安寧療護核心技術(shù)舒適護理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護中心。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對“護理”二字有了全新的理解——如果說腫瘤內(nèi)科的護理是“與疾病賽跑”，那么安寧療護的護理則是“陪生命散步”。記得第一次跟著帶教老師走進安寧病房時，我攥著護理記錄單的手微微發(fā)抖：病床上的老先生正握著老伴的手，輕聲哼著《月亮代表我的心》，監(jiān)測儀的滴答聲里，沒有搶救時的緊迫，卻多了幾分“慢慢來”的溫柔。帶教老師拍拍我的肩：“這里的護理核心不是‘治愈’，是‘舒適’。讓患者在生命最后階段，身體少些痛，心里少些怕，活得有尊嚴(yán)，走得有溫度，這就是我們的使命?！边@段話，成了我后來開展安寧療護工作的“燈塔”。隨著老齡化加劇和癌癥發(fā)病率上升，我國每年約有800萬終末期患者需要安寧療護服務(wù)（國家衛(wèi)生健康委2022年數(shù)據(jù)）。而舒適護理作為安寧療護的核心技術(shù)，前言正是幫助這些患者實現(xiàn)“優(yōu)逝”的關(guān)鍵——它不僅關(guān)注疼痛、呼吸困難等生理癥狀的緩解，更注重心理焦慮、尊嚴(yán)喪失感等心理需求的滿足，是一套“全人、全家、全程”的照護策略。今天，我將結(jié)合一個真實病例，和大家分享如何在臨床中落地這一策略。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了68歲的張阿姨。她是膽管癌晚期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝、腹膜后淋巴結(jié)，經(jīng)歷過3次手術(shù)、8次化療，最終因“反復(fù)腹痛、黃疸加重伴惡液質(zhì)”轉(zhuǎn)入安寧療護中心。初見時，她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，雙手死死攥著床單——這是疼痛的典型體態(tài)。她的女兒小周紅著眼眶告訴我：“媽媽最近1周幾乎沒睡過整覺，白天說‘胃里像著火’，晚上又喊‘后背被繩子勒著’，止痛藥吃了也不管用……”進一步溝通中，我注意到張阿姨的細(xì)節(jié)：72小時未排便（腹脹加重疼痛）、皮膚因黃疸呈暗黃色（瘙癢明顯，手臂有抓痕）、說話時氣促（端坐呼吸，血氧飽和度88%）、指甲蓋泛白（貧血）；心理層面，她反復(fù)問“是不是治不好了”“我走了孩子怎么辦”，提到孫子時才會勉強笑一下；社會支持方面，小周是獨女，剛辭職全職照顧母親，經(jīng)濟壓力大，婆媳關(guān)系緊張（婆婆抱怨“花錢買罪受”）。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了終末期患者的常見挑戰(zhàn)：多重癥狀疊加、心理壓力巨大、家庭系統(tǒng)失衡。而舒適護理的目標(biāo)，就是從這些“亂麻”中找到線頭，逐一梳理。03護理評估護理評估對張阿姨的評估，我們采用了“生理-心理-社會-靈性”四維評估法，這是安寧療護舒適護理的基礎(chǔ)。生理評估疼痛：用數(shù)字評分法（NRS）評估，靜息時疼痛6分，活動時8分；疼痛性質(zhì)為“灼燒樣+牽扯樣”，定位上腹部及腰背部（符合腹膜后轉(zhuǎn)移灶侵犯神經(jīng)叢的特征）；既往使用過羥考酮緩釋片20mgq12h，但最近3天疼痛控制不佳（爆發(fā)痛每天3-4次）。癥狀群：腹脹（因便秘、腹水）、瘙癢（高膽紅素血癥）、呼吸困難（貧血+腫瘤壓迫膈肌）、乏力（惡液質(zhì)，BMI16.2）、失眠（疼痛+焦慮）。軀體功能：KPS評分30分（只能臥床，生活完全依賴他人）。心理評估使用GAD-7焦慮量表評估得分為12分（中度焦慮），PHQ-9抑郁量表得分為10分（輕度抑郁）。張阿姨自述“夜里一閉眼就夢見自己在醫(yī)院跑，找不到出口”“怕拖累女兒，但又怕死”，存在明顯的死亡焦慮和分離焦慮。社會評估家庭支持系統(tǒng)脆弱：小周因辭職失去收入，丈夫不理解（“治不好就別治了”），婆婆指責(zé)“浪費錢”；張阿姨的社會角色從“母親”“奶奶”變?yōu)椤盎颊摺?，自我價值感降低。靈性評估張阿姨信佛，床頭放著一串檀木佛珠，提到“希望走前能去寺廟燒柱香”“想和孫子說說話，別讓他記恨我”（孫子因她住院很久沒見面）。這次評估讓我們明確：張阿姨的“不舒適”是生理癥狀、心理壓力、社會關(guān)系失衡和靈性需求未滿足的“疊加效應(yīng)”，舒適護理必須多維度介入。04護理診斷護理診斷基于NANDA國際護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：慢性疼痛（ChronicPain）：與腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腹膜后轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)（依據(jù)：NRS評分≥6分，爆發(fā)痛頻繁，羥考酮劑量需調(diào)整）。睡眠型態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）：與疼痛、焦慮及呼吸困難有關(guān)（依據(jù)：72小時睡眠不足4小時/天，主訴“剛睡著就被痛醒”）。焦慮（Anxiety）：與疾病預(yù)后不確定、家庭支持不足及分離恐懼有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“還能活多久”“孩子怎么辦”）。皮膚完整性受損的風(fēng)險（RiskforImpairedSkinIntegrity）：與黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢、長期臥床有關(guān)（依據(jù)：手臂抓痕，Braden壓瘡風(fēng)險評分10分<12分，高風(fēng)險）。護理診斷靈性困擾（SpiritualDistress）：與未完成的心愿（見孫子、去寺廟）及生命意義感喪失有關(guān)（依據(jù)：提及佛珠和寺廟時情緒緩和，反復(fù)強調(diào)“想把話說清楚”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛加劇焦慮，焦慮加重失眠，失眠又削弱身體耐受力，形成惡性循環(huán)；而靈性需求未滿足，則像一根隱形的刺，讓所有癥狀都“更痛一點”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將護理目標(biāo)分為短期（1周內(nèi)）和長期（至生命終點），措施則圍繞“癥狀控制-心理支持-社會支持-靈性照護”展開，強調(diào)“患者參與決策”和“家屬協(xié)同照護”。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評分降至3分以下（靜息時），爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/天；每日睡眠時長≥5小時（連續(xù)睡眠≥2小時）；焦慮情緒緩解（GAD-7評分≤8分）；皮膚無破損（抓痕愈合，Braden評分≥12分）。長期目標(biāo)01維持身體基本舒適（無難以忍受的疼痛、瘙癢、呼吸困難）；02完成重要心愿（見孫子、精神性需求滿足）；03家屬獲得照護支持，減少愧疚感和無力感。具體措施生理舒適：癥狀精準(zhǔn)管理疼痛管理：聯(lián)合疼痛專科醫(yī)生調(diào)整用藥方案：將羥考酮緩釋片增至30mgq12h（滴定后），爆發(fā)痛時予即釋羥考酮5mg（根據(jù)爆發(fā)痛頻率調(diào)整）；同時加用加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛的“灼燒感”）；非藥物干預(yù)：腰背部熱敷（40℃，每次20分鐘）、經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強度以患者耐受為度）、穴位按摩（足三里、內(nèi)關(guān)）。3天后，張阿姨反饋“后背沒那么勒了，白天能坐起來半小時”，NRS評分降至4分（靜息時），爆發(fā)痛減至1次/天。瘙癢管理：用溫水（38℃）擦?。ū苊夥试恚?，涂抹含尿素的保濕乳（緩解干燥）；口服氯雷他定10mgqd（抗組胺）；指導(dǎo)張阿姨戴棉質(zhì)手套（避免抓撓），轉(zhuǎn)移注意力（聽佛樂時輕拍手臂代替抓撓）。5天后，抓痕結(jié)痂，她笑著說：“現(xiàn)在癢起來，摸摸佛珠、聽聽經(jīng)，倒沒那么想抓了?！本唧w措施生理舒適：癥狀精準(zhǔn)管理呼吸困難管理：予低流量吸氧（2L/min），調(diào)整體位為半坐臥位（抬高床頭30）；指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸4秒，pursed-lips呼氣6秒）；霧化吸入生理鹽水（濕化氣道）。配合貧血糾正（輸注紅細(xì)胞2U），3天后血氧飽和度升至92%，張阿姨說：“喘氣沒那么費勁了，能和小周說會兒話了?！本唧w措施心理舒適：建立“安全島”情緒疏導(dǎo)：每天固定30分鐘“對話時間”，用“開放式提問”引導(dǎo)張阿姨表達恐懼（“您說怕拖累女兒，具體怕什么呢？”）、遺憾（“如果現(xiàn)在能實現(xiàn)一個愿望，會是什么？”）。當(dāng)她哭著說“我走了，小周連個商量的人都沒有”，我握著她的手說：“您現(xiàn)在教她怎么應(yīng)對，就是最好的商量?！边@句話讓她安靜下來，開始和女兒聊“存折密碼”“老房子鑰匙”。家庭參與：組織“家庭會議”，邀請小周的丈夫和婆婆參加（提前和小周溝通，強調(diào)“這是張阿姨最后的心愿”）。會上，張阿姨拉著兒媳的手說：“我知道家里難，可小周是我拿命換來的……”婆婆紅了眼眶：“是我糊涂，孩子是孝心，咱得支持。”這次會議后，小周的丈夫開始輪流陪夜，婆婆每周送一次張阿姨愛吃的小米粥。具體措施靈性舒適：完成“未竟之事”心愿清單：和張阿姨、小周一起列清單：“見孫子”“去寺廟”“把佛珠傳給孫子”?？紤]到她體力有限，我們協(xié)調(diào)孫子的學(xué)校，在病房舉行“祖孫見面會”——孫子帶著紅領(lǐng)巾，舉著自己畫的“奶奶加油”畫，撲到床邊喊“奶奶我想你”。張阿姨摸著孫子的頭，把佛珠套在他手腕上：“奶奶的寶貝，要聽爸爸媽媽的話?！蹦且荒唬B監(jiān)測儀的滴答聲都變得溫柔。生命回顧：用“記憶盒”幫她整理人生故事：老照片（結(jié)婚照、小周百天照）、老物件（第一次給小周織的毛衣）、錄音（她哼的《茉莉花》）。小周后來告訴我：“媽媽現(xiàn)在每天翻記憶盒，說‘原來我活了這么多好日子’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者因免疫力低下、長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、感染等并發(fā)癥，這些都會直接影響舒適感。我們針對張阿姨的情況，制定了“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)”三位一體的方案。壓瘡預(yù)防風(fēng)險評估：入院時Braden評分10分（高風(fēng)險），每3天復(fù)評。預(yù)防措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；保持皮膚清潔干燥（大小便后及時清洗）；骨隆突處（骶尾、腳踝）貼泡沫敷料（減壓）。監(jiān)測重點：觀察皮膚顏色（有無發(fā)紅、紫斑）、溫度（有無局部皮溫升高）、質(zhì)地（有無硬結(jié)）。張阿姨住院期間，皮膚始終完整，出院時Braden評分升至13分（中度風(fēng)險）。DVT預(yù)防評估：KPS評分30分（臥床）、腫瘤高凝狀態(tài)，D-二聚體升高（2.8μg/mL），屬高風(fēng)險。措施：每日被動活動雙下肢（踝泵運動，每小時5分鐘）；穿醫(yī)用彈力襪（中壓級）；評估下肢皮膚溫度、周徑（雙側(cè)對比）。住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。感染監(jiān)測重點：口腔感染（惡液質(zhì)、免疫力低）、肺部感染（長期臥床）。護理：每日口腔護理2次（生理鹽水+碳酸氫鈉交替），觀察黏膜有無潰瘍、白膜；指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓腹部輔助），每2小時拍背1次（從下往上，空心掌）。張阿姨住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重。這些細(xì)節(jié)護理看似“瑣碎”，卻是維持患者舒適的“基石”——試想，若患者因壓瘡疼痛，之前的鎮(zhèn)痛努力就會大打折扣；若出現(xiàn)DVT，不僅增加痛苦，還可能引發(fā)肺栓塞，加速生命終結(jié)。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)”——患者和家屬需要了解“為什么這么做”“怎么做”，才能真正參與到舒適護理中。我們針對張阿姨一家，分階段開展了教育。入院期：建立照護共識目標(biāo)：讓家屬理解“舒適優(yōu)先”的理念，避免“過度治療”。內(nèi)容：用通俗語言解釋“安寧療護不是放棄治療，是優(yōu)先緩解痛苦”；展示疼痛評分表（教小周如何觀察媽媽的疼痛變化）；示范翻身、拍背的正確手法（小周一開始不敢用力，我們握著她的手，說“輕了沒用，重了媽媽會痛，找到這個‘度’，就是愛”）。穩(wěn)定期：癥狀自我管理目標(biāo)：提升家屬照護能力，減少無助感。內(nèi)容：教小周記錄“癥狀日記”（疼痛時間、程度、緩解方式；睡眠時長；飲食量），這些記錄能幫助我們及時調(diào)整方案；指導(dǎo)“爆發(fā)痛應(yīng)對”（立即通知醫(yī)護，不要自行加藥）；解釋“惡液質(zhì)”的原因（不是“沒吃好”，是腫瘤消耗），避免家屬因“媽媽吃得少”而自責(zé)。終末期：心理準(zhǔn)備與哀傷輔導(dǎo)目標(biāo)：幫助家屬接受“生命有限”，減少愧疚感。內(nèi)容：提前和小周溝通“終末階段可能出現(xiàn)的變化”（意識模糊、呼吸不規(guī)則、尿量減少），避免她因“媽媽突然不說話”而恐慌；教她“有效陪伴”（握住手、輕聲說話比“強行喚醒”更重要）；推薦哀傷支持資源（醫(yī)院的心理科、社區(qū)哀傷小組）。小周后來在反饋中說：“以前我總覺得‘多喂一口飯’‘多擦一次身’就是孝順，現(xiàn)在才明白，‘讓媽媽少痛一點’‘讓她按自己的方式告別’，才是真正的愛?！?8總結(jié)總結(jié)張阿姨在安寧療護中心住了42天，最終在睡眠中平靜離世。臨終前，她拉著我的手說：“丫頭，我這輩子值了，最后這段日子，沒白活?！边@句話，讓我在整理她的“記憶盒”時，眼淚止不住地掉——這，就是舒適護理的意義。回顧整個照護過程，我深刻體會到：安寧療護的舒適護理，不是簡單的“緩解癥狀”，而是一場“生命的陪伴”。它需要我們：用專業(yè)