安寧療護核心技術(shù)疼痛干預(yù)策略應(yīng)用課件演講人01前言前言作為一名從事安寧療護工作十余年的護士，我始終記得第一次直面晚期患者疼痛時的震撼。那是一位68歲的肝癌患者，蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，雙手死死攥著床單，指甲幾乎陷進掌心。他說：“疼得骨頭縫里都在燒，活著比死了還難受。”這句話像一根刺，扎在我心里——原來疼痛不僅是生理的折磨，更會摧毀一個人對生命最后的尊嚴感。安寧療護的核心是“提高生命質(zhì)量”，而疼痛干預(yù)則是這一目標的基石。世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛列為“第五大生命體征”，在終末期患者中，70%-90%會經(jīng)歷中重度疼痛，其中30%的疼痛未被有效控制。這些數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個像那位肝癌患者一樣的家庭：患者因疼痛無法進食、無法安睡，家屬跟著焦慮崩潰，原本可以用來道別的時間，全耗在了“止痛”這場拉鋸戰(zhàn)里。前言今天，我想通過一個真實病例，和大家分享我們團隊在疼痛干預(yù)中的實踐與思考。從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥管理到心理支持，每一步都需要“技術(shù)”與“溫度”的雙重注入——這或許就是安寧療護最動人的地方：我們不僅要“止痛”，更要“護心”。02病例介紹病例介紹我要講的是去年冬天接診的張叔（化名）。65歲，確診胰腺癌晚期10個月，曾行姑息性手術(shù)，術(shù)后3個月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，2個月前因“腰背部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性刀割樣疼痛”轉(zhuǎn)入我們安寧療護中心。初入院時，張叔的狀態(tài)讓人心疼：身高172cm，體重僅48kg，骨瘦如柴；表情淡漠，說話氣若游絲，自述“疼起來像有人拿火鉤子戳后背”；夜間睡眠不足2小時，常因疼痛驚醒后蜷縮成蝦狀；家屬（女兒小張）全程拉著他的手，眼睛紅腫，反復問：“護士，能讓我爸少遭點罪嗎？”我們做了初步疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）靜息時6分，活動時8分；疼痛部位集中在腰背部（腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢），伴右肩放射痛；疼痛性質(zhì)為“持續(xù)鈍痛+爆發(fā)痛”（每天3-4次，每次持續(xù)15-20分鐘）；既往用藥史：曾口服奧施康定10mgq12h，但因出現(xiàn)嚴重便秘（5天未排便）自行停藥，停藥后疼痛反彈至NRS9分，家屬不敢再用。03護理評估護理評估面對張叔的情況，我們團隊啟動了多維度疼痛評估——這是精準干預(yù)的第一步。生理維度評估疼痛強度：采用NRS（0-10分）、面部表情量表（FPS-R）雙重評估，靜息時NRS6分（皺眉、呻吟），活動時8分（握拳、身體扭曲）；爆發(fā)痛時NRS9分（大汗、喊叫）。疼痛特征：部位（腰背部+右肩）、性質(zhì)（鈍痛+刀割樣銳痛）、持續(xù)時間（持續(xù)存在，爆發(fā)痛3-4次/日）、加重/緩解因素（體位改變、咳嗽時加重，蜷臥稍緩解）。軀體功能影響：因疼痛不敢翻身、下床，導致食欲減退（每日進食量＜200g）、睡眠障礙（夜間覺醒≥5次）、肌力下降（下肢肌力3級）。心理-社會維度評估心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分65分（中度焦慮），主訴“怕疼、怕拖累女兒”；存在“疼痛災(zāi)難化”思維（認為“疼痛會越來越重，直到無法忍受”）。社會支持：女兒小張32歲，全職照顧父親，自述“每天數(shù)著鐘點等止痛藥起效，怕他疼，又怕藥副作用”；經(jīng)濟壓力較?。ㄓ嗅t(yī)保+積蓄），但心理負擔重。用藥史與副作用評估既往用藥：奧施康定10mgbid（因便秘停藥）、曲馬多50mgprn（效果不佳）；未使用過輔助藥物（如抗抑郁藥、抗驚厥藥）。副作用：停藥前有嚴重便秘（排便間隔＞5天，伴腹脹、嘔吐）；停藥后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)（焦慮、失眠加重）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)叢有關(guān)）依據(jù)：NRS靜息6分、活動8分，疼痛持續(xù)＞3個月，影響睡眠、進食及活動能力。焦慮（與疼痛未控制、疾病預(yù)后差有關(guān)）01依據(jù)：SAS評分65分，主訴“怕疼、怕拖累家人”，睡眠淺、易驚醒。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.便秘（與阿片類藥物副作用、活動減少有關(guān)）依據(jù)：既往使用奧施康定期間5天未排便，伴腹脹、嘔吐；當前活動量極少（每日臥床＞20小時）。02睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛干擾、焦慮有關(guān)）依據(jù)：夜間睡眠＜2小時，覺醒≥5次/夜，晨起感乏力、頭暈。05護理目標與措施護理目標與措施針對張叔的情況，我們制定了“短期（3天）-中期（1周）-長期（住院期間）”分層目標，并采取“藥物+非藥物+多學科協(xié)作”的綜合干預(yù)策略。06藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定張叔既往因便秘自行停藥，導致疼痛反彈，需重新建立用藥信心。我們采用“奧施康定起始劑量+即釋嗎啡處理爆發(fā)痛”方案：初始劑量：根據(jù)WHO三階梯原則，中重度疼痛直接使用強阿片類藥物。參考張叔既往用藥史（奧施康定10mgbid無效），結(jié)合當前NRS評分，計算初始劑量：每日總阿片類藥物需要量=（前24小時爆發(fā)痛解救劑量×4）+原定時劑量。張叔停藥前定時劑量為20mg/日（10mgbid），停藥后爆發(fā)痛用曲馬多無效，故換用即釋嗎啡（5mg/次，3次/日），解救劑量為15mg/日。因此，初始定時劑量=15mg×4+20mg=80mg/日（奧施康定40mgbid）。爆發(fā)痛處理：每次爆發(fā)痛時給予即釋嗎啡（定時劑量的10%-20%），即40mg×10%=4mg/次（實際用5mg/次，便于給藥），記錄疼痛緩解時間（目標≤30分鐘）及副作用。藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定輔助藥物：加用加巴噴?。?00mgbid），針對神經(jīng)病理性疼痛（刀割樣銳痛）；勞拉西泮0.5mgqn，緩解焦慮、改善睡眠。非藥物干預(yù)：物理鎮(zhèn)痛+心理支持經(jīng)皮電刺激（TENS）：選擇腰背部疼痛區(qū)域，設(shè)置頻率80Hz、脈寬200μs，每日2次，每次30分鐘（張叔反饋“像熱敷，能稍微松快些”）。體位護理：定制軟枕墊于腰背部及雙膝間，減少神經(jīng)壓迫；協(xié)助每2小時翻身，避免局部受壓加重疼痛。正念呼吸訓練：指導張叔在疼痛發(fā)作時閉目，用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的節(jié)奏呼吸，配合女兒輕拍背部，轉(zhuǎn)移注意力（第一次練習時，他說：“好像能抓住點別的，沒那么聚焦在疼上了”）。藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定（二）中期目標（1周內(nèi)）：穩(wěn)定疼痛評分（NRS≤3分），控制便秘，提升生活質(zhì)量調(diào)整藥物劑量：滴定至穩(wěn)定3天后評估：基礎(chǔ)疼痛NRS4分（靜息）、5分（活動），爆發(fā)痛1次/日（NRS7分，用即釋嗎啡5mg后20分鐘緩解至3分）。調(diào)整奧施康定至45mgbid（90mg/日），即釋嗎啡增至7.5mg/次（爆發(fā)痛時用）。便秘管理：預(yù)防＞治療藥物：入院當日即予聚乙二醇4000散10gbid（軟化糞便）、普蘆卡必利2mgqd（促進腸道動力），避免等便秘發(fā)生再處理。非藥物：每日順時針按摩腹部（臍周，50圈/次，3次/日）；協(xié)助床上被動運動（屈髖屈膝、踝泵運動），促進腸蠕動；飲食指導：少量多次飲用溫水（每日800-1000ml），予藕粉、米油等易消化食物（避免牛奶加重腹脹）。藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定心理干預(yù)：緩解“疼痛災(zāi)難化”聯(lián)合心理師進行認知行為治療（CBT）：識別負性思維：“疼起來就沒個頭”→引導張叔回憶用藥后疼痛緩解的時刻（“昨天下午用了藥，你還和女兒說了半小時話呢”）。建立“疼痛可控”信念：用疼痛日記記錄每日疼痛評分、用藥時間及效果，讓張叔直觀看到“疼不是一直加重，藥能管事兒”。（三）長期目標（住院期間）：維持疼痛控制，提升尊嚴感，支持家庭照護多學科協(xié)作：動態(tài)調(diào)整方案每周召開MDT會議（醫(yī)生、護士、心理師、營養(yǎng)師），根據(jù)張叔的疼痛變化、副作用及家庭需求調(diào)整方案。例如，后期張叔出現(xiàn)阿片類藥物耐受（疼痛評分回升至4分靜息），我們聯(lián)合醫(yī)生加用芬太尼透皮貼（25μg/h），減少口服藥物劑量，降低胃腸道負擔。藥物干預(yù)：規(guī)范阿片類藥物滴定01賦能家屬：成為“疼痛管理伙伴”03疼痛評估方法（NRS、觀察父親表情/動作）；05便秘的早期識別（超過2天未排便即需干預(yù)）。02培訓小張掌握：04即釋嗎啡的給藥時機（疼痛評分＞4分時使用）及劑量；07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理疼痛干預(yù)過程中，并發(fā)癥的預(yù)防與處理直接影響患者的依從性和生活質(zhì)量。在張叔的案例中，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：阿片類藥物副作用便秘：如前所述，通過“預(yù)防用藥+運動+飲食”三管齊下，張叔用藥后第2天排出軟便1次，之后維持1-2天/次，未再出現(xiàn)腹脹。惡心嘔吐：初始使用奧施康定時，張叔出現(xiàn)輕微惡心（NRS2分），予甲氧氯普胺10mgtid，3天后癥狀消失（考慮為藥物初期反應(yīng)，身體逐漸耐受）。過度鎮(zhèn)靜：加用勞拉西泮后第1天，張叔白天嗜睡（喚醒后能正常交流），調(diào)整劑量至0.25mgqn后改善。疼痛未控制的繼發(fā)問題壓瘡風險：因長期臥床，入院時Braden評分12分（中度風險）。我們使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身并檢查皮膚（骶尾部、髖部無紅腫），每日涂抹賽膚潤保護，住院期間未發(fā)生壓瘡。肌肉萎縮：指導小張每日為張叔進行下肢被動運動（屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），每次15分鐘，2次/日，出院時下肢肌力維持3級（未進一步下降）。08健康教育健康教育安寧療護的疼痛管理，離不開患者和家屬的理解與配合。我們針對張叔一家的需求，開展了分階段健康教育：入院初期：建立信任，消除誤區(qū)向小張解釋“疼痛是可以控制的”：用通俗易懂的語言說明“阿片類藥物不是‘毒品’，規(guī)范使用不會成癮（終末期患者成癮率＜0.1%）”，糾正她“能不用藥就不用”的錯誤觀念。示范疼痛評估方法：教小張觀察父親“皺眉、咬唇”等細微表情變化，結(jié)合NRS評分，避免“疼到喊叫才給藥”的延遲干預(yù)。干預(yù)中期：掌握技能，參與管理藥物指導：用“藥物卡片”標注奧施康定的服藥時間（早7點、晚7點）、即釋嗎啡的“急救”用法（疼痛＞4分時用，兩次間隔≥4小時），并演示如何用針管抽取液體嗎啡（張叔后期因吞咽困難改為口服液體嗎啡）。非藥物方法練習：和小張一起練習正念呼吸、腹部按摩，讓她在家也能為父親實施。出院前：制定“家庭疼痛管理計劃”整理《疼痛日記模板》：包括日期、時間、疼痛評分、用藥種類/劑量、緩解時間、副作用（如排便情況），指導小張每日記錄。建立緊急聯(lián)系：留下科室電話，告知“疼痛評分＞6分且30分鐘未緩解”“出現(xiàn)意識模糊/呼吸＜8次/分”等情況需立即就診。09總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院時的場景，他靠在床頭，手里攥著女兒削的蘋果，說：“最近能睡整覺了，后背沒那么燒得慌，能和閨女說說話，這日子也算值了?！蹦且豢?，我深刻體會到：安寧療護的疼痛干預(yù)，不是簡單的“止痛”，而是通過技術(shù)手段讓患者重獲對身體的“掌控感”，通過人文關(guān)懷讓家屬找到“照護的方向”。從張叔的案例中，我們總結(jié)出幾點關(guān)鍵經(jīng)驗：精準評估是前提：生理、心理、社會多維度評估，才能制定個性化方案；規(guī)范用藥