安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚護(hù)理要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護(hù)工作已經(jīng)8年了。這些年里，我見過太多終末期患者在生命最后階段，被各種身體不適折磨——疼痛、呼吸困難、乏力……但有一個問題常常被忽視，卻深刻影響著他們的尊嚴(yán)與舒適度，那就是皮膚健康。記得第一次獨立負(fù)責(zé)一位晚期肺癌患者時，王爺爺因為長期臥床，骶尾部皮膚開始發(fā)紅，他半夜疼得直哼哼，拉著我的手說：“閨女，這比咳嗽還難受，我睡不著啊……”那一刻我突然意識到，皮膚護(hù)理絕不是“擦擦洗洗”這么簡單，它是安寧療護(hù)中“全人照護(hù)”的重要一環(huán)——通過維護(hù)皮膚完整性，緩解疼痛，提升舒適度，讓患者在有限的時光里，能多一分體面，少一分煎熬。安寧療護(hù)的核心是“提高生命質(zhì)量”，而皮膚作為人體最大的器官，不僅是生理屏障，更是感知外界刺激、傳遞情感的重要媒介。終末期患者因疾病消耗、長期臥床、營養(yǎng)障礙、大小便失禁等問題，皮膚脆弱性顯著增加，壓瘡、失禁相關(guān)性皮炎、皮膚干燥皸裂等問題頻發(fā)。這些皮膚損傷不僅會加劇身體痛苦，還可能引發(fā)感染、加重心理負(fù)擔(dān)，甚至影響患者與家屬的照護(hù)信心。因此，掌握皮膚護(hù)理的核心技術(shù)，是我們每一位安寧療護(hù)工作者的必修課。02病例介紹病例介紹去年深秋，我負(fù)責(zé)照護(hù)的李奶奶讓我對皮膚護(hù)理有了更深刻的理解。李奶奶76歲，確診胃癌晚期3年，近3個月因腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致全身衰竭，長期臥床，意識清醒但活動能力極差（僅能自主翻身10）。入院時家屬說：“奶奶最近總喊‘后背火辣辣地疼’，夜里睡不踏實，我們給擦身時發(fā)現(xiàn)腰上有塊皮膚紅了，摸起來硬邦邦的。”評估時我發(fā)現(xiàn)：李奶奶身高158cm，體重38kg（近3個月體重下降12%），BMI15.2，屬于重度營養(yǎng)不良；Braden壓瘡風(fēng)險評估量表評分9分（總分6-23分，≤12分高風(fēng)險），其中“移動能力”1分（完全無法自主移動）、“營養(yǎng)”1分（極少攝入營養(yǎng)）、“潮濕”2分（因尿失禁每日皮膚接觸潮濕≥1次）。皮膚專科檢查顯示：骶尾部可見3cm×4cm的皮膚紅斑，邊界清楚，局部皮溫升高，觸之有硬結(jié)，按壓不褪色（壓瘡1期）；雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅，有散在丘疹（失禁相關(guān)性皮炎）；四肢皮膚干燥，小腿前側(cè)可見細(xì)小皸裂。病例介紹李奶奶清醒時總說：“我這把老骨頭，遭罪就算了，別再拖累孩子們?！彼呐畠和低的ㄑ蹨I：“我們也想好好照顧她，可就是不知道怎么下手，稍微碰重了她就喊疼……”這讓我更清楚：皮膚護(hù)理不僅要解決生理問題，更要兼顧患者的心理需求與家屬的照護(hù)能力。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對終末期患者的皮膚護(hù)理，評估必須“全面且動態(tài)”。我常跟新同事說：“要把患者的皮膚當(dāng)成‘晴雨表’——它的每一點變化，都可能反映全身狀況的波動。”風(fēng)險評估首先用標(biāo)準(zhǔn)化工具預(yù)判風(fēng)險。最常用的是Braden量表，包含6個維度：感覺（對壓迫相關(guān)不適的感知能力）、潮濕（皮膚暴露于潮濕的程度）、活動能力（身體活動程度）、移動能力（改變和控制體位的能力）、營養(yǎng)（攝入足夠營養(yǎng)的能力）、摩擦力和剪切力（皮膚受摩擦或剪切的程度）。李奶奶的評分9分提示“極高風(fēng)險”，需要立即干預(yù)。皮膚狀態(tài)評估這是護(hù)理的“基礎(chǔ)地圖”。我會用“望、觸、問”三步法：望：觀察皮膚顏色（是否發(fā)紅、紫紺、蒼白）、完整性（有無破損、水皰、潰瘍）、皮疹（分布、形態(tài)）、毛發(fā)/指甲（是否干枯、易斷）；李奶奶骶尾部的紅斑和大腿內(nèi)側(cè)的丘疹就是關(guān)鍵線索。觸：用指腹輕壓皮膚，判斷溫度（是否發(fā)熱或發(fā)涼）、濕度（干燥還是潮濕）、彈性（按壓后回彈速度）、硬度（有無硬結(jié)）；李奶奶骶尾部“按壓不褪色”說明皮下組織已受損，不是單純充血。問：詢問患者主觀感受——“這里疼嗎？癢嗎？有沒有燒灼感？”李奶奶說“火辣辣地疼”，結(jié)合皮膚表現(xiàn)，符合壓瘡早期的炎性反應(yīng)。全身狀況關(guān)聯(lián)評估A皮膚問題很少孤立存在，必須結(jié)合患者整體情況：B營養(yǎng)狀況：白蛋白、前白蛋白水平，體重變化（李奶奶重度營養(yǎng)不良，皮膚修復(fù)能力極差）；C活動能力：是否能自主翻身、坐起（李奶奶移動能力幾乎喪失，局部持續(xù)受壓）；D排泄情況：是否失禁（李奶奶尿失禁，皮膚長期接觸尿液刺激）；E治療影響：是否使用化療藥物（可能導(dǎo)致皮膚干燥）、激素（可能延緩愈合）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我為李奶奶制定了以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：依據(jù)：Braden評分9分（極高風(fēng)險）；體重持續(xù)下降；無法自主移動。2.有皮膚完整性受損加重的危險（與長期臥床、營養(yǎng)不良、尿失禁有關(guān)）依據(jù)：骶尾部皮膚紅斑、硬結(jié)；大腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅伴丘疹；患者主訴疼痛。1.皮膚完整性受損（骶尾部壓瘡1期、大腿內(nèi)側(cè)失禁相關(guān)性皮炎）急性疼痛（與皮膚炎性反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：患者主訴“后背火辣辣地疼”；皮膚觸痛陽性。舒適度改變（與皮膚疼痛、干燥有關(guān)）依據(jù)：夜間睡眠質(zhì)量差（家屬訴“睡不踏實”）；四肢皮膚干燥皸裂伴瘙癢。照護(hù)者焦慮（與缺乏皮膚護(hù)理知識有關(guān)）依據(jù)：家屬訴“不知道怎么下手”“怕碰疼患者”；情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定要“具體、可衡量、可實現(xiàn)”。針對李奶奶，我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：骶尾部紅斑消退、疼痛評分≤3分（NRS數(shù)字評分法）；大腿內(nèi)側(cè)皮炎緩解；家屬掌握基礎(chǔ)皮膚護(hù)理技巧。長期目標(biāo)（住院期間）是：無新增皮膚破損；患者夜間睡眠≥4小時/次；家屬照護(hù)信心提升。壓瘡針對性護(hù)理——“減壓+修復(fù)”雙管齊下減壓：使用4cm厚的泡沫床墊（分散壓力），每2小時協(xié)助翻身（左30-平-右30），翻身時沿身體長軸平移（避免剪切力）。李奶奶移動困難，我就用移位滑單輔助，減少皮膚摩擦。皮膚保護(hù)：骶尾部紅斑處使用水膠體敷料（如透明貼），它能形成濕性環(huán)境，促進(jìn)組織修復(fù)，還能緩沖壓力。記得第一次貼敷料時，李奶奶緊張地問：“會不會粘掉皮？”我邊操作邊解釋：“這個貼很軟，揭的時候用油性棉簽慢慢推，不會疼的?！睜I養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師合作，調(diào)整飲食為高蛋白流質(zhì)（乳清蛋白粉+肉末粥），少量多餐（每日6餐），必要時補充維生素C（促進(jìn)膠原合成）。李奶奶食欲差，我就變著法兒哄她：“您嘗嘗這南瓜糊，甜絲絲的，吃了皮膚才能快點好呀?！笔Ы嚓P(guān)性皮炎護(hù)理——“清潔+隔離”阻斷刺激清潔：每次尿失禁后，用溫水（38-40℃）由前向后沖洗（避免糞便污染），軟毛巾輕拍吸干（禁止摩擦）。李奶奶皮膚敏感，我特意選了pH值5.5的弱酸性清潔液（接近皮膚天然屏障）。隔離：待皮膚干燥后，涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（厚度約1mm），形成物理屏障；大腿內(nèi)側(cè)潮濕明顯處，加用泡沫敷料吸收滲液。有次家屬用了爽身粉，我趕緊解釋：“粉遇濕會結(jié)塊，反而摩擦皮膚，咱們用膏狀的更安全。”皮膚干燥護(hù)理——“保濕+環(huán)境調(diào)節(jié)”緩解不適局部保濕：每日2次涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（四肢、背部），皸裂處用凡士林軟膏封包（夜間使用，促進(jìn)修復(fù)）。李奶奶小腿皸裂處涂藥時喊“蟄得慌”，我就先涂一層薄薄的尿素霜軟化角質(zhì)，再抹凡士林，她后來笑著說：“沒那么疼了，皮膚也不繃著了?！杯h(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持在50%-60%（用加濕器），避免空調(diào)直吹（加重干燥）。疼痛管理——“藥物+非藥物”綜合干預(yù)藥物：皮膚疼痛明顯時，局部使用利多卡因凝膠（表面麻醉）；李奶奶夜間疼痛影響睡眠，短期口服小劑量加巴噴?。?00mg/晚），需密切觀察頭暈等副作用。非藥物：播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，我常給她按摩未受損的手背、手臂（力度輕柔），她說：“閨女揉著，后背好像沒那么疼了。”家屬照護(hù)培訓(xùn)——“手把手+多反饋”提升能力示范操作：教家屬翻身（“一手托肩，一手托臀，一起用力”）、清潔（“用軟布蘸水，輕按不擦”）、涂藥（“擠黃豆大小，打圈抹勻”）；01模擬練習(xí)：讓家屬自己操作，我在旁糾正（比如他們第一次翻身時拖了患者小腿，我及時制止：“這樣會蹭到皮膚，要用滑單！”）；02心理支持：鼓勵家屬表達(dá)焦慮，我常說：“你們已經(jīng)做得很好了，慢慢來，我陪著你們?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚問題若處理不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，必須“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。壓瘡進(jìn)展觀察要點：紅斑是否擴大、顏色變紫（提示缺血加重），是否出現(xiàn)水皰、破潰（壓瘡2期），有無滲液、異味（感染跡象）。護(hù)理：若進(jìn)展為2期（水皰），用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料；若破潰，用銀離子敷料（抗菌）+藻酸鹽敷料（吸收滲液），必要時請傷口造口專科護(hù)士會診。皮膚感染觀察要點：局部皮膚紅腫熱痛加劇，滲液增多（膿性），患者體溫升高（>37.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞升高。護(hù)理：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素（局部或全身）；加強換藥（每日2次），嚴(yán)格無菌操作；增加營養(yǎng)（蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d）。失禁性皮炎加重觀察要點：皮疹是否融合成片狀，有無糜爛、滲出，患者是否頻繁抓撓（提示瘙癢加重）。護(hù)理：暫停使用刺激性清潔產(chǎn)品（如肥皂），改用生理鹽水沖洗；滲出明顯處用冷敷（減輕炎性反應(yīng)），待干燥后使用含激素的軟膏（短期使用，避免皮膚萎縮）。皮膚干燥皸裂觀察要點：皸裂是否加深（出現(xiàn)出血），患者是否因疼痛拒絕護(hù)理（影響翻身、清潔）。護(hù)理：皸裂處用醫(yī)用透明膜封閉（促進(jìn)愈合），出血時加壓止血（無菌紗布輕按）；調(diào)整保濕頻率（每日3-4次），避免使用含酒精的護(hù)膚品（加重干燥）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的皮膚護(hù)理，離不開家屬的參與。我常說：“你們是患者最親的照護(hù)者，教會你們，就是給患者多一層保護(hù)?！逼つw觀察技巧教家屬“一看二摸三問”：看：每天檢查皮膚（重點是骨突處：骶尾、髖部、腳踝），注意顏色變化（紅→紫是危險信號）；摸：用手背輕觸皮膚（判斷溫度），指腹輕壓（看是否褪色，不褪色提示損傷）；問：“奶奶，這里疼嗎？癢嗎？”關(guān)注患者主觀感受（有些老人怕麻煩家屬，會隱瞞不適）。日常護(hù)理要點A翻身：每2小時1次（夜間也不能省略），用軟枕墊在背部、小腿（支撐身體，減少壓力）；B清潔：失禁后10分鐘內(nèi)處理（避免尿液/糞便長時間刺激），水溫38-40℃（太燙會燙傷，太冷患者不適）；C保濕：洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹保濕乳（皮膚水分未蒸發(fā)時吸收最好），干燥部位可多涂一層；D工具選擇：避免使用塑料布（不透氣，加重潮濕），推薦使用棉質(zhì)床單（吸汗、柔軟）。異常情況處理告訴家屬：“如果發(fā)現(xiàn)皮膚破了、流膿，或者奶奶疼得直哭，別自己硬撐，馬上找我們。”同時留下24小時聯(lián)系電話，讓他們有安全感。08總結(jié)總結(jié)李奶奶住院28天后，骶尾部紅斑完全消退，大腿內(nèi)側(cè)皮炎緩解，四肢皮膚濕潤了許多。她拉著我的手說：“閨女，現(xiàn)在后背不疼了，夜里能睡踏實覺了，我知足了……”她的女兒也紅著眼眶說