安寧療護核心技術營養(yǎng)補充策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我從事臨床護理工作15年，前10年在腫瘤內科，后5年轉入安寧療護中心。這段職業(yè)軌跡的轉變，讓我對“生命終點的照護”有了全新的認知——它不僅是控制疼痛、緩解癥狀，更是用專業(yè)與溫度，守護患者最后的尊嚴與舒適。而在這其中，營養(yǎng)補充始終是被低估卻至關重要的一環(huán)。記得第一次參與安寧療護患者的多學科討論時，一位82歲的晚期胰腺癌患者家屬哽咽著說：“他已經10天沒好好吃飯了，我們就想讓他最后能吃口熱乎的?！边@句話像一根細針，扎進了我對“營養(yǎng)支持”的固有認知里。以往在腫瘤內科，我們更多關注化療耐受性、腫瘤指標變化，而在這里，“能不能吃”“吃得舒不舒”直接關系著患者的生存質量，甚至影響著家屬與患者告別的心理狀態(tài)。前言安寧療護的核心是“優(yōu)逝”，而營養(yǎng)補充策略正是實現這一目標的技術支撐。它不是簡單的“喂飯”或“輸營養(yǎng)液”，而是基于精準評估、個性化干預、動態(tài)調整的系統工程，需要護理人員同時具備營養(yǎng)學知識、癥狀管理能力和人文關懷技巧。今天，我想結合一例真實病例，和大家分享我們在安寧療護中探索出的營養(yǎng)補充策略。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張爺爺。他是胃癌晚期患者，外院已行全胃切除術，術后病理提示低分化腺癌伴腹腔淋巴結轉移，腫瘤標志物持續(xù)升高，家屬放棄進一步放化療，選擇轉入我院安寧療護中心。初次見面時，張爺爺坐在輪椅上，身形消瘦如柴，家屬說他近3個月體重下降了18公斤（從72kg降至54kg），近1個月幾乎只能進食流質，且每次進食后都有上腹脹痛，偶有嘔吐。他本人意識清醒，但眼神倦怠，說話聲弱：“護士，我現在一聞到飯味就惡心，咽口水都費勁。”入院時基礎數據：身高170cm，體重54kg（BMI18.7，接近營養(yǎng)不良臨界值）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）；口腔黏膜干燥，舌苔厚膩；洼田飲水試驗3級（飲水過程中有嗆咳）；腹部觸診柔軟，無明顯包塊，但上腹部有輕壓痛。病例介紹張奶奶（家屬）拉著我的手說：“我們就想讓他最后這段日子別餓著，能吃點喜歡的，走得體面些。”這句話成了我們制定營養(yǎng)策略的起點。03護理評估護理評估對安寧療護患者的營養(yǎng)評估，需要兼顧生理、心理、社會多維度，我們采用了“三步法”：主觀全面評估（PG-SGA）這是專門針對腫瘤患者的營養(yǎng)評估工具，包括體重變化、飲食攝入、癥狀（惡心/嘔吐/疼痛）、活動能力4個維度。張爺爺的評分是9分（≥4分提示中重度營養(yǎng)不良），具體表現為：近6個月體重下降＞10%，1周內飲食攝入減少50%，存在持續(xù)性惡心、早飽，日?；顒有杷藚f助。吞咽功能專項評估洼田飲水試驗顯示，張爺爺飲用30ml溫水時分2次咽下，過程中出現1次嗆咳，提示存在輕度吞咽障礙。進一步用纖維喉鏡檢查（經家屬知情同意），發(fā)現會厭谷有少量食物殘留，喉上抬幅度減弱，考慮與腫瘤術后神經損傷及長期營養(yǎng)不良導致的肌肉萎縮有關。心理與社會因素評估通過與張爺爺及家屬溝通，我們了解到：他曾是家里的“掌勺人”，退休后最愛給家人做飯，如今無法進食讓他產生強烈的“無用感”；張奶奶堅持“一定要讓他吃自己做的飯”，但自制流食營養(yǎng)單一（多為米湯、稀粥）；子女工作忙，日常照護主要由張奶奶負責，她對“如何科學補充營養(yǎng)”存在認知誤區(qū)（認為“輸液比吃飯好”）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗增加、吞咽障礙、食欲減退有關（依據：體重下降＞10%，血清白蛋白＜35g/L，PG-SGA評分9分）。吞咽障礙與術后神經肌肉功能減弱、會厭谷食物殘留有關（依據：洼田飲水試驗3級，纖維喉鏡提示會厭谷殘留）。焦慮（家屬）與預感性悲哀（患者）與疾病終末期狀態(tài)、進食功能喪失導致的自我價值感降低有關（依據：患者自述“活著沒滋味”，家屬反復詢問“他是不是快不行了”）。潛在并發(fā)癥：誤吸、壓瘡、電解質紊亂與吞咽障礙、營養(yǎng)攝入不足、長期臥床有關（依據：洼田飲水試驗異常，BMI接近低限，血清前白蛋白降低提示內臟蛋白消耗）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：在尊重患者意愿的前提下，通過個性化營養(yǎng)干預，改善進食舒適度，維持基本營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，提升生命質量。具體措施分四步推進：建立“以患者為中心”的營養(yǎng)目標共識首先與張爺爺和家屬開了一場“營養(yǎng)目標討論會”。張爺爺說：“我不想插管子，太遭罪，能喝口稀粥、吃口軟乎的菜就行?！奔覍傺a充：“只要他不難受，我們不追求‘吃得多’，但希望他吃得開心?！弊罱K達成共識：優(yōu)先口服營養(yǎng)，必要時短期管飼（經鼻胃管），拒絕靜脈高營養(yǎng)（患者認為“輸太多水肚子脹”）?？诜I養(yǎng)強化：從“能吃”到“想吃”飲食質地調整：根據吞咽評估結果，將食物調整為“增稠流質”（用淀粉類增稠劑將米湯、果汁調整至蜂蜜狀，減少嗆咳風險），同時加入張爺爺愛吃的食材（如南瓜泥、山藥糊、肉末蒸蛋攪碎），每日5-6餐，每餐50-100ml。01感官刺激干預：考慮到患者舌苔厚膩、味覺減退，我們建議家屬用少量檸檬汁（稀釋后）、陳皮水漱口，刺激唾液分泌；用餐時播放張爺爺生前愛聽的評劇，營造“家庭用餐”氛圍（他曾說“以前吃飯家里總開著收音機”）。02藥物輔助：針對早飽、惡心癥狀，醫(yī)生開具小劑量甲地孕酮（促進食欲）和莫沙必利（改善胃腸動力），用藥后3天，張爺爺反饋“聞到飯味沒那么惡心了”。03吞咽功能訓練：降低誤吸風險由康復護士每日進行2次吞咽訓練：舌肌力量訓練：讓患者用舌尖抵住壓舌板做對抗運動，每日10次；訓練1周后，洼田飲水試驗改善至2級（分2次咽下，無嗆咳），會厭谷殘留減少?？胀萄示毩暎褐笇Щ颊咴跓o食物時做“吞咽”動作，強化喉上抬功能?？谇桓杏X刺激：用冰棉簽輕觸軟腭、舌根，每次10秒，促進吞咽反射；營養(yǎng)監(jiān)測與動態(tài)調整我們制定了“營養(yǎng)日記”，由家屬記錄每日進食種類、量（精確到毫升）、進食時的反應（是否嗆咳、腹脹）；護士每3天測量體重，每周復查血清前白蛋白（目標維持在150mg/L以上）。入院第10天，張爺爺體重穩(wěn)定在54.5kg，前白蛋白升至170mg/L，家屬說：“他現在能自己喝小半碗南瓜糊了，還說‘比醫(yī)院的粥香’。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護患者營養(yǎng)補充過程中，并發(fā)癥預防比治療更重要。針對張爺爺的情況，我們重點關注以下問題：誤吸觀察要點：進食后是否咳嗽、呼吸急促，聽診肺部是否有濕啰音；預防措施：進食時抬高床頭30-45，餐后保持半臥位30分鐘；準備吸痰裝置備用；指導家屬“小口慢喂”（每次喂食量不超過5ml）。腹瀉張爺爺曾因家屬自行添加“益生菌奶粉”出現稀便（每日4次），我們立即排查原因：奶粉滲透壓過高（＞300mOsm/L）導致滲透性腹瀉。調整為低滲透壓的短肽型腸內營養(yǎng)劑（瑞代）后，大便恢復為每日1-2次軟便。壓瘡低蛋白血癥會增加皮膚脆弱性。我們每2小時協助翻身，用賽膚潤涂抹骨突處；同時通過口服營養(yǎng)補充（添加乳清蛋白）提升血清白蛋白，入院2周后白蛋白升至34g/L，皮膚彈性改善。電解質紊亂長期進食不足易導致低鉀、低鈉。我們指導家屬在流食中添加少量鹽（每日3-5g）、香蕉泥（補鉀），每周復查電解質，未出現明顯異常。07健康教育健康教育安寧療護的營養(yǎng)支持離不開家屬的參與，我們通過“一對一指導+示范”幫助張奶奶掌握關鍵技能：飲食制作技巧教她用食物料理機制作“營養(yǎng)勻漿膳”（配方：大米50g+瘦肉30g+雞蛋1個+菠菜20g+牛奶100ml，加水打成300ml），強調“種類多樣、質地均勻”；演示如何用筷子蘸取食物測試溫度（不燙手背為宜），避免燙傷口腔。管飼護理（備用）雖然張爺爺拒絕長期管飼，但我們仍教會家屬經鼻胃管喂食的基本操作（如確認胃管位置、控制輸注速度20-30ml/分鐘），并告知“如果出現連續(xù)2天進食＜300ml，需聯系護士評估”。癥狀觀察與心理支持1教家屬識別“危險信號”：如進食后劇烈咳嗽、嘔吐物帶血、意識改變，需立即報告；2引導家屬多與患者聊“吃飯以外的事”（如回憶過去一起做飯的場景），讓“吃飯”回歸“情感聯結”的本質，而非“任務”。3張奶奶后來告訴我：“以前我總盯著他‘吃了多少’，現在我更在意他吃得開不開心。前幾天他喝了半碗番茄蛋花湯，還說‘像你媽以前做的’——這比多吃兩口強多了?！?8總結總結張爺爺在安寧療護中心度過了42天，最終平靜離世。他離開前的最后一餐，是張奶奶喂的小米粥拌肉松（用料理機打碎的），他說：“香，比醫(yī)院的好吃?！边@句話，成了家屬最珍貴的回憶。這段經歷讓我深刻體會到：安寧療護中的營養(yǎng)補充，不是簡單的“維持生命體征”，而是通過專業(yè)評估與個性化干預，讓患者在生命最后階段，依然能感受到“被需要”“被尊重”。它需