一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛應(yīng)對課件01前言前言我在安寧療護(hù)病房工作了整整8年。這8年里，我見過太多被疾病折磨的面孔——他們或許已接受生命進(jìn)入終末階段，但身體的疼痛卻像一根不斷收緊的繩索，勒得人喘不過氣。記得有位患者曾拉著我的手說：“護(hù)士，我不怕死，但我怕疼到最后一刻。”這句話像一根刺，扎在我心里。安寧療護(hù)的核心是“優(yōu)逝”，而疼痛管理正是實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵技術(shù)。它不僅是緩解生理痛苦的醫(yī)學(xué)手段，更是連接患者、家屬與醫(yī)護(hù)的情感橋梁。在安寧療護(hù)領(lǐng)域，疼痛被稱為“第五大生命體征”。數(shù)據(jù)顯示，80%以上的終末期患者會經(jīng)歷中重度疼痛，其中30%的疼痛未被有效控制。這些數(shù)字背后，是患者失眠時的輾轉(zhuǎn)、進(jìn)食時的皺眉、與家人對話時的欲言又止。作為一線護(hù)理人員，我們深知：疼痛應(yīng)對不是簡單的“打一針止痛藥”，而是需要系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)、動態(tài)調(diào)整的全人照護(hù)。今天，我想用一個真實的案例，和大家聊聊安寧療護(hù)中疼痛應(yīng)對的核心技術(shù)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了72歲的張叔。他是胰腺癌晚期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至腹膜后神經(jīng)叢。家屬說，近1個月他每天只能睡2-3小時，止疼藥從最初的布洛芬加到曲馬多，最后用了嗎啡緩釋片，但疼痛仍“像刀割一樣”。第一次見張叔時，他蜷縮在病床上，眉頭擰成一團(tuán)，左手死死攥著被角，指甲蓋都泛了白。我問他：“叔，現(xiàn)在哪兒最疼？”他聲音發(fā)顫：“肚子里，后腰，還有這兒……”邊說邊用右手捶打左上腹。他的女兒補充：“夜里常喊‘救救我’，我們看著心都碎了?！比朐簳r，我們用數(shù)字評分法（NRS）評估，他的疼痛評分是8分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。更棘手的是，疼痛已嚴(yán)重影響他的生活質(zhì)量——食欲減退（近半月體重下降5公斤）、不愿與家人交流（覺得“拖累人”）、睡眠碎片化（每小時醒2-3次）。這是典型的“癌性疼痛合并心理痛苦”案例，也是安寧療護(hù)中最常見的疼痛類型。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我常和實習(xí)護(hù)士說：“疼痛評估不是填表格，是‘聽患者說話，看患者動作，問家屬細(xì)節(jié)’?！本唧w到張叔，我們從以下四方面展開：疼痛本身的評估部位與性質(zhì)：他主訴“上腹部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，后腰有放射痛”，符合胰腺癌侵犯腹膜后神經(jīng)叢的特征；程度與頻率：NRS評分日間5-6分（活動時加重），夜間8-9分（靜息時更痛），疼痛日記顯示“每天爆發(fā)痛3-4次”（突發(fā)銳痛，持續(xù)10-15分鐘）；加重/緩解因素：進(jìn)食后上腹痛加重（腫瘤壓迫胃竇），蜷曲體位稍緩解（減輕神經(jīng)牽拉），按摩腰背部能短暫放松。生理狀態(tài)評估生命體征：心率95次/分（正常60-100），血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80），提示疼痛引起交感神經(jīng)興奮；01用藥史：長期服用嗎啡緩釋片30mgq12h，近1周自行加量至40mgq12h，但效果漸弱（出現(xiàn)耐受）；02并發(fā)癥風(fēng)險：長期臥床致便秘（3天未排便），嗎啡副作用可能加重便秘。03心理與社會因素評估心理狀態(tài)：焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），他反復(fù)說“治不好了，別浪費錢”；家庭支持：女兒是主要照護(hù)者，自責(zé)“沒早點帶父親看疼痛門診”，兒子在外地，每周視頻一次；文化背景：張叔是退休工人，一生要強，認(rèn)為“喊疼是軟弱”，最初拒絕使用強效止痛藥。030201疼痛對生活質(zhì)量的影響睡眠：每晚僅能連續(xù)睡眠1小時，白天嗜睡但易驚醒；活動：只能在床邊坐5分鐘，日常如廁需家屬攙扶；社交：拒絕與老友通電話，說“不想讓他們看到我現(xiàn)在的樣子”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)叢、藥物耐受有關(guān)）：依據(jù)是NRS評分≥5分，疼痛日記記錄頻繁爆發(fā)痛；睡眠形態(tài)紊亂（與夜間疼痛加劇、藥物副作用有關(guān)）：依據(jù)是每日睡眠＜4小時，多階段覺醒；020304焦慮（與疼痛控制不佳、疾病預(yù)后不良有關(guān)）：依據(jù)是GAD-7評分12分，主訴“害怕拖累家人”；便秘（與嗎啡副作用、活動減少有關(guān)）：依據(jù)是3天未排便，腹部觸診有糞塊；活動無耐力（與疼痛限制活動、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)）：依據(jù)是無法獨立完成日?；顒?，體重持續(xù)下降。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對張叔的情況，我們制定了“72小時疼痛控制達(dá)標(biāo)，2周內(nèi)改善生活質(zhì)量”的總目標(biāo)，并拆解為具體措施——這是疼痛應(yīng)對的核心環(huán)節(jié)，需要“藥物+非藥物”雙軌并行，更需要團(tuán)隊協(xié)作。藥物干預(yù)：精準(zhǔn)調(diào)整，動態(tài)滴定目標(biāo)：48小時內(nèi)將NRS評分控制在≤3分（靜息時），爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日；措施：調(diào)整嗎啡劑量：原劑量30mgq12h已出現(xiàn)耐受，根據(jù)爆發(fā)痛頻率（3次/日），計算追加劑量（爆發(fā)痛時即釋嗎啡劑量=緩釋劑量×10%-20%），即30mg×15%=4.5mg（取5mg即釋嗎啡）。連續(xù)3天爆發(fā)痛≤1次/日，則將緩釋劑量增加30%（30mg×1.3=39mg，調(diào)整為40mgq12h）；聯(lián)合用藥：加用加巴噴?。?00mgqn起始），針對神經(jīng)病理性疼痛（后腰放射痛）；用藥教育：教會家屬“按時給藥”而非“按需給藥”，避免血藥濃度波動（張叔之前常因“不疼了”就漏服，導(dǎo)致夜間爆發(fā)痛）。非藥物干預(yù)：身心同調(diào)，激活內(nèi)在力量物理療法：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）腰背部，頻率100Hz，強度以患者感覺“酥麻但不疼痛”為度（張叔反饋“像熱敷，舒服多了”）；睡前用溫毛巾（40℃）熱敷上腹部10分鐘，緩解肌肉緊張；心理支持：每日15分鐘“疼痛敘事”——引導(dǎo)張叔回憶年輕時當(dāng)鉗工的經(jīng)歷（他曾參與過某大橋建設(shè)），用正向記憶分散疼痛注意力；聯(lián)合心理師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），糾正“喊疼是軟弱”的錯誤認(rèn)知（他說：“原來說出來，反而沒那么疼了”）；環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和暖黃色，播放他喜歡的京?。ā抖ㄜ娚健愤x段），女兒陪床時握著他的手（他說：“閨女手暖，疼能輕一半”）。多學(xué)科協(xié)作：打破“單打獨斗”STEP3STEP2STEP1與疼痛科醫(yī)生每周會診，動態(tài)調(diào)整用藥方案（第5天加用芬太尼透皮貼，減少口服嗎啡胃腸道刺激）；營養(yǎng)科制定“少量多餐”方案（半流質(zhì)高蛋白飲食，如魚肉粥、雞蛋羹），改善體重下降；社工聯(lián)系張叔兒子提前返鄉(xiāng)，安排家庭會議（他握著兒子的手說：“爸現(xiàn)在不疼了，能和你們多說說話”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛治療中，并發(fā)癥往往“躲在暗處”——比如阿片類藥物的副作用，可能讓患者“疼輕了，卻更難受”。我們?yōu)閺埵逯攸c監(jiān)測了3類并發(fā)癥：1.便秘：嗎啡抑制腸道蠕動，加上活動減少，是最常見的并發(fā)癥。我們的干預(yù)包括：每日評估排便情況（使用布里斯托大便量表）；飲食：晨起空腹喝溫水（加少量蜂蜜），每日吃1根熟香蕉（避免生香蕉加重便秘）；藥物：口服乳果糖15mlbid（早餐、晚餐后），第3天未排便則用開塞露納肛（避免灌腸增加腸道刺激）；效果：第4天排出軟便，張叔說：“肚子不脹了，疼都輕了。”2.惡心嘔吐：阿片類藥物刺激延髓嘔吐中樞，張叔調(diào)整嗎啡劑量后第2天出現(xiàn)惡心。我并發(fā)癥的觀察及護(hù)理們的處理是：暫停高脂飲食（改食小米粥、饅頭）；小劑量奧氮平（2.5mgqn），既止吐又改善焦慮；分散注意力：讓張叔聽京劇時做深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒），3天后惡心消失。3.過度鎮(zhèn)靜：加用芬太尼貼后，張叔第1天出現(xiàn)嗜睡（白天睡4小時）。我們立即評估呼吸（16次/分，正常）、血氧（98%），確認(rèn)無呼吸抑制后，調(diào)整貼劑劑量（從25μg/h減至12μg/h），同時鼓勵白天每2小時喚醒一次（陪他聊天、喂水），2天后精神狀態(tài)恢復(fù)。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的疼痛管理，離不開患者和家屬的“參與感”。我們?yōu)閺埵逡患以O(shè)計了分階段的健康教育：1.入院72小時：建立信任，教會“疼痛表達(dá)”教家屬使用NRS評分表：“叔說‘有點疼’，可能是3分；‘疼得睡不著’，可能是7分，要問具體感受”；示范“疼痛日記”：記錄疼痛時間、部位、評分、緩解方式（如“晚8點，上腹痛7分，按摩10分鐘后5分”）；強調(diào)“按時用藥”的重要性：“嗎啡不是‘毒品’，規(guī)律服用才能穩(wěn)定止痛”（張嬸最初擔(dān)心“成癮”，我們用數(shù)據(jù)解釋：終末期患者成癮率＜0.1%）。住院1周后：掌握“自我管理”技巧教張叔自我放松法：“疼的時候，用手輕輕按壓疼痛部位（力度以不疼為準(zhǔn)），同時心里默數(shù)1-10，慢慢呼吸”；指導(dǎo)家屬“非藥物鎮(zhèn)痛”：如何調(diào)整體位（屈膝側(cè)臥位減輕神經(jīng)牽拉）、如何按摩（從腰背部向外側(cè)打圈，避開疼痛最劇烈處）；預(yù)警信號教育：“如果叔突然說‘疼得和以前不一樣’，或者出現(xiàn)嘔吐、呼吸變淺（＜10次/分），要立刻叫護(hù)士”。010302出院前：延續(xù)照護(hù)，減少“分離焦慮”制定“居家疼痛管理手冊”：包括藥物清單（名稱、劑量、時間）、緊急聯(lián)系卡（責(zé)任護(hù)士電話、急診流程）；01教家屬處理常見問題：“如果漏服嗎啡超過2小時，不要補服雙倍劑量，按下次時間正常服用”；02心理支持：“回家后，疼了就說出來，你們的陪伴比任何藥都有用”（張叔出院時說：“現(xiàn)在我不怕疼了，就怕和閨女說不夠話”）。0308總結(jié)總結(jié)回顧張叔的照護(hù)過程，我最深的感受是：安寧療護(hù)中的疼痛應(yīng)對，從來不是“技術(shù)”與“人性”的割裂，而是兩者的深度融合。我們用數(shù)字評分法量化疼痛，卻也用傾聽理解疼痛背后的恐懼；我們用藥物調(diào)整控制癥狀，卻也用陪伴緩解心靈的孤獨。在安寧療護(hù)領(lǐng)域，“疼痛應(yīng)對”的核心技術(shù)不僅是評估工具、用藥指南，