高（165/98mmHg）、心率減慢（58次/分）、呼吸深慢（14次/分），這是典型的“庫欣反應(yīng)”（Cushingreflex），提示顱內(nèi)壓已顯著升高（正常顱內(nèi)壓：70-200mmH?O，此時估計＞400mmH?O）。意識狀態(tài)：GCS評分6分（重度昏迷），且較入院前（工友描述“能簡單回答問題”）顯著惡化，提示病情進(jìn)展迅速。瞳孔：雙側(cè)瞳孔3mm（正常2-5mm），對光反射遲鈍。若后續(xù)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對光反射消失，需警惕腦疝（如顳葉鉤回疝）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)肢體肌張力增高（肌力3級），左側(cè)肢體肌力4級，病理征（巴賓斯基征）陽性（+），提示左側(cè)大腦半球受壓（與CT顯示的中線左移一致）。其他：頭皮裂傷滲血、項強(qiáng)（頸項強(qiáng)直）陽性（提示可能存在蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜）。輔助檢查評估除了CT結(jié)果（血腫量、中線移位、腦挫裂傷范圍），我們還關(guān)注了：①血常規(guī)：血紅蛋白125g/L（稍低，考慮頭皮出血），白細(xì)胞12×10?/L（應(yīng)激性升高）；②凝血功能：PT12秒（正常），D-二聚體0.5μg/ml（正常，排除彌散性血管內(nèi)凝血）；③血?dú)夥治觯盒g(shù)前pH7.35（正常下限），PaCO?48mmHg（輕度升高，提示通氣不足，需警惕二氧化碳潴留加重顱內(nèi)壓）。心理社會評估患者為家庭主要勞動力，妻子陪診時全程抹淚，反復(fù)問：“他會不會醒不過來？以后還能干活嗎？”工友則自責(zé)“沒看好他”。我們敏銳察覺到家屬的“急性應(yīng)激反應(yīng)”——焦慮、恐懼、無助，這會影響他們配合治療的依從性，也需要在護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：顱內(nèi)壓增高與急性硬膜下血腫、腦挫裂傷導(dǎo)致腦組織受壓、水腫有關(guān)（最直接威脅生命的問題）；意識障礙（昏迷）與腦損傷導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能抑制有關(guān)；焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍與顱內(nèi)壓升高、長期臥床、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；有皮膚完整性受損的風(fēng)險與昏迷、自主活動障礙、手術(shù)切口存在有關(guān)；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可評價”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。針對張先生的情況，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：24小時內(nèi)顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下，生命體征趨于平穩(wěn)措施：體位管理：抬高床頭15-30（利用重力促進(jìn)靜脈回流），頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免頸部扭曲（防止頸靜脈受壓影響顱內(nèi)靜脈回流）。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑快速輸注20%甘露醇125ml（15-30分鐘內(nèi)滴完），每6小時1次；觀察尿量（每小時＞30ml，避免腎損傷）；記錄24小時出入量（保持輕度負(fù)平衡，入量＜出量500ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施控制血壓：維持收縮壓在140-160mmHg（過低可能導(dǎo)致腦灌注不足，過高會加重腦水腫），使用尼卡地平微泵輸注，每15分鐘監(jiān)測血壓1次。避免顱內(nèi)壓驟升誘因：保持大便通暢（必要時開塞露納肛，禁止用力排便）；吸痰前予純氧2分鐘（避免缺氧加重腦水腫），每次吸痰時間＜15秒；控制咳嗽（可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)咳藥）。（二）目標(biāo)2：住院期間意識狀態(tài)無進(jìn)一步惡化，GCS評分逐步提升措施：動態(tài)意識監(jiān)測：每30分鐘評估GCS評分（重點(diǎn)觀察睜眼反應(yīng)：能否被聲音/疼痛刺激喚醒；語言反應(yīng)：能否發(fā)出單音節(jié)詞；運(yùn)動反應(yīng)：能否遵囑動作或?qū)μ弁从卸ㄎ环磻?yīng)），異常及時報告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理：昏迷患者雖無語言表達(dá)，但疼痛會導(dǎo)致血壓升高、顱內(nèi)壓波動。觀察有無皺眉、肢體屈曲等疼痛體征，必要時予芬太尼微泵輸注（維持RASS評分-2至-1，避免過度鎮(zhèn)靜影響意識觀察）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥措施（詳見第六部分“并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整，手術(shù)切口無感染措施：壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時軸線翻身1次（避免拖、拉、推）；骨突處（骶尾部、足跟）予泡沫敷料保護(hù)；保持床單位清潔干燥（及時清理嘔吐物、汗液）。手術(shù)切口護(hù)理：觀察敷料滲血情況（若2小時內(nèi)滲血＞50ml，提示活動性出血）；定期換藥（嚴(yán)格無菌操作）；監(jiān)測體溫（＞38.5℃警惕切口感染）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮程度減輕，能配合治療護(hù)理措施：信息透明化：每2小時向家屬反饋患者病情（如“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，手術(shù)切口滲血不多”），避免“失聯(lián)感”；用通俗語言解釋治療措施（如“用甘露醇是為了減輕腦子的水腫”）。情感支持：握住家屬的手說：“我知道你們現(xiàn)在特別擔(dān)心，但我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊一直在全力搶救，有變化我們第一時間告訴你們。”；允許家屬短暫觸摸患者未受傷的手部（傳遞情感聯(lián)結(jié)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)外科急危重癥患者的并發(fā)癥“來勢兇、變化快”，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合張先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：腦疝（最危急的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：①意識：從嗜睡→淺昏迷→深昏迷（GCS評分進(jìn)行性下降）；②瞳孔：一側(cè)瞳孔先縮?。ù碳て冢┖笊⒋螅ǎ?mm），對光反射消失（顳葉鉤回疝典型表現(xiàn)）；③生命體征：血壓驟升（＞180/100mmHg）、心率驟降（＜50次/分）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或嘆息樣呼吸）；④肢體活動：對側(cè)肢體癱瘓（如右側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體肌力0級）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，立即通知醫(yī)生；快速靜脈輸注20%甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)滴完）；保持氣道通暢（必要時配合氣管插管）；準(zhǔn)備急診手術(shù)物品（如剃頭、備血）。張先生術(shù)后第1天曾出現(xiàn)嗜睡（GCS評分8分），右側(cè)瞳孔4mm（左側(cè)3mm），我們立即報告醫(yī)生，急查CT排除了遲發(fā)性血腫，考慮為腦水腫高峰期，調(diào)整甘露醇為每4小時1次后緩解。肺部感染（最常見的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：①體溫：＞38.5℃且持續(xù)不退；②痰液：量增多、變粘稠或呈黃色膿性；③呼吸：頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）；④肺部聽診：濕啰音增多。護(hù)理措施：張先生術(shù)后帶氣管插管，我們予以下護(hù)理：①氣管插管護(hù)理：每4小時氣囊放氣1次（3-5分鐘），避免黏膜損傷；②氣道濕化：使用加溫濕化器（溫度37℃，濕度100%），痰液粘稠時予生理鹽水2ml+氨溴索15mg霧化吸入；③體位引流：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；④口腔護(hù)理：每6小時用氯己定漱口水擦拭口腔（預(yù)防VAP，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑較對側(cè)增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、壓痛（Homan征陽性：足背屈時小腿疼痛）。護(hù)理措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日2次，每次30分鐘；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（無凝血功能障礙時）；③早期活動：意識轉(zhuǎn)清后，協(xié)助被動活動雙下肢（踝泵運(yùn)動：背屈-跖屈，每個動作保持5秒，重復(fù)20次，每日3組）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：①胃液顏色：從清亮變?yōu)榭Х壬ㄌ崾境鲅?；②大便顏色：黑便或血便；③生命體征：血壓下降、心率增快（提示失血性休克）。護(hù)理措施：①預(yù)防：術(shù)后即予奧美拉唑40mg靜脈輸注，每日2次；②觀察：每4小時抽吸胃液，記錄顏色、量（正常為無色或淡黃色）；③出血處理：若發(fā)現(xiàn)咖啡色胃液，立即禁食，冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入，每2小時1次，同時監(jiān)測血紅蛋白變化（＜90g/L需輸血）。07健康教育健康教育神經(jīng)外科急救護(hù)理的“戰(zhàn)場”不僅在搶救室和ICU，更要延伸到患者康復(fù)的全過程。我們針對張先生及其家屬的需求，分三階段開展健康教育：急性期（術(shù)后1-3天）重點(diǎn)：“保命”與“配合”。對家屬：解釋“為什么不能頻繁探視”（減少交叉感染風(fēng)險）、“為什么不能隨意調(diào)整床頭高度”（影響顱內(nèi)靜脈回流）；示范“如何觀察患者意識變化”（輕拍肩膀喊名字，看有無睜眼）。對清醒患者（若意識恢復(fù)）：指導(dǎo)“不要用力咳嗽”“有痰要示意護(hù)士吸”“手腳可以輕輕動，但不要拔管”。圍手術(shù)期（術(shù)后4-7天）重點(diǎn)：“防并發(fā)癥”與“早期康復(fù)”。對家屬：教會“如何正確翻身”（一手托頸，一手托腰，保持頭、頸、軀干在同一軸線）、“如何為患者做四肢按摩”（從遠(yuǎn)端向近端，促進(jìn)血液循環(huán)）。對患者：若已拔除氣管插管，指導(dǎo)“深呼吸訓(xùn)練”（用吹氣球練習(xí)，每日3次，每次10分鐘）；若肢體肌力恢復(fù)，鼓勵“床上坐起訓(xùn)練”（從30開始，逐步增加角度，每次15分鐘）?？祻?fù)期（術(shù)后2周-出院）重點(diǎn)：“回歸生活”與“長期管理”。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“甘露醇需按時按量輸注，不能自行調(diào)慢滴速”“抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）需長期服用，不可擅自停藥”。康復(fù)訓(xùn)練：制定“家庭康復(fù)計劃”（如每日步行30分鐘，分2次完成；手抓握訓(xùn)練：用握力球，每次10分鐘）。復(fù)診提醒：告知“若出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、肢體無力，立即就診”“術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT”。張先生出院時，妻子拉著我的手說：“以前覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們連怎么翻身、怎么拍背都教得這么細(xì)，真是我們的‘救命恩人’?！边@句話，讓我更深刻地理解：健康教育不僅是知識傳遞，更是建立信任、幫助患者和家屬“從被動接受治療”到“主動參與康復(fù)”的橋梁。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的急救護(hù)理全程，我想起帶教時老師說的一句話：“神經(jīng)外科護(hù)理，是用‘顯微鏡’觀察病情，用‘繡花針’做好護(hù)理?！睆娜朐簳r的緊急評估，到手術(shù)前后的精準(zhǔn)干預(yù)，再到康復(fù)期的細(xì)致指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都考驗(yàn)著我們的專業(yè)能