一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)音樂療法實施課件01前言前言作為一名從事安寧療護工作近十年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護不是治愈的藝術(shù)，而是關(guān)懷的藝術(shù)?！碑?dāng)生命進入終末期，患者的需求早已超越了“生存”本身——他們渴望被理解、被接納，渴望在有限的時光里找回心靈的平靜。在這條“最后一公里”的照護之路上，音樂療法像一束溫柔的光，悄然穿透了病痛與恐懼的陰霾。音樂療法并非新興概念，但在安寧療護領(lǐng)域，它的價值被重新定義。不同于常規(guī)醫(yī)療技術(shù)的“對抗性”，音樂療法通過聲波的振動、旋律的流動、節(jié)奏的共鳴，直接作用于人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和情感中樞，是一種“非侵入性、低負(fù)擔(dān)、高共情”的干預(yù)手段。我曾目睹一位因癌痛蜷縮在病床上的老人，在聽到《茉莉花》的旋律時，顫抖的手慢慢撫上胸口，眼角的淚不是痛苦，而是釋然；也見過失去語言能力的晚期患者，在兒子哼唱童年歌謠時，用眼神和手指的輕叩與音樂同頻。這些場景讓我深刻意識到：音樂是跨越語言、疾病與死亡的通用“心靈密碼”，它能喚醒記憶、傳遞情感，更能在生命的最后階段，幫助患者重建對自我的掌控感。前言今天，我將結(jié)合一例真實病例，與大家分享音樂療法在安寧療護中的具體實施過程，希望通過這扇窗，讓更多人看見“技術(shù)”背后的溫度。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張阿姨。她是一名晚期胰腺癌患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝臟和腹膜后淋巴結(jié)，疼痛評分（NRS）長期維持在7-8分，口服羥考酮緩釋片聯(lián)合芬太尼透皮貼劑仍無法完全緩解。更讓人心疼的是她的狀態(tài)：因反復(fù)嘔吐和營養(yǎng)不良，體重3個月內(nèi)下降了15公斤，原本利落的短發(fā)變得干枯，眼神總是盯著天花板，仿佛在與某種看不見的力量較勁。她的女兒小林告訴我：“媽媽以前最愛唱越劇，退休后還在社區(qū)劇團排戲，可確診后她連手機里的戲曲軟件都刪了，說‘唱不動了’?！背醮谓佑|時，張阿姨對治療和護理都很抗拒。當(dāng)我推著治療車進入病房，她會別過臉去；護士來測血壓，她會不耐煩地說“別折騰”。但有一次，我路過病房時聽見輕輕的哼鳴——她背對著門，手指無意識地敲著床沿，哼的正是《梁山伯與祝英臺》的選段。那一瞬間，我突然明白：被她“刪掉”的不是戲曲，而是面對疾病時破碎的自我認(rèn)同。病例介紹這例患者的特殊性在于：她的“痛”不僅是生理的，更是心理的——疾病剝奪了她的社會角色（社區(qū)劇團骨干）、身體功能（無法正常進食、活動），甚至自我價值感（“我已經(jīng)沒用了”）。而音樂，或許能成為連接她“過去的自己”與“現(xiàn)在的自己”的橋梁。03護理評估護理評估針對張阿姨的情況，我們從四個維度展開了系統(tǒng)評估：生理評估疼痛：NRS評分6-8分（靜息時6分，活動/體位變動時8分），疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性銳痛，集中于上腹部及腰背部。生命體征：心率90-105次/分（基線偏高），血壓130/85mmHg（臨界高值），呼吸頻率20-24次/分（稍快），提示交感神經(jīng)處于持續(xù)激活狀態(tài)。軀體功能：KPS評分40分（生活需大量幫助，偶爾自理），存在惡心（每日嘔吐2-3次）、失眠（每日睡眠＜4小時，易醒）。心理-社會評估情緒狀態(tài)：使用焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分62分（中度抑郁）。張阿姨常說“活著遭罪”“別浪費錢”，對治療依從性差。社會支持：女兒小林每日陪伴，關(guān)系親密，但小林因長期照顧產(chǎn)生疲憊感（PHQ-9抑郁量表評分12分，輕度抑郁）；其他家屬（丈夫已故，兒子在外地）支持較少。認(rèn)知功能：MMSE評分26分（輕度認(rèn)知損害），主要表現(xiàn)為近期記憶減退（如記不清前一日飲食），遠(yuǎn)期記憶保留完整（能清晰回憶劇團排戲細(xì)節(jié)）。音樂偏好評估04030102這是音樂療法的核心環(huán)節(jié)。我們通過訪談、觀察和音樂回憶法（引導(dǎo)患者回憶與音樂相關(guān)的重要事件）收集信息：音樂類型偏好：越?。ㄓ绕涫恰读鹤！贰都t樓夢》選段）、經(jīng)典民歌（如《茉莉花》《天涯歌女》）；音樂記憶關(guān)聯(lián)：越劇是她與已故丈夫的“定情媒介”（兩人因社區(qū)劇團排戲相識），《天涯歌女》是女兒出生時她常唱的搖籃曲；音樂接受度：排斥快節(jié)奏、強鼓點音樂（如流行搖滾），認(rèn)為“吵得心慌”；偏好自然聲（如雨聲、流水聲）作為背景音樂。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)、腹膜后組織有關(guān)）：NRS評分≥6分，伴隨自主神經(jīng)興奮（心率增快、血壓偏高）。2焦慮（與疾病預(yù)后不確定、軀體功能喪失有關(guān)）：SAS評分58分，表現(xiàn)為過度擔(dān)心女兒未來、反復(fù)詢問“還能撐多久”。3睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮有關(guān)）：每日睡眠＜4小時，主訴“一閉眼就疼醒”“腦子里亂哄哄的”。4自我認(rèn)同紊亂（與社會角色喪失、身體形象改變有關(guān)）：拒絕提及過去的劇團生活，認(rèn)為“現(xiàn)在的我不是原來的我”。5照顧者角色緊張（與女兒長期照護壓力有關(guān)）：小林PHQ-9評分12分，表現(xiàn)為沉默、食欲減退。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）和長期（2-4周），措施圍繞“個性化音樂干預(yù)”展開，強調(diào)患者的主動參與和家屬協(xié)同。短期目標(biāo)（1周）疼痛評分降至5分以下（靜息時）；每日睡眠時長增加至5-6小時；患者愿意主動提及1-2件與音樂相關(guān)的往事。具體措施：音樂引導(dǎo)放松（每日2次，每次20分鐘）：環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉頂燈，使用暖光小夜燈；調(diào)整病床至半臥位（張阿姨主訴此體位疼痛稍輕）；播放自然白噪音（如雨聲）作為背景音（音量40-50分貝）。干預(yù)流程：-引導(dǎo)語：“阿姨，我注意到您之前哼《梁祝》，那旋律特別好聽。今天我們試試跟著音樂慢慢呼吸，您覺得怎么樣？”（建立信任）短期目標(biāo)（1周）-音樂選擇：先播放張阿姨哼唱過的《梁祝十八相送》選段（鋼琴與小提琴協(xié)奏曲版本，節(jié)奏舒緩）；-同步呼吸：指導(dǎo)她“用鼻子慢慢吸氣，心里數(shù)‘1-2-3’，然后用嘴像吹蠟燭一樣呼氣，數(shù)‘1-2-3-4’”，同時觀察她的呼吸是否與音樂節(jié)奏（60-70拍/分鐘）同步；-意象引導(dǎo)：當(dāng)音樂進入“草橋結(jié)拜”段落時，輕聲問：“您聽，這一段像不像當(dāng)年和叔叔在劇團排戲的樣子？你們是不是也這樣說說笑笑？”（喚醒積極記憶）。效果記錄：首次干預(yù)后，張阿姨的心率從102次/分降至88次/分，自述“胸口沒那么悶了”。家屬參與的“音樂回憶療法”（每日1次，每次15分鐘）：短期目標(biāo)（1周）指導(dǎo)小林收集張阿姨的舊照片（劇團演出照、家庭合影），整理成電子相冊；播放《天涯歌女》時，小林拿著照片說：“媽，這是我一歲時您哄我睡覺的樣子，您當(dāng)時就唱這首歌，我現(xiàn)在聽著還是覺得特別安心?！保▽⒁魳放c具體記憶綁定）；鼓勵張阿姨補充細(xì)節(jié)：“媽，您記得當(dāng)時劇團排《紅樓夢》，您演林黛玉，爸爸演賈寶玉，臺下觀眾都哭了……”（激活患者的表達(dá)欲）。首次干預(yù)中，張阿姨盯著照片沉默了很久，突然說：“那時候我嗓子亮，不像現(xiàn)在……”小林抓住機會說：“媽，您現(xiàn)在哼的調(diào)還是那么準(zhǔn)，我剛才錄下來了，您聽聽？”（播放手機里的哼唱錄音）張阿姨笑了，是入院以來第一次笑。長期目標(biāo)（2-4周）疼痛評分穩(wěn)定在4分以下（靜息時）；建立規(guī)律的“音樂-睡眠”條件反射（聽到特定音樂即產(chǎn)生困意）；患者主動參與“音樂創(chuàng)作”（如改編歌詞、為家屬唱歌）；家屬照護壓力緩解（小林PHQ-9評分降至9分以下）。具體措施：節(jié)奏同步鎮(zhèn)痛法（結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛）：研究表明，與患者疼痛節(jié)律同頻的音樂可降低痛覺感知。我們記錄張阿姨的疼痛波動規(guī)律（每日14:00-16:00、22:00-24:00疼痛加?。?，在疼痛高峰前30分鐘播放“鎮(zhèn)痛音樂處方”：以越劇板腔體為基礎(chǔ)，將原曲速度調(diào)慢10%（從72拍/分鐘調(diào)至65拍/分鐘），加入低頻聲波（40Hz）增強放松效果。干預(yù)2周后，張阿姨的羥考酮日劑量從60mg降至40mg，自述“疼還是疼，但能忍住了”。長期目標(biāo)（2-4周）“音樂遺囑”創(chuàng)作（心理療愈核心）：我們鼓勵張阿姨將想對女兒說的話融入歌詞。她選擇了《茉莉花》的旋律，改編歌詞：“好一朵小茉莉，靜悄悄地開，媽媽的手撫過你，歲月不敗……”改編過程中，她多次停頓，但每寫完一句都會說：“小林，你小時候就愛聞茉莉香，我床頭那盆還是你爸送的……”完成后，我們用手機錄制了她的演唱，小林哭著說：“媽，這比任何遺產(chǎn)都珍貴?！闭疹櫿咭魳分С中〗M：每周組織一次家屬音樂工作坊，小林參與了“照護者放松訓(xùn)練”——通過合唱《魯冰花》（張阿姨曾唱給她聽）、學(xué)習(xí)簡單的手鼓節(jié)奏，釋放情緒。2周后，小林說：“以前我總怕在媽面前哭，現(xiàn)在跟著音樂唱，反而能更平靜地陪她了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理音樂療法雖溫和，但若操作不當(dāng)，仍可能引發(fā)“情緒波動”或“生理應(yīng)激”。在張阿姨的干預(yù)過程中，我們重點關(guān)注以下風(fēng)險：情緒過載表現(xiàn)：音樂引發(fā)強烈回憶時，患者可能出現(xiàn)哭泣、沉默、呼吸急促。例如，當(dāng)播放張阿姨與丈夫的定情曲時，她突然說：“他走得早，現(xiàn)在輪到我了……”隨即掩面哭泣。應(yīng)對措施：暫停音樂，保持沉默陪伴（避免急于安慰）；遞上紙巾，輕聲問：“需要我陪您說說話嗎？”（尊重患者的表達(dá)意愿）；待情緒平復(fù)后，引導(dǎo)聚焦當(dāng)下：“您剛才提到叔叔，他如果看到現(xiàn)在的您，一定希望您少些難過，對嗎？”生理反應(yīng)異常表現(xiàn)：部分患者可能因音樂節(jié)奏或音量不適出現(xiàn)心率驟增（＞110次/分）、血壓升高（＞140/90mmHg）。張阿姨在首次聽到快節(jié)奏的《五女拜壽》選段（誤選）時，心率從85次/分升至108次/分，自述“心慌”。應(yīng)對措施：立即停止音樂，調(diào)整為自然白噪音；監(jiān)測生命體征，3分鐘后復(fù)測；后續(xù)干預(yù)中嚴(yán)格避免患者明確排斥的音樂類型，提前與患者確認(rèn)“安全信號”（如舉左手示意不適）。07健康教育健康教育安寧療護的終點不僅是患者的舒適，更是家庭的“軟著陸”。我們通過“一對一指導(dǎo)+家屬課堂”，幫助張阿姨一家掌握音樂療法的“居家應(yīng)用”：對患者：建立“音樂工具箱”指導(dǎo)張阿姨將常用音樂分類存儲（鎮(zhèn)痛音樂、助眠音樂、回憶音樂），標(biāo)注“疼痛時聽”“睡前聽”等標(biāo)簽；教授“自主呼吸法”：在音樂中默數(shù)呼吸次數(shù)（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），增強對情緒的掌控感。對家屬：成為“音樂照護者”培訓(xùn)小林使用“音樂觀察記錄單”，記錄音樂類型、播放時間、患者反應(yīng)（如微笑、流淚、心率變化），作為調(diào)整音樂處方的依據(jù)；指導(dǎo)家屬參與“被動音樂療法”：如為患者哼唱簡單旋律、用手鼓輕敲與患者呼吸同頻的節(jié)奏，增強互動感。注意事項音樂音量：以“能清晰聽到但不費力”為宜（＜60分貝）；01單次時長：初始階段不超過30分鐘，避免疲勞；02環(huán)境調(diào)整：關(guān)閉噪音源（如電視、通話聲），保持室溫22-24℃（張阿姨偏好偏涼環(huán)境）。0308總結(jié)總結(jié)張阿姨在我們科住了42天。出院時（轉(zhuǎn)回家庭照護），她的疼痛評分穩(wěn)定在3-4分，能每天坐在輪椅上聽半小時越劇，還教小林唱改編版的《茉莉花》。更讓我觸動的是她的眼神——不再空洞，而是帶著一種“放下”的平靜。她曾拉著我的手說：“小陳，以前我