安寧療護核心技術營養(yǎng)方案制定技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言去年深秋的一個清晨，我推著治療車經(jīng)過安寧療護病房時，聽見21床王爺爺?shù)呐畠簬е耷徽f：“爸，喝口粥吧，就一小勺……”隔著半開的門，我看見老人枯瘦的手攥著被單，喉結(jié)動了動，卻把遞到嘴邊的勺子偏了過去。那一瞬間，我突然想起從業(yè)12年來見過的無數(shù)類似場景——終末期患者因吞咽困難、食欲減退或消化功能衰退，陷入“想吃卻吃不下，吃不下更虛弱”的惡性循環(huán)。營養(yǎng)問題，成了困擾患者和家屬最直接的“痛”。安寧療護的核心是“提高生命質(zhì)量”，而營養(yǎng)支持正是實現(xiàn)這一目標的基石。它不是簡單的“吃飽”，而是通過科學評估、精準干預，讓患者在有限的生命里，保留“好好吃一頓飯”的尊嚴與滿足。今天，我想以最近負責的李淑蘭奶奶的案例為線索，和大家聊聊如何制定符合安寧療護理念的營養(yǎng)方案。02病例介紹病例介紹李奶奶，78歲，胃癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移，2023年8月因“進食哽咽感加重1月，體重下降6kg”收入我院安寧療護中心。家屬主訴：老人近1個月進食量從每餐小半碗粥減至每日200ml藕粉，近3天出現(xiàn)餐后嘔吐，自述“喉嚨像塞了棉花，吞口水都費勁”。入院時查體：身高158cm，體重42kg（1月前48kg），BMI16.8（重度營養(yǎng)不良臨界值）；精神萎靡，皮膚彈性差，雙下肢輕度水腫；實驗室檢查：白蛋白28g/L（正常35-50），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。第一次走進病房，李奶奶正閉著眼靠在床頭，女兒小張紅著眼眶給她擦嘴角的涎液。我輕聲打招呼：“奶奶，我是小楊護士，您今天感覺喉嚨還疼嗎？”老人緩緩睜眼，聲音沙?。骸安惶邸褪茄什幌氯ィ允裁炊枷窨ㄖ??！蹦且豢蹋抑肋@個營養(yǎng)方案的制定，不僅要“治病”，更要“治心”。03護理評估護理評估營養(yǎng)方案的精準性，取決于全面、動態(tài)的評估。針對李奶奶，我們從5個維度展開：主觀資料收集飲食史：既往飲食以清淡軟食為主，無過敏史；近3月因腫瘤進展出現(xiàn)進食哽咽，自行減少固體食物，近1月僅能攝入流質(zhì)。01癥狀體驗：吞咽時胸骨后異物感（洼田飲水試驗Ⅳ級，提示中度吞咽障礙）；味覺減退（自述“吃什么都沒味道”）；餐后30分鐘內(nèi)上腹脹痛，偶伴嘔吐（非噴射性，為未消化的流質(zhì)）。02心理狀態(tài)：“吃不下還得吃，活著累”（焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）；家屬小張：“看她難受，我們也不敢逼，但又怕她撐不住?！?3客觀指標測量營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）16.8（＜18.5為營養(yǎng)不良），近期體重下降率12.5%（＞5%提示重度風險）；三頭肌皮褶厚度10mm（正常女性14-20mm），提示脂肪儲備不足。01實驗室指標：低白蛋白血癥（28g/L）、前白蛋白降低（0.12g/L），提示內(nèi)臟蛋白消耗；低鉀血癥（3.2mmol/L），與攝入不足及嘔吐有關。02功能評估：吞咽功能（洼田試驗）：50ml溫水分3次喝完，有嗆咳；經(jīng)口進食能力（PAB分級）：僅能攝入稀流質(zhì)；消化功能：腹部觸診軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音2次/分（正常4-5次），提示胃腸動力減弱。03環(huán)境與社會因素030201家庭支持：女兒小張全職照顧，學習意愿強但缺乏專業(yè)知識；居住環(huán)境無特殊限制，喂食工具僅用普通湯勺。文化背景：老人傳統(tǒng)觀念強，認為“不吃東西就是快不行了”，抵觸鼻飼；小張擔心“插管子受罪”，傾向保守。這次評估讓我意識到：李奶奶的營養(yǎng)問題不是單一的“吃不夠”，而是吞咽障礙、腫瘤消耗、心理抗拒、家屬認知不足共同作用的結(jié)果。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷框架，結(jié)合安寧療護“尊重患者意愿”的原則，我們確定了4個核心診斷：1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腫瘤高代謝狀態(tài)、吞咽障礙導致攝入不足有關）2依據(jù)：體重1月下降6kg，BMI16.8，白蛋白28g/L。3吞咽障礙（與腫瘤侵犯食管下段、局部水腫有關）4依據(jù)：洼田飲水試驗Ⅳ級，進食后嗆咳，僅能攝入稀流質(zhì)。5焦慮（與進食困難、疾病預后不確定有關）6依據(jù)：自述“活著累”，焦慮量表得分52分，家屬同步焦慮。7潛在并發(fā)癥：誤吸、電解質(zhì)紊亂（與吞咽障礙、嘔吐、攝入不足有關）805護理目標與措施護理目標與措施目標制定需兼顧“生理需求”與“生命質(zhì)量”。我們與李奶奶及家屬充分溝通后，確定短期目標（1周內(nèi)）：經(jīng)口攝入能量達基礎代謝的60%（約800kcal/日），無嗆咳；長期目標（2周內(nèi)）：體重穩(wěn)定，血鉀糾正至正常范圍，焦慮緩解。措施1：個性化飲食調(diào)整——從“能吃”到“想吃”質(zhì)地改良：根據(jù)吞咽障礙程度，將食物調(diào)整為“勻漿膳”（用破壁機將魚肉50g、大米30g、菠菜20g、牛奶100ml打碎成200ml，密度1.03g/ml，接近酸奶質(zhì)地），避免稀流質(zhì)（易嗆咳）或固體（難吞咽）。01溫度與口味：測試李奶奶對溫度的敏感度——她反饋“溫乎的舒服”，故將食物加熱至38-40℃；針對味覺減退，少量添加天然調(diào)味料（檸檬汁、番茄泥），避免過咸（加重水腫）。02喂食技巧：采用“30度體位”（半臥位，頭部前傾30度），用軟頭小勺從健側(cè)口角喂入，每次5ml，喂后鼓勵空吞咽2次。第一次喂勻漿膳時，我邊喂邊說：“奶奶，您嘗嘗這南瓜味的，甜甜的，像您以前做的南瓜粥不？”老人喝了兩口，嘴角動了動：“有點像……”03措施1：個性化飲食調(diào)整——從“能吃”到“想吃”措施2：營養(yǎng)支持分層——口服優(yōu)先，必要時輔助口服營養(yǎng)補充（ONS）：選擇短肽型營養(yǎng)劑（瑞代），每100ml含420kcal，滲透壓250mOsm/L（降低胃腸負擔），每日3次，每次50ml（兩餐間服用）。剛開始李奶奶抗拒：“喝這個還不如喝口水?！蔽冶隳眯∩孜顾骸澳?，這是香草味的，像不像以前您給孫女沖的奶粉？”腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）備選：若經(jīng)口攝入仍不足（＜500kcal/日），考慮鼻胃管，但提前與家屬溝通：“管子很細，像一根面條，我們會涂潤滑油，盡量讓奶奶舒服些?！币蚶钅棠堂鞔_拒絕，暫未實施。腸外營養(yǎng)（PN）輔助：針對低鉀血癥，靜脈補充氯化鉀（每日3g），同時口服補鉀（10%氯化鉀溶液10mltid），避免單純依賴靜脈（減少穿刺痛苦）。措施1：個性化飲食調(diào)整——從“能吃”到“想吃”措施3：吞咽功能訓練——“小練習，大改善”1空吞咽訓練：每日3次，每次5分鐘，指導李奶奶做“干咽”動作，刺激吞咽反射；2冰刺激：用棉簽蘸冰水輕觸軟腭、咽后壁，每次10秒，每日3次（李奶奶說“涼絲絲的，挺清醒”）；3呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣鼓腹，呼氣縮唇），減少進食時的呼吸急促。4措施4：心理與環(huán)境干預——讓“吃飯”有溫度5家屬參與：教小張用“正向鼓勵法”：“媽，您今天喝了3口，比昨天多1口，真棒！”而不是“再喝兩口，不然沒力氣”；6進食環(huán)境：關閉電視，調(diào)暗燈光，播放李奶奶喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺》），營造“家庭用餐”氛圍；7措施1：個性化飲食調(diào)整——從“能吃”到“想吃”尊重意愿：允許李奶奶選擇“不想吃”的時刻，比如某天她盯著窗外說：“今天就想喝口茶?！蔽覀儽阏{(diào)整方案，以茶+營養(yǎng)劑補充。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護中的營養(yǎng)支持，“防”比“治”更重要。我們重點監(jiān)測2類并發(fā)癥：誤吸觀察要點：進食后是否出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、面色發(fā)紺；聽診肺部有無濕啰音。應急處理：一旦發(fā)生嗆咳，立即將李奶奶頭偏向一側(cè)，拍背5-10次；若出現(xiàn)呼吸困難，用吸痰管（12號）經(jīng)口吸痰（深度不超過15cm），同時通知醫(yī)生。預防措施：喂食后保持半臥位30分鐘，避免立即平臥；告知家屬“喂飯時別說話逗笑”。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測頻率：前3天每日查電解質(zhì)，穩(wěn)定后每3天1次；癥狀識別：低鉀時李奶奶出現(xiàn)乏力、腹脹（腸鳴音從2次/分降至1次/分），及時補充氯化鉀；低鈉時警惕嗜睡（血鈉＜130mmol/L），調(diào)整湯類中鹽的添加（每日鈉攝入＜3g）。壓瘡（與營養(yǎng)不良相關）評估：使用Braden量表（得分12分，中度風險）；干預：每2小時翻身，骨隆突處墊軟枕；保持皮膚清潔，涂抹賽膚潤預防；因營養(yǎng)改善（白蛋白升至32g/L），1周后未出現(xiàn)壓瘡。07健康教育健康教育營養(yǎng)方案的落地，離不開家屬的“接力”。我們通過“示范-練習-反饋”模式，分3次進行教育：營養(yǎng)知識普及“量”的概念：教小張計算“今天奶奶吃了多少”——用帶刻度的杯子（1杯=200ml），記錄勻漿膳（3杯）+營養(yǎng)劑（1杯）+茶水（2杯），合計800ml（約800kcal）；“質(zhì)”的選擇：避免粗纖維（芹菜、韭菜）、粘性食物（湯圓、年糕），推薦雞蛋羹、豆腐腦等易吞咽食物；“度”的把握：強調(diào)“不強迫”——“奶奶皺眉頭了，就停一停；她主動張嘴，就多喂一口”。喂食技巧實操應急處理：教小張“拍背手法”（手掌呈杯狀，從下往上叩擊），并現(xiàn)場模擬嗆咳場景，讓她練習。工具選擇：贈送軟頭小勺（比普通勺子小1/3）和帶吸管的杯子（吸管需粗，直徑0.8cm）；體位示范：我抱著枕頭模擬李奶奶，讓小張練習“一手托頸，一手扶背，呈30度”；CBA心理支持指導231“傾聽”比“勸說”重要：告訴小張：“奶奶說‘不想吃’時，別急著反駁，問問‘是喉嚨不舒服，還是沒胃口？’”；“記錄”傳遞希望：建議小張寫“進食日記”，記錄“今天奶奶笑了2次，喝了5口”，讓老人看到自己的“進步”。出院前，小張紅著眼說：“以前我就知道逼她吃，現(xiàn)在才明白，讓她吃得舒服比吃得多更重要?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李奶奶的營養(yǎng)支持過程，我最深的體會是：安寧療護的營養(yǎng)方案，不是冰冷的“熱量計算”，而是“以患者為中心”的人性化設計。從評估時蹲在床邊握住患者的手，到喂食時一句“像不像您以前做的南瓜粥”，從與家屬溝通“不強迫”的理念，到教他們“記錄進步”的技巧，每一步都滲透著對生命的尊重。