一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結安寧療護核心技術舒適護理要點應用課件01前言前言2018年我第一次參與安寧療護病房的輪值時，推著治療車站在302病房門口，手心里全是汗。門內躺著的是68歲的胃癌晚期患者王伯，他的女兒紅著眼睛說：“我爸疼得整宿喊，我們做子女的連抓手的地方都沒有……”那一刻我突然明白，安寧療護的“療”，遠不止醫(yī)學技術的延續(xù)，更像是給生命最后一段旅程鋪就的軟墊——讓疼痛有處安放，讓恐懼被溫柔接住，讓遺憾有機會和解。十余年過去，我參與過近200例終末期患者的照護。越來越深刻地體會到：舒適護理是安寧療護的核心技術。它不是簡單的“減輕痛苦”，而是通過生理、心理、社會多維度的干預，幫助患者在有限的生命里維持尊嚴感、控制感和生命質量。今天，我想以去年經(jīng)手的一例典型病例為線索，和大家分享舒適護理要點的具體應用。02病例介紹病例介紹2022年9月，62歲的張阿姨因“右肺腺癌IV期（胸膜、骨轉移），重度疼痛，惡液質”轉入我們安寧療護中心。她是小學退休教師，一輩子愛干凈，從前總穿著藍布衫把教案寫得工工整整。確診后經(jīng)歷了3次化療、2次靶向治療，效果不佳，最近2個月疼痛進行性加重，口服羥考酮120mg/日仍無法緩解，夜間只能半臥位入睡，食欲極差（日進食量＜200ml流質），常對著窗外說：“我連孫子的十歲生日都等不到了……”入院時她的狀態(tài)讓人心疼：蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，呼吸淺快（28次/分），右手始終按壓著右側肋骨（骨轉移部位），皮膚晦暗干燥，頭發(fā)因長期臥床打了結。老伴李叔握著她的左手，指甲縫里還沾著沒洗凈的菜漬——他說自己最近總忘記關火，做飯時總發(fā)呆。女兒小李是急診科護士，卻在母親床前紅著眼睛說：“我知道止疼藥該怎么用，但我媽喊疼的時候，我還是慌得像個新手?！边@樣的家庭，這樣的患者，正是舒適護理需要重點突破的“戰(zhàn)場”。03護理評估護理評估面對張阿姨，我們首先啟動了多維度舒適護理評估——這是一切干預的基礎。生理舒適評估皮膚狀況：骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退），雙下肢輕度水腫（凹陷性水腫++）。05營養(yǎng)狀況：BMI16.2kg/m2，血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400），存在重度營養(yǎng)不良；03采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛：靜息時NRS6分，翻身/咳嗽時達8分；01睡眠質量：匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）18分（＞7分提示睡眠障礙），主要因疼痛和呼吸困難導致夜間覺醒次數(shù)＞5次；04呼吸困難評估：采用mMRC量表評分為3級（平地行走100米或數(shù)分鐘即需停下喘氣）；02心理社會舒適評估21焦慮自評量表（GAD-7）評分15分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔心自己拖累家人”“害怕疼痛無法控制”；文化需求：張阿姨多次提到“想穿那件藏青色的舊毛衣走，那是我和老李結婚時織的”“想再聽外孫女唱首《小星星》”。抑郁自評量表（PHQ-9）評分12分（輕度抑郁），核心癥狀是“對以前感興趣的事（如給孫子織毛衣）失去動力”；社會支持：家庭支持系統(tǒng)完整（老伴、女兒、女婿輪流陪伴），但家屬存在照護知識盲區(qū)（如錯誤認為“止疼藥用多了會成癮”）；43靈性需求評估這是常被忽視卻影響舒適感的維度。張阿姨說：“我這輩子沒做過虧心事，但總覺得對不起老李——他為我推掉了老年大學的書法課，天天守著我?！彼摹拔赐瓿墒录敝饕菍习榈睦⒕魏蛯O輩的牽掛。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：慢性疼痛（重度）：與腫瘤骨轉移及胸膜侵犯有關（依據(jù)：NRS評分6-8分，羥考酮劑量需滴定）；氣體交換受損：與肺轉移導致有效肺泡減少、呼吸肌疲勞有關（依據(jù)：mMRC3級，呼吸頻率28次/分，動脈血氧飽和度92%）；營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與癌性厭食、疼痛導致攝食減少有關（依據(jù)：BMI16.2，前白蛋白降低）；預感性悲哀：與疾病終末期預后不良、擔心家庭照護負擔有關（依據(jù)：PHQ-912分，反復表達“拖累家人”）；有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)狀況差有關（依據(jù)：骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙下肢水腫）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“3+2”目標體系：3天內顯著緩解疼痛和呼吸困難（NRS≤4分，呼吸頻率≤24次/分）；1周內改善睡眠和營養(yǎng)（PSQI≤12分，日進食量≥300ml）；全程維護心理舒適與尊嚴。具體措施緊扣舒適護理核心技術：疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+個體化滴定張阿姨的疼痛是“癌性骨痛+胸膜轉移痛”的混合性疼痛，單純阿片類藥物效果有限。我們采用“三階梯+非藥物”聯(lián)合方案：01藥物干預：在原有羥考酮120mg/日基礎上，加用加巴噴?。ㄆ鹗?00mgtid）針對神經(jīng)病理性疼痛，同時請?zhí)弁纯茣\調整給藥時間（將緩釋片改為q8h口服，避免血藥濃度波動）；02非藥物干預：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）作用于疼痛部位，配合熱敷（45℃熱毛巾包裹毛巾，避免燙傷）；03患者參與：教張阿姨使用“疼痛日記”，記錄疼痛發(fā)作時間、程度及緩解方式，增強控制感。3天后她告訴我：“晚上能睡2個小時連續(xù)覺了，這是近半年頭一回?！?4呼吸舒適：體位-氧療-訓練“組合拳”針對呼吸困難，我們打破“必須平臥”的慣性思維：體位調整：用楔形墊將床頭抬高30，背部墊軟枕形成半坐臥位，同時在雙腿下墊軟枕減少回心血量；氧療優(yōu)化：從鼻導管吸氧（2L/min）改為文丘里面罩（FiO235%），并在面罩內放置濕潤紗布緩解干燥；呼吸訓練：教李叔和小李“手觸式呼吸指導”——將手放在張阿姨上腹部，隨呼吸起伏輕壓，幫助她練習腹式呼吸。1周后，她的呼吸頻率降至22次/分，能間斷平臥30分鐘。營養(yǎng)支持：從“填鴨式”到“心因性”改善張阿姨抗拒進食的核心是“吃下去就吐，太遭罪”。我們轉換思路：01感官刺激：用她從前最愛的青花瓷碗盛小米粥，滴兩滴香油（她總說“香油香得踏實”），溫度控制在38℃（接近體溫更易接受）；02少量多次：將每日進食分為8餐，每餐20-30ml，餐后用棉簽蘸檸檬水擦拭口唇（刺激唾液分泌）；03心理聯(lián)結：讓外孫女視頻唱《小星星》時喂第一口，她說：“聽著娃的歌，粥都甜了?！?周后，她的日進食量達到400ml，未再出現(xiàn)嘔吐。04心理照護：用“生命故事”替代“病情討論”我們避開“還能活多久”的話題，轉而請張阿姨“給外孫女寫本成長日記”——這是她入院時提過的心愿。我們準備了帶卡通圖案的筆記本，李叔在旁邊補細節(jié)：“那年外孫女發(fā)燒，你半夜背著她走了兩站路去醫(yī)院……”寫著寫著，她的眼淚滴在紙上，卻笑著說：“原來我也做了這么多?！蓖瑫r，我們教家屬使用“3分鐘安撫法”：握住她的手，說“我們在”，而不是“別難過”。她的GAD-7評分2周后降至9分（輕度焦慮）。皮膚護理：把“被動預防”變成“主動參與”張阿姨從前最在意“干凈”，我們便和她商量翻身計劃：“阿姨，咱們每2小時翻一次身，您選左側還是右側？我?guī)湍杨^發(fā)梳順再翻，好不好？”每次翻身前用溫水擦拭骶尾部，涂賽膚潤按摩；雙下肢水腫處用軟枕墊高，穿壓力襪（她選了粉色，說“看著喜慶”）。10天后，骶尾部皮膚發(fā)紅消退，水腫減輕至+。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的身體如同“脆弱的瓷器”，一個疏忽就可能引發(fā)連鎖反應。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：壓瘡進展除了常規(guī)的皮膚觀察（每班查看顏色、溫度、有無破損），我們特別關注張阿姨的主觀感受——她主訴“骶尾部火辣辣的”時，就是壓瘡加重的早期信號。及時調整翻身頻率（縮短至1.5小時），并使用泡沫敷料保護，最終未進展為Ⅱ期壓瘡。便秘阿片類藥物+進食減少導致張阿姨3天未排便。我們沒有直接用開塞露（可能引發(fā)腹痛），而是用棉簽蘸溫水輕擦肛門周圍刺激排便反射，同時請李叔用溫熱的手順時針按摩腹部（避開骨轉移部位）。第4天，她排出少量軟便，家屬松了口氣：“差點又慌著要灌腸?！弊d妄前驅有天凌晨，張阿姨突然說：“看見教室后排有個空座位，是給我留的嗎？”這是癌性譫妄的早期表現(xiàn)。我們立即調整病房光線（開小夜燈避免黑暗刺激），播放她從前上課的鈴聲錄音，李叔在旁輕聲說：“那是您退休前帶的最后一屆學生，他們都來看過您。”30分鐘后，她逐漸平靜。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學習”。我們分階段對張阿姨和家屬進行指導：入院初期：消除誤區(qū)，建立信任針對李叔“止疼藥用多了會成癮”的顧慮，我們用數(shù)據(jù)說話：“終末期患者阿片類藥物成癮率＜0.1%，控制疼痛才是首要的?！蓖瑫r教小李“疼痛評分的正確觀察”——不是“我媽說疼就加藥”，而是“看她是否皺眉、呼吸加快、睡眠中斷”。中期：傳遞照護技巧，增強能力教李叔“口腔護理的溫度秘訣”：用32℃生理鹽水（接近體溫）擦拭口腔，比冷水更舒適；教他們“臨終征兆的識別”：比如手腳變涼是血液循環(huán)減少，不是“要凍著了”，不需要蓋更多被子。教家屬“舒適體位的快速調整”：如何用軟枕支撐背部、如何用床單做“滑板”協(xié)助翻身；終末期：關注哀傷，預留空間張阿姨離世前3天，我們和家屬討論“最后陪伴的重點”：“阿姨現(xiàn)在可能聽得到聲音，但說不出話，你們可以多握握她的手，說‘我們都在’；她呼吸變淺時，別大聲喊‘醒醒’，那樣她會更費力?！毙±羁拗f：“原來我之前總喊她，可能讓她更累了……”08總結總結張阿姨最終在入院第28天平靜離世。離開時，她穿著那件藏青色舊毛衣，手里攥著外孫女畫的“奶奶和星星”，李叔在她耳邊說：“我每天去老年大學，把你的那份也學了。”這段照護經(jīng)歷讓我更深切地理解：舒適護理的核心，是“看見人，而不僅僅是病”。它需要我們像雕刻師一樣，用疼痛滴定的精準、呼吸管理的細膩、心理照護的溫度，為患者雕琢出最后