一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)靈性撫慰技巧應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言從事安寧療護(hù)工作的第7年，我愈發(fā)深刻地體會(huì)到：當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期，患者對(duì)“無(wú)痛”“舒適”的需求已不再是唯一核心，他們更渴望被“看見(jiàn)”——看見(jiàn)生命歷程中的光與影，看見(jiàn)未說(shuō)出口的牽掛，看見(jiàn)對(duì)存在意義的追問(wèn)。在臨床實(shí)踐中，我們常說(shuō)“身、心、靈”全人照護(hù)，但“靈性撫慰”往往是最易被忽視卻最能觸動(dòng)患者內(nèi)心的環(huán)節(jié)。記得去年冬天，一位晚期肺癌患者張阿姨（化名）的案例，讓我對(duì)靈性撫慰有了更具象的理解。她從入院時(shí)的沉默抗拒，到離世前握著家人的手說(shuō)“我沒(méi)有遺憾了”，其間的轉(zhuǎn)變，正是我們運(yùn)用安寧療護(hù)核心技術(shù)中靈性撫慰技巧的實(shí)踐成果。本文將以這一案例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理靈性撫慰技巧在臨床中的應(yīng)用邏輯與具體方法，為同行提供可參考的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，退休教師，2022年10月因“反復(fù)咳嗽、胸痛3月，加重伴氣促1周”入院。既往有“高血壓”病史10年，2021年12月確診右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），先后接受4周期化療（培美曲塞+卡鉑）聯(lián)合免疫治療，療效評(píng)估為疾病進(jìn)展（PD）。入院時(shí)KPS評(píng)分40分（重度功能障礙，生活需大部分幫助），主訴“胸口像壓著塊石頭，晚上疼得睡不著”，NRS疼痛評(píng)分6分（中度疼痛）。初次接觸張阿姨時(shí)，她蜷縮在病床上，眼神空洞地盯著輸液管，對(duì)醫(yī)護(hù)的問(wèn)候僅點(diǎn)頭回應(yīng)。家屬（女兒小李，35歲，外企職員；兒子小王，32歲，公務(wù)員）告知：“媽媽以前特別開(kāi)朗，愛(ài)和學(xué)生們聊天，現(xiàn)在連我們說(shuō)話都嫌吵。最近總念叨‘一輩子當(dāng)老師，怎么最后成了累贅’，半夜會(huì)突然坐起來(lái)翻老相冊(cè)……”這讓我意識(shí)到，張阿姨的“痛”遠(yuǎn)不止于軀體。她的沉默、自我否定，以及對(duì)舊物的頻繁關(guān)注，或許是靈性層面困擾的信號(hào)——她在尋找“我是誰(shuí)”“我這一生是否值得”的答案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估按照安寧療護(hù)“全人評(píng)估”框架，我們從生理、心理、社會(huì)、靈性四個(gè)維度對(duì)張阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估軀體癥狀：中重度癌性疼痛（NRS6分，以右胸壁為主，夜間加重）、活動(dòng)后氣促（MRC呼吸困難量表3級(jí)）、食欲減退（每日進(jìn)食量約為病前1/3）、乏力（ECOG評(píng)分3分）。癥狀影響：疼痛與氣促導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差（每日有效睡眠＜4小時(shí)），乏力限制日?；顒?dòng)，進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。心理評(píng)估情緒狀態(tài)：焦慮（SAS評(píng)分58分，中度焦慮）、抑郁（SDS評(píng)分55分，輕度抑郁）；主要表現(xiàn)為對(duì)治療失去信心（“治不好了，別浪費(fèi)錢(qián)”）、自我評(píng)價(jià)降低（“拖累孩子”）、對(duì)死亡的恐懼（夜間頻繁驚醒，主訴“夢(mèng)見(jiàn)自己站在懸崖邊”）。社會(huì)評(píng)估家庭支持：子女均在職，日常由女兒輪休陪護(hù)，兒子周末探望；家屬對(duì)病情認(rèn)知清晰，但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)（如不知如何應(yīng)對(duì)患者情緒波動(dòng)）；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+積蓄），無(wú)社會(huì)支持系統(tǒng)（退休后與同事聯(lián)系減少）。靈性評(píng)估（核心）通過(guò)“生命意義訪談”“未完成事件清單”等工具，結(jié)合日常觀察，發(fā)現(xiàn)張阿姨的靈性需求集中在三點(diǎn)：身份認(rèn)同危機(jī)：作為30年教齡的教師，她將“教育者”視為核心身份，但疾病使她無(wú)法繼續(xù)這一角色，產(chǎn)生“我不再有用”的失落。未完成的聯(lián)結(jié)：反復(fù)提及“帶過(guò)的第一屆學(xué)生，現(xiàn)在應(yīng)該當(dāng)爺爺奶奶了吧？”“小孫子今年該上小學(xué)了，我還沒(méi)去開(kāi)過(guò)家長(zhǎng)會(huì)”；床頭老照片多為與學(xué)生的合影，其中一張是2005屆畢業(yè)生的畢業(yè)照，背面寫(xiě)著“我的驕傲”。對(duì)“善終”的期待：曾小聲問(wèn)護(hù)士：“我走的時(shí)候，能穿那件藍(lán)布衫嗎？是我當(dāng)老師時(shí)最喜歡的?！卑凳舅释浴笆煜さ淖约骸蓖瓿缮淖詈箅A段。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：靈性困擾（SpiritualDistress）：與身份認(rèn)同喪失、未完成聯(lián)結(jié)、對(duì)生命意義的迷茫相關(guān)（依據(jù)：反復(fù)提及“沒(méi)用了”“沒(méi)臉見(jiàn)學(xué)生”，拒絕家屬整理老照片）。慢性疼痛：與腫瘤侵犯胸壁及神經(jīng)相關(guān)（NRS評(píng)分6分，夜間加重）。焦慮：與疾病進(jìn)展、對(duì)死亡的恐懼相關(guān)（SAS評(píng)分58分，睡眠障礙）。家庭照護(hù)者應(yīng)對(duì)無(wú)效：與缺乏靈性照護(hù)知識(shí)、未識(shí)別患者核心需求相關(guān)（家屬僅關(guān)注“讓媽媽吃好睡好”，未意識(shí)到情感聯(lián)結(jié)的重要性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)核心問(wèn)題“靈性困擾”，我們以“建立生命意義感、完成未完成事件、促進(jìn)代際聯(lián)結(jié)”為目標(biāo)，結(jié)合軀體癥狀管理，制定了“靈性撫慰為主線，多維度協(xié)同”的護(hù)理方案。目標(biāo)1：緩解靈性困擾，重建生命意義感措施：敘事護(hù)理——傾聽(tīng)生命故事：每日固定30分鐘與張阿姨“聊天”，從“您最驕傲的教學(xué)經(jīng)歷是什么？”“哪屆學(xué)生讓您最難忘？”等開(kāi)放式問(wèn)題切入。起初她只是簡(jiǎn)短回答，逐漸在引導(dǎo)下打開(kāi)話匣子：“2005屆有個(gè)孩子叫小偉，父母離婚，總逃課。我每天放學(xué)陪他寫(xiě)作業(yè)，后來(lái)他考上了師范大學(xué)……現(xiàn)在應(yīng)該在當(dāng)老師吧？”我們用錄音筆錄下這些故事，并整理成《張老師的教育筆記》。當(dāng)她聽(tīng)到自己的聲音復(fù)述這些往事時(shí)，眼角泛起淚光：“原來(lái)我真的幫過(guò)這么多人?！鄙仡櫋?lián)結(jié)過(guò)去與現(xiàn)在：將老照片按時(shí)間順序排列（從入職第一年到退休），引導(dǎo)她回憶每張照片背后的故事。當(dāng)翻到退休典禮上學(xué)生送的鮮花合影時(shí)，她突然說(shuō)：“其實(shí)我柜子里有封信，是小偉畢業(yè)時(shí)寫(xiě)的，一直沒(méi)舍得看……”我們協(xié)助她取出信（家屬此前并不知情），信中寫(xiě)道：“張老師，是您讓我相信，我也能成為照亮別人的人。”讀完信，她握著女兒的手說(shuō)：“原來(lái)我的學(xué)生，真的記住了我?！蹦繕?biāo)1：緩解靈性困擾，重建生命意義感心愿清單——完成未完成聯(lián)結(jié)：與家屬、患者共同制定“心愿清單”，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)可操作的小目標(biāo)：聯(lián)系2005屆學(xué)生代表（通過(guò)班級(jí)群找到小偉，他已是重點(diǎn)中學(xué)的骨干教師），視頻通話時(shí)，小偉說(shuō)：“張老師，我現(xiàn)在上課還是會(huì)學(xué)您的樣子，先擦黑板再寫(xiě)板書(shū)?！睆埌⒁绦χf(shuō)：“當(dāng)年我總說(shuō)‘黑板是老師的臉’，你倒記牢了?！眳⒓訉O子的“云家長(zhǎng)會(huì)”（因體力不支無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)參與），孫子舉著自己畫(huà)的“我的奶奶”（畫(huà)中張阿姨穿著藍(lán)布衫，牽著他的手）說(shuō)：“奶奶，等我上小學(xué)，你要坐在第一排?！彼嗣聊簧系漠?huà)，說(shuō)：“奶奶一定去。”目標(biāo)2：控制軀體癥狀，為靈性撫慰創(chuàng)造基礎(chǔ)措施：疼痛管理：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物上，根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整奧施康定劑量（從10mgbid滴定至15mgbid），聯(lián)合加巴噴丁緩解神經(jīng)病理性疼痛；非藥物上，每日進(jìn)行15分鐘經(jīng)皮電刺激（TENS），配合正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)患者“疼痛來(lái)的時(shí)候，像觀察云朵一樣看著它，不抵抗”）。3日后，NRS評(píng)分降至3分（輕度疼痛），夜間睡眠延長(zhǎng)至6小時(shí)。氣促管理：予低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)縮唇呼吸訓(xùn)練；調(diào)整體位為半臥位，床頭放置冷霧加濕器（濕潤(rùn)空氣緩解氣道刺激）；避免環(huán)境中有刺激性氣味（如香水、消毒液），保持病房通風(fēng)。目標(biāo)3：改善家庭照護(hù)者應(yīng)對(duì)能力措施：家庭會(huì)議：組織家屬參與“靈性照護(hù)溝通工作坊”，講解“如何傾聽(tīng)而非說(shuō)教”“如何通過(guò)舊物引發(fā)積極回憶”等技巧。例如，指導(dǎo)女兒在陪護(hù)時(shí)主動(dòng)問(wèn)：“媽媽，今天想翻哪本相冊(cè)？”而非僅問(wèn)“餓不餓？”。代際任務(wù)傳遞：鼓勵(lì)家屬參與“生命故事”整理，兒子負(fù)責(zé)聯(lián)系學(xué)生，女兒負(fù)責(zé)掃描老照片，孫子負(fù)責(zé)畫(huà)“奶奶的故事”。這種共同參與讓家屬?gòu)摹罢兆o(hù)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?jiàn)證者”，張阿姨說(shuō)：“看你們忙乎這些，我倒覺(jué)得自己像本書(shū)，被慢慢翻完最后幾頁(yè)，挺溫暖的?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者常面臨多系統(tǒng)并發(fā)癥，而靈性狀態(tài)會(huì)影響軀體癥狀的感知與應(yīng)對(duì)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥，并融入靈性撫慰：癌性疲乏表現(xiàn)為持續(xù)乏力、活動(dòng)耐力下降。除了調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持（予甲地孕酮改善食欲，補(bǔ)充維生素D），我們通過(guò)“微小成就鼓勵(lì)法”提升張阿姨的自我效能感：“今天您自己喝了半杯牛奶，比昨天多了，真棒！”“和小偉視頻時(shí)，您笑了5分鐘，這就是能量呀！”這些正向反饋?zhàn)屗饾u從“我什么都做不了”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔疫€能和別人分享故事”。譫妄前驅(qū)期晚期患者因代謝紊亂易出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為夜間躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)。我們除了監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（糾正低鈉血癥）、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物（避免阿片類藥物過(guò)量），更注重環(huán)境的“熟悉感”：保持病房光線柔和（使用暖光燈而非白幟燈），播放張阿姨喜歡的民歌（《茉莉花》），床頭放置孫子的畫(huà)和學(xué)生的問(wèn)候卡片。她曾在夜間清醒時(shí)說(shuō)：“聽(tīng)見(jiàn)《茉莉花》，就像回到學(xué)校課間操，踏實(shí)?！?7健康教育健康教育健康教育的對(duì)象不僅是患者，更是家屬。我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)+手冊(cè)發(fā)放”，重點(diǎn)傳遞以下內(nèi)容：對(duì)患者：尊重靈性需求的表達(dá)鼓勵(lì)張阿姨說(shuō)出“我想”而非“我應(yīng)該”，例如：“您今天想和誰(shuí)聊天？”“哪件衣服讓您覺(jué)得最像自己？”而非“您該休息了”。對(duì)家屬：成為“靈性照護(hù)伙伴”教會(huì)家屬識(shí)別靈性困擾的信號(hào)（如反復(fù)提及過(guò)去、拒絕社交、關(guān)注“身后事”），并掌握基礎(chǔ)技巧：1主動(dòng)傾聽(tīng)：不急于給出建議，而是說(shuō)“您愿意多和我說(shuō)說(shuō)嗎？”2儀式感創(chuàng)造：通過(guò)“每日一句感謝”（如“媽媽，今天您和小偉視頻，我覺(jué)得特別溫暖”）強(qiáng)化患者的生命價(jià)值。3善終準(zhǔn)備：與張阿姨共同整理“遺物清單”（藍(lán)布衫、老照片、學(xué)生信件），尊重她“希望走得干凈、體面”的意愿。408總結(jié)總結(jié)張阿姨于入院后第42天平靜離世，臨終前握著子女的手說(shuō)：“我當(dāng)老師教了一輩子，最后這堂課，是你們教我——活著的意義，不在長(zhǎng)短，在有沒(méi)有好好和世界告別?！奔覍僭诜答佒袑?xiě)道：“以前我們總想著‘延長(zhǎng)生命’，現(xiàn)在才明白，‘好好活完剩下的日子’更重要?！边@個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：靈性撫慰不是“額外的關(guān)懷”，而是安寧