安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛干預(yù)技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對(duì)“疼痛”有了完全不同的認(rèn)知——它不再是疾病的“副產(chǎn)品”，而是晚期患者最迫切需要解決的“主癥”。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)安寧療護(hù)患者時(shí)，是位68歲的肝癌晚期奶奶。她蜷縮在病床上，雙手死死攥著床單，額頭全是冷汗，卻咬著牙說：“護(hù)士，我不疼，別給我加止疼藥，浪費(fèi)錢?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝禾弁锤深A(yù)的本質(zhì)，不是單純“止疼”，而是通過技術(shù)與溫度的結(jié)合，幫患者找回對(duì)身體的掌控感，讓余下的時(shí)光不再被疼痛“綁架”。安寧療護(hù)的核心理念是“痛苦最小化，尊嚴(yán)最大化”，而疼痛作為晚期患者最常見、最難以忍受的癥狀（數(shù)據(jù)顯示，70%-90%的終末期癌癥患者伴有中重度疼痛），其干預(yù)技巧自然成為這一領(lǐng)域的核心技術(shù)。今天，我想結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的全流程，和大家分享疼痛干預(yù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們病房收治了72歲的王大爺。他是肺腺癌IV期患者，合并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎、右側(cè)髂骨），外院已停止抗腫瘤治療，家屬希望以“減輕痛苦”為首要目標(biāo)。初次見面時(shí)，王大爺斜靠在床頭，右手始終按壓著腰部，眉頭擰成“川”字。他說：“白天還能忍，晚上一躺到床上，腰像被火烤著，又像有釘子在扎，翻個(gè)身都疼得冒冷汗?！奔覍傺a(bǔ)充：“最近1周，他飯也吃不下，覺也睡不著，昨天甚至說‘不如早點(diǎn)走了算了’?！比朐簳r(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）靜息狀態(tài)5分，活動(dòng)后7分，夜間臥位8分；口服奧施康定（羥考酮緩釋片）20mgq12h已2周，但近3天疼痛控制不佳；大便3天未解，腹脹明顯；情緒量表（HADS）焦慮分12分（≥8分提示焦慮），抑郁分9分；家屬照護(hù)者疲憊指數(shù)（ZBI）18分（中度負(fù)擔(dān)）。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了晚期疼痛的復(fù)雜性——不僅是生理痛，更疊加了心理痛苦和照護(hù)壓力，需要系統(tǒng)性干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好疼痛干預(yù)，第一步是“精準(zhǔn)評(píng)估”。就像醫(yī)生看病要“望聞問切”，疼痛評(píng)估也需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。疼痛本身的評(píng)估我們采用“PQRST”評(píng)估法（誘因Provoke、性質(zhì)Quality、范圍Region、程度Severity、時(shí)間Time）：01性質(zhì)（Q）：主訴“灼燒感+針刺感”，符合神經(jīng)病理性疼痛特征（骨轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)叢）；03程度（S）：動(dòng)態(tài)評(píng)估：靜息時(shí)5分（可耐受但影響情緒），活動(dòng)時(shí)7分（無法完成日常動(dòng)作），夜間臥位8分（痛醒≥2次/夜）；05誘因（P）：王大爺疼痛在體位變動(dòng)（如翻身、坐起）、咳嗽時(shí)加重，夜間靜息痛明顯（可能與夜間迷走神經(jīng)興奮、痛閾降低有關(guān)）；02范圍（R）：集中在胸腰段（T10-L2），右側(cè)髂骨區(qū)有壓痛；04時(shí)間（T）：持續(xù)性疼痛，夜間加重，已持續(xù)4周，近1周進(jìn)行性加劇。06身體狀態(tài)評(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1除了疼痛，需關(guān)注疼痛對(duì)全身狀態(tài)的影響：生命體征：BP145/88mmHg（疼痛應(yīng)激性升高），HR98次/分（疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮）；用藥史：奧施康定20mgbid（血藥濃度可能不足），未聯(lián)用輔助鎮(zhèn)痛藥（如加巴噴丁，對(duì)神經(jīng)痛有效）；并發(fā)癥預(yù)警：3天未排便（阿片類藥物常見副作用，會(huì)加重疼痛），食欲下降（疼痛抑制胃腸蠕動(dòng)）。心理社會(huì)評(píng)估疼痛從不是“身體的獨(dú)角戲”。王大爺反復(fù)說“拖累家人”，兒子兒媳輪流陪護(hù)但明顯疲憊（兒媳說“昨晚我打盹半小時(shí)，爸疼得把床頭柜都撞翻了”），這些心理負(fù)擔(dān)會(huì)放大疼痛感知。我們用HADS量表評(píng)估，他的焦慮分12分（主要擔(dān)心“疼死”“花錢”），抑郁分9分（興趣減退，覺得“活著沒意義”）。關(guān)鍵總結(jié)：王大爺?shù)奶弁词恰鞍┬蕴弁?神經(jīng)病理性疼痛”的混合痛，伴隨阿片類藥物劑量不足、便秘并發(fā)癥及家庭照護(hù)壓力，需要“藥物+非藥物+心理+照護(hù)支持”的綜合干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.慢性疼痛與腫瘤骨轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)及組織、現(xiàn)有鎮(zhèn)痛方案效果不足有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥5分，夜間痛醒，活動(dòng)受限）焦慮與疼痛反復(fù)、預(yù)后不確定及照護(hù)負(fù)擔(dān)相關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮分12分，主訴“怕疼得受不了”“不想拖累孩子”）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.睡眠形態(tài)紊亂與夜間疼痛加劇、阿片類藥物引起的睡眠片段化有關(guān)（依據(jù)：夜間痛醒≥2次/夜，家屬反映“整晚翻來覆去”）便秘與阿片類藥物抑制胃腸蠕動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：3天未排便，腹脹，腸鳴音減弱）5.家庭照護(hù)者角色緊張與患者疼痛管理難度大、照護(hù)知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：ZBI評(píng)分18分，家屬自述“不知道怎么幫他緩解疼”）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛導(dǎo)致焦慮和睡眠差，睡眠差又降低痛閾加重疼痛；便秘作為并發(fā)癥，本身會(huì)引發(fā)腹脹痛，進(jìn)一步疊加原發(fā)病痛；而家屬的無力感，會(huì)讓患者更自責(zé)，形成“疼痛-心理-照護(hù)”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)”和“1周長期目標(biāo)”，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1（72小時(shí)）：NRS評(píng)分靜息時(shí)≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分，夜間痛醒≤1次措施：藥物干預(yù)：①優(yōu)化阿片類藥物劑量：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯鎮(zhèn)痛原則，王大爺當(dāng)前使用弱阿片類藥物（奧施康定）但效果不足，需滴定劑量。與醫(yī)生協(xié)商后，將奧施康定增至30mgq12h（增量50%），同時(shí)加用加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛）；②處理爆發(fā)痛：備用即釋嗎啡片（每次5-10mg，疼痛≥4分時(shí)服用），并教會(huì)患者/家屬“疼痛≥4分，15分鐘未緩解就服用”；護(hù)理目標(biāo)與措施③輔助用藥：考慮到患者焦慮，短期（3天）使用勞拉西泮0.5mgqn（改善睡眠同時(shí)減輕焦慮）。非藥物干預(yù)：①經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：選擇疼痛區(qū)域（胸腰段），設(shè)置頻率80Hz、脈寬200μs，每日2次，每次30分鐘（研究顯示可降低神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分2-3分）；②體位干預(yù)：定制軟質(zhì)腰托（分散腰部壓力），指導(dǎo)“側(cè)臥位時(shí)雙膝間夾軟枕”“坐起時(shí)用手臂支撐”等動(dòng)作，減少體位變動(dòng)引發(fā)的疼痛；護(hù)理目標(biāo)與措施③環(huán)境調(diào)整：夜間病房調(diào)暗燈光，播放白噪音（雨聲），減少外界刺激對(duì)痛覺的放大。目標(biāo)2（72小時(shí)）：焦慮分降至≤10分，能表達(dá)“疼痛有辦法緩解”的信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“疼痛日記”幫王大爺記錄疼痛的“觸發(fā)點(diǎn)-緩解方式”（比如“今晚8點(diǎn)翻身疼，用了熱敷10分鐘，評(píng)分從7分降到5分”），讓他直觀看到“疼痛可控”；家屬參與：組織1次家庭會(huì)議，和兒子兒媳說：“你們的緊張會(huì)讓爸更害怕。下次他喊疼，先握住他的手說‘我在，我們一起想辦法’，比說‘忍忍就好’有用?！蹦繕?biāo)3（1周）：每日排便1次，腹脹消失措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食：早餐加燕麥片（10g）、火龍果（100g），每日飲溫水≥1500ml（分多次小口喝）；藥物：口服乳果糖15mlbid（軟化大便），聯(lián)合開塞露（必要時(shí)）；腹部按摩：指導(dǎo)家屬以“升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸”方向（順時(shí)針），每日2次，每次10分鐘（促進(jìn)腸蠕動(dòng)）。目標(biāo)4（1周）：家屬能獨(dú)立完成“疼痛評(píng)分記錄+爆發(fā)痛處理+腹部按摩”措施：制作“照護(hù)手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“奧施康定必須按時(shí)吃，不能疼了才吃”“爆發(fā)痛用藥后30分鐘評(píng)估效果”“按摩力度以腹部微熱為宜”；情景模擬：讓兒媳現(xiàn)場演示“爸爸說腰又疼了，你先做什么？”（正確流程：先問“幾分疼？”→評(píng)分≥4分→取即釋嗎啡→喂水→30分鐘后再評(píng)估）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛干預(yù)過程中，并發(fā)癥可能“抵消”干預(yù)效果，甚至加重患者痛苦，必須“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。阿片類藥物副作用便秘（最常見，發(fā)生率80%-90%）：王大爺用藥第2天，我們就開始觀察腸鳴音（從2次/分升至4次/分）、排便間隔（第4天自主排便1次，軟便）；惡心嘔吐：約30%患者出現(xiàn)，王大爺增量奧施康定后第1天有輕微惡心，予甲氧氯普胺10mgim后緩解；過度鎮(zhèn)靜：需警惕呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分），我們每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)（王大爺始終清醒，偶有嗜睡但能被喚醒）。非藥物干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)TENS治療時(shí)，需觀察皮膚有無紅腫（王大爺皮膚完整，僅局部輕微發(fā)紅，停止后30分鐘消退）；腰托使用需注意松緊度（以能插入2指為宜，過緊會(huì)壓迫皮膚，過松無效）。心理“反跳”疼痛緩解后，部分患者會(huì)出現(xiàn)“災(zāi)難化思維”（比如王大爺說“現(xiàn)在不疼了，是不是快不行了？”）。我們通過“正常化”溝通：“疼痛減輕是因?yàn)樗幬锲鹦Я?，說明我們的方法有用，您可以更舒服地和家人相處。”07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理”。我們分三個(gè)層面開展：患者教育（以王大爺為例）STEP1STEP2STEP3疼痛認(rèn)知：用比喻解釋“疼痛像警報(bào)器，我們不是關(guān)掉它，而是讓它別那么響”；用藥原則：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥＞按需服藥”（奧施康定必須每12小時(shí)吃，漏服會(huì)導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)，疼痛反彈）；自我緩解技巧：教他“疼痛來襲時(shí)，先做深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），再按揉內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸）”。家屬教育（以王大爺兒子兒媳為例）觀察重點(diǎn)：“注意爸爸的表情——眉頭皺起來、咬嘴唇，可能比他說‘疼’更真實(shí)”；01照護(hù)邊界：“你們不是‘萬能的’，累了就和我們說，我們有志愿者可以替換2小時(shí)”；02情感支持：“多和他聊以前的事（比如‘爸，您以前帶孫子去公園，他最愛坐您脖子上’），快樂回憶能降低痛覺。”03階段性強(qiáng)化出院前（王大爺住院10天，后轉(zhuǎn)回社區(qū)），我們做了“情景考核”：兒媳現(xiàn)場演示“爸爸說半夜腰又疼了，評(píng)分5分”——她先安撫“爸，我給您揉揉腰，然后把備用的藥拿出來，您先吃一片，半小時(shí)后我再來看”。這說明教育真正“落地”了。08總結(jié)總結(jié)王大爺出院時(shí)，NRS評(píng)分靜息2分，活動(dòng)4分，夜間未再痛醒；焦慮分降至8分（臨界值），能笑著和孫子視頻；家屬ZBI評(píng)分12分（輕度負(fù)擔(dān)），兒媳說：“現(xiàn)在我們知道怎么幫他了，不像以前干著急。”這段經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：安寧療護(hù)的疼痛干預(yù)，是“技術(shù)+溫度”的藝術(shù)。技術(shù)層面，我們需