安寧療護(hù)核心技術(shù)舒適護(hù)理方法應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入醫(yī)院新成立的安寧療護(hù)中心。這15年里，我見過太多被疾病折磨的患者——他們因癌痛徹夜難眠，因呼吸困難蜷縮成蝦米，因全身衰竭連吞咽口水都要費(fèi)盡力氣；也見過太多家屬在ICU門口撕心裂肺，在搶救室前攥著繳費(fèi)單顫抖，在病床邊握著親人的手卻不知如何傳遞溫暖。直到接觸安寧療護(hù)，我才真正理解：醫(yī)學(xué)的終點(diǎn)不是“治愈”，而是“照護(hù)”；護(hù)理的核心不是“干預(yù)”，而是“舒適”。安寧療護(hù)（HospiceCare）的本質(zhì)是“提高終末期患者的生活質(zhì)量”，而舒適護(hù)理正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的核心技術(shù)。它不是簡單的“減輕痛苦”，而是從生理、心理、社會、靈性四個維度，讓患者在有限的生命里，能“無痛地呼吸”“有尊嚴(yán)地進(jìn)食”“平靜地告別”。今天，我想用一個真實(shí)的案例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在舒適護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們接收了68歲的王阿姨。她是晚期肺腺癌患者，確診時已胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)歷過4次化療、2次靶向治療，效果均不理想。入院時，她的主訴是“疼得不想活”——右胸壁轉(zhuǎn)移灶壓迫肋間神經(jīng)，疼痛評分（NRS）持續(xù)8-9分；平躺時呼吸困難（端坐呼吸），血氧飽和度（SpO?）最低78%；近1個月體重下降12公斤，只能進(jìn)食流質(zhì)；最讓她崩潰的是，3天前因劇烈咳嗽導(dǎo)致肋骨病理性骨折，每一次呼吸都像“有人拿鉗子夾肋骨”。王阿姨的老伴李叔叔70歲，退休工人，性格木訥，只會重復(fù)“我給你削蘋果”；女兒小麗35歲，外企高管，每天帶著電腦在病房加班，手機(jī)永遠(yuǎn)響個不停；兒子小偉28歲，剛結(jié)婚半年，總在走廊里偷偷抹眼淚。第一次和家屬溝通時，小麗紅著眼說：“醫(yī)生說沒治了，但我們不能放棄，萬一有奇跡呢？”小偉攥著拳頭：“媽這輩子沒享過福，我得讓她走得舒服?！崩钍迨宓皖^搓手：“她疼起來直撞墻，我該咋辦？”病例介紹這就是安寧療護(hù)最常見的場景：患者被病痛撕裂，家屬被“治與不治”的矛盾撕裂。而我們的任務(wù)，是用舒適護(hù)理為他們縫合傷口。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨，我們的第一步是系統(tǒng)評估——不是評估“還能活多久”，而是評估“現(xiàn)在最痛苦的是什么”“哪些需求能被滿足”“家屬的支持系統(tǒng)是否穩(wěn)固”。生理評估疼痛：右胸壁持續(xù)性銳痛，咳嗽、翻身時加重，NRS評分靜息時6分，活動后9分；服用羥考酮緩釋片20mgq12h，但爆發(fā)痛每天3-4次，需即釋嗎啡5-10mg緩解。01呼吸：呼吸頻率（RR）28-32次/分，SpO?吸空氣時85%，活動后78%；雙肺可聞及濕啰音，因長期臥床存在墜積性肺炎風(fēng)險。02營養(yǎng)：白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常200-400），吞咽反射減弱，偶有嗆咳。03活動：Braden壓瘡風(fēng)險評分10分（高度風(fēng)險），Morse跌倒風(fēng)險評分65分（高風(fēng)險），日?；顒幽芰ΓˋDL）評分20分（完全依賴）。04心理評估王阿姨入院時情緒低落，主動交流少，反復(fù)說“拖累家人了”“活著沒意思”；睡眠質(zhì)量差，每晚僅能淺睡2-3小時；對治療有抵觸，拒絕靜脈輸液，說“扎針比疼還難受”。社會-靈性評估家庭關(guān)系緊密，但溝通模式“報喜不報憂”——王阿姨怕說疼讓家人難過，家屬怕說病情讓她絕望；經(jīng)濟(jì)狀況一般，自費(fèi)藥已花光積蓄；王阿姨信佛，床頭放著一串檀木佛珠，偶爾默念“阿彌陀佛”。這張評估表上的每一個數(shù)字，都是王阿姨“不舒適”的具象化。我們需要把這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為護(hù)理行動：先解決最痛的“疼痛”，再處理“呼吸困難”，同時修復(fù)“心理創(chuàng)傷”，最后幫她完成“未竟之事”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷：急性疼痛（右胸壁）：與腫瘤侵犯肋間神經(jīng)、肋骨骨折有關(guān)（依據(jù)：NRS評分≥6分，痛苦面容，呻吟）。氣體交換受損：與肺轉(zhuǎn)移灶、墜積性肺炎、呼吸肌無力有關(guān)（依據(jù)：SpO?下降，RR增快，端坐呼吸）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、吞咽困難、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：白蛋白降低，體重驟降，流質(zhì)飲食）。焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后、家庭負(fù)擔(dān)、疼痛控制不佳有關(guān)（依據(jù)：情緒低落，睡眠障礙，自我否定）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染）：與長期臥床、活動受限、免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：Braden評分≤12，Morse評分≥45，雙肺濕啰音）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會影響呼吸，呼吸不暢又會削弱食欲……形成惡性循環(huán)。舒適護(hù)理的關(guān)鍵，就是“打破循環(huán)”，從最易干預(yù)的環(huán)節(jié)切入，逐步改善整體狀態(tài)。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）SpO?維持在90%以上（吸空氣或低流量吸氧）；02每日進(jìn)食量≥300ml（分6次，每次50ml）；03疼痛NRS評分降至3-4分（靜息時≤3分，活動后≤5分）；01夜間睡眠時長≥4小時（連續(xù)睡眠）。04長期目標(biāo)（至終末階段）無新發(fā)壓瘡（Braden評分≥12）；家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能（翻身、拍背、喂食）；王阿姨能表達(dá)“現(xiàn)在不那么難受了”；完成“最后的心愿”（經(jīng)溝通，王阿姨希望見外孫最后一面，和老伴拍張合影）。01030204具體措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+非藥物干預(yù)藥物調(diào)整：與醫(yī)師協(xié)作，將羥考酮緩釋片增至30mgq12h（滴定至有效劑量），爆發(fā)痛時改用芬太尼透皮貼劑（避免口服即釋嗎啡引起的惡心）；同時加用加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：物理干預(yù)：右胸壁轉(zhuǎn)移灶處用溫?zé)猁}袋（40℃）外敷（促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張）；穴位按摩：重點(diǎn)按壓內(nèi)關(guān)、合谷、太沖穴（每次10分鐘，每日2次）；分散注意力：播放王阿姨喜歡的評?。ā痘槊健愤x段），女兒小麗下載了她常聽的佛樂（《大悲咒》），疼痛發(fā)作時用耳機(jī)播放。具體措施呼吸管理：改善通氣+心理安撫體位調(diào)整：使用30-45半臥位（背后墊軟枕，雙腿屈膝），床頭搖高后在腰背部加楔形墊（避免下滑）；01氧療支持：低流量吸氧（1-2L/min），改用鼻導(dǎo)管（避免面罩壓迫面部增加不適）；02排痰護(hù)理：每2小時拍背（從下往上，空心掌），霧化吸入生理鹽水+布地奈德（稀釋痰液）；03呼吸訓(xùn)練：教王阿姨“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸:呼=1:2），每次5分鐘，每日3次。04具體措施營養(yǎng)支持：從“吃飽”到“吃舒服”飲食調(diào)整：將流質(zhì)改為“營養(yǎng)糊”（用破壁機(jī)打碎雞蛋、魚肉、蔬菜，加奶粉調(diào)至稀糊狀），溫度38-40℃（接近體溫，減少刺激）；喂食技巧：用小勺子，每次喂5ml，喂前用棉簽蘸溫水濕潤口唇（刺激食欲）；喂后保持半臥位30分鐘（防嗆咳）；口腔護(hù)理：每日用生理鹽水棉球清潔口腔4次（重點(diǎn)擦拭舌苔、牙齦），涂抹維生素E乳（防口唇干裂）。具體措施心理護(hù)理：“允許脆弱”比“鼓勵堅強(qiáng)”更重要建立信任：我每天早晨進(jìn)病房第一句話是：“阿姨，今天哪里最難受？”而不是“今天感覺好點(diǎn)沒？”（后者會讓患者覺得“必須好起來”）；情緒疏導(dǎo)：王阿姨說“拖累家人”時，我握著她的手說：“您養(yǎng)了他們幾十年，現(xiàn)在他們照顧您，是應(yīng)該的福氣。”（把“拖累”轉(zhuǎn)化為“愛的循環(huán)”）；家庭參與：組織“家庭會議”，讓小麗、小偉輪流說“媽媽為我做過最溫暖的事”——小麗說“小學(xué)下雨，媽背我走了3公里，自己鞋都濕透”；小偉說“我結(jié)婚那天，媽躲在廚房哭，說‘我兒子有家了’”。王阿姨一邊抹淚一邊笑：“原來你們都記得?！本唧w措施靈性照護(hù)：幫她“和世界好好告別”王阿姨說“最遺憾沒看到外孫上幼兒園”（外孫3歲，在外地）。我們聯(lián)系小麗，協(xié)調(diào)公司讓她請了1周假，接外孫來醫(yī)院。那天下著小雨，小外孫舉著畫給外婆看：“這是外婆，這是我，我們在吃蛋糕?！蓖醢⒁堂嫾堈f：“等外婆去了天上，也能看見你上幼兒園?！蔽覀冇檬謾C(jī)給老兩口拍了合影——李叔叔特意刮了胡子，王阿姨戴了女兒買的紅圍巾，背景是窗外的銀杏葉。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的身體像“風(fēng)中殘燭”，任何小問題都可能迅速惡化。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)行“三級觀察制”：責(zé)任護(hù)士每小時巡視，護(hù)工每15分鐘查看（重點(diǎn)看體位是否下滑、床單是否干燥），夜班護(hù)士每2小時全面評估（皮膚、肢端溫度、呼吸音）。壓瘡預(yù)防動態(tài)評估：每3天重測Braden評分（入院時10分，1周后升至12分）；01減壓措施：使用氣墊床（每2小時自動充氣），骨突處（骶尾、腳踝）貼泡沫敷料；02皮膚護(hù)理：每次翻身時檢查皮膚（重點(diǎn)看發(fā)紅部位是否30分鐘內(nèi)消退），用溫水擦拭后涂抹賽膚潤（改善局部血運(yùn)）。03深靜脈血栓（DVT）預(yù)防被動活動：每日2次幫王阿姨做下肢按摩（從足背向大腿根部推，力度適中）；1彈力襪：選擇中壓（20-30mmHg）短筒襪（避免過緊影響血液循環(huán)）；2觀察指標(biāo)：雙下肢周徑差＞2cm、皮膚溫度升高、疼痛加劇時，立即報告醫(yī)師（王阿姨未出現(xiàn)DVT）。3肺部感染控制體溫監(jiān)測：每日測4次體溫（王阿姨最高37.8℃，未用退熱藥，通過物理降溫緩解）；02環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（避開王阿姨在場時間）；01這些細(xì)節(jié)護(hù)理就像“給蠟燭擋風(fēng)”——我們無法讓火焰更亮，但能讓它少受些風(fēng)雨。04痰液觀察：記錄痰液顏色、量（王阿姨痰液從黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色稀痰，提示感染控制）。0307健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“教患者怎么做”，而是“幫家屬學(xué)會如何愛”。我們分三個階段開展：入院初期：打破“過度治療”誤區(qū)“如果疼痛控制了，呼吸順暢了，她的生活質(zhì)量能提高多少？”（家屬直觀看到：疼痛減輕后，王阿姨能和外孫玩10分鐘）4“你們準(zhǔn)備好‘陪她走完最后一程’了嗎？”（李叔叔說：“我年輕時總和她吵架，現(xiàn)在想多聽她嘮叨幾句”）。5和家屬溝通時，我們用“四問法”：1“您希望王阿姨最后這段時間，最在意的是什么？”（小麗：“不疼，能和我們說說話”；小偉：“別插管子”）2“現(xiàn)在的治療（如靜脈輸液），是在減輕痛苦，還是增加痛苦？”（王阿姨拒絕輸液，因反復(fù)扎針導(dǎo)致手背淤青）3中期：掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能翻身技巧：2人協(xié)作（一人托肩，一人托臀），避免拖、拉、推；01喂食注意：喂食后用棉簽清潔口腔，觀察是否有食物殘留（防誤吸）；02疼痛識別：教家屬看NRS評分表（“阿姨皺眉頭、捏被子，可能是疼了”）。03終末階段：“好好說再見”1王阿姨離世前3天，意識逐漸模糊。我們教家屬：2說話聲音溫和（“媽，我們都在”）；3觸摸她的手、額頭（皮膚接觸傳遞溫度）；6王阿姨走得很平靜，沒有掙扎，嘴角帶著笑。李叔叔摸著她的手說：“她這最后20天，比之前半年都舒坦?！?記錄“最后遺言”（小偉用手機(jī)錄下：“媽，我會常去看您”）。4播放她喜歡的音樂（評劇《花為媒》）；08總結(jié)總結(jié)這20天的護(hù)理，讓我更深刻理解了“舒適護(hù)理”的意義——它不是技術(shù)的疊加，而是“以患者為中心”的共情；不是“做更多”，而是“做對的事”。王阿姨的案例中，