安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀評(píng)估指標(biāo)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)中心。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對(duì)“護(hù)理”二字有了更深刻的理解——如果說(shuō)腫瘤內(nèi)科是與疾病“正面交鋒”，安寧療護(hù)則是站在生命的終點(diǎn)，與患者、家屬共同“溫柔托底”。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)安寧療護(hù)患者時(shí)，面對(duì)一位肝癌晚期的老先生，他反復(fù)說(shuō)著“哪兒都難受”，卻無(wú)法具體描述癥狀。我拿著評(píng)估量表，機(jī)械地問(wèn)“疼痛幾分？”“有沒(méi)有惡心？”，老先生皺著眉搖頭：“不是疼，是脹，從肚子里往胸口頂；也不是惡心，是吃不下，聞見(jiàn)油味就犯暈?！蹦且豢涛彝蝗灰庾R(shí)到：癥狀評(píng)估絕不是填表格、打分?jǐn)?shù)，而是要像“翻譯”一樣，把患者模糊的不適感轉(zhuǎn)化為可測(cè)量、可干預(yù)的指標(biāo)；更要像“拼圖”一樣，把生理、心理、社會(huì)多維度的信息整合，才能真正理解患者的“痛苦全貌”。前言安寧療護(hù)的核心是“提高生命質(zhì)量”，而癥狀評(píng)估正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“導(dǎo)航儀”。它不僅要關(guān)注疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐等顯性癥狀，更要捕捉乏力、失眠、焦慮等隱性困擾；不僅要評(píng)估癥狀的強(qiáng)度，還要分析其對(duì)日常生活、心理狀態(tài)的影響。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享安寧療護(hù)中癥狀評(píng)估指標(biāo)的應(yīng)用與思考。02病例介紹病例介紹我們的主角是68歲的張大爺，2023年3月確診為胰腺癌晚期（肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移），因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴乏力、納差1周”收入我院安寧療護(hù)中心。初次見(jiàn)面時(shí)，張大爺半臥在病床上，面色晦暗，眉頭微蹙，右手不自覺(jué)地按壓上腹部。他老伴兒握著他的左手，輕聲說(shuō)：“他現(xiàn)在每天就喝小半碗粥，夜里翻來(lái)覆去睡不著，總說(shuō)‘肚子里像壓著塊石頭’?！蔽曳_(kāi)他的病歷：既往體健，無(wú)慢性病史；腫瘤標(biāo)志物CA19-9＞1200U/ml；腹部CT提示胰腺體尾部占位（5cm×4.2cm），肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大2.8cm），腹膜后淋巴結(jié)腫大。目前用藥：奧施康定（10mgbid）、甲地孕酮（160mgqd）、勞拉西泮（0.5mgqn）。入院時(shí)，張大爺主動(dòng)表達(dá)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最難受的不是疼，是‘沒(méi)力氣’——坐起來(lái)都費(fèi)勁，喘氣也累；吃飯像完成任務(wù)，吃兩口就飽，可過(guò)倆小時(shí)又餓，餓了更沒(méi)勁兒；晚上睡不著，腦子停不下來(lái)想后事，越想越心慌?！辈±榻B這是一個(gè)典型的終末期癌癥患者，癥狀復(fù)雜且相互影響：疼痛、乏力、食欲減退、失眠、焦慮……這些癥狀像一張網(wǎng)，層層包裹著他的生活質(zhì)量。而我們的第一步，就是用系統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)，把這張“網(wǎng)”拆解清楚。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估安寧療護(hù)的癥狀評(píng)估強(qiáng)調(diào)“全人、全程、全隊(duì)”理念，我習(xí)慣用“三維五步法”展開(kāi)：生理維度（癥狀特征）、心理維度（情緒影響）、社會(huì)維度（支持系統(tǒng)）；步驟包括觀察-詢問(wèn)-測(cè)量-驗(yàn)證-記錄。生理癥狀評(píng)估：聚焦“五要素”癥狀評(píng)估的核心是明確“是什么、有多強(qiáng)、怎么變、受何影響、如何緩解”。針對(duì)張大爺，我重點(diǎn)評(píng)估了以下癥狀：疼痛：采用“數(shù)字評(píng)分法（NRS）+臉譜法”雙評(píng)估（考慮到部分患者對(duì)數(shù)字不敏感）。張大爺自述“白天上腹部悶脹為主，NRS3-4分；夜間平躺時(shí)加重，像‘火燒著扯著疼’，NRS6分”。觀察到他按壓腹部時(shí)身體前傾，呼吸頻率加快（24次/分，基線18次/分），符合“癌性疼痛”的慢性、定位模糊、夜間加重特點(diǎn)。乏力：使用“乏力數(shù)字評(píng)分（FAS）”，張大爺評(píng)分7分（0分=無(wú)乏力，10分=無(wú)法活動(dòng)）。進(jìn)一步詢問(wèn)：“乏力是全身還是局部？”“早晨重還是晚上重？”他說(shuō)：“全身都軟，早晨剛醒最累，像被抽干了；下午稍微好點(diǎn)，但走兩步就喘?！苯Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白92g/L，白蛋白32g/L），考慮與貧血、低蛋白血癥、腫瘤消耗相關(guān)。生理癥狀評(píng)估：聚焦“五要素”食欲減退：通過(guò)“簡(jiǎn)易食欲問(wèn)卷（SNAQ）”評(píng)估，張大爺?shù)梅?分（正常＞12分），具體表現(xiàn)為“看見(jiàn)食物沒(méi)興趣”“吃兩口就飽”“偏好吃涼的、清淡的”。觀察其3日飲食記錄：每日攝入能量約600kcal（目標(biāo)1200kcal），以米湯、蒸蛋為主，幾乎無(wú)肉類。失眠：采用“匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）”，總分14分（正?！?分），主要問(wèn)題是“入睡困難（＞1小時(shí)）”“夜間覺(jué)醒3-4次”“早醒（凌晨3點(diǎn)醒后難再睡）”。張大爺補(bǔ)充：“躺下就覺(jué)得肚子脹，翻來(lái)翻去；腦子總想著‘我走了老伴兒怎么辦’‘孩子工作忙別耽誤’。”惡心：雖未嘔吐，但張大爺自述“聞到油味、藥味就犯惡心”，使用“惡心視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）”，評(píng)分4分（0分=無(wú)惡心，10分=無(wú)法忍受）。觀察其舌苔厚膩，口腔有酸腐味，考慮與腫瘤壓迫胃腸道、藥物（阿片類）副作用相關(guān)。123心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注“隱性痛苦”生理癥狀往往與心理狀態(tài)相互作用。我通過(guò)“4個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題”了解張大爺?shù)男睦硇枨螅骸澳F(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“哪些事能讓您感覺(jué)好點(diǎn)？”“您希望家人為您做什么？”“如果明天狀態(tài)好，您最想做什么？”他的回答讓我觸動(dòng)：“最擔(dān)心老伴兒沒(méi)人照顧，她有高血壓，我走了她連藥都記不住吃；最開(kāi)心的是孫子周末來(lái)，他一喊‘爺爺’，我就覺(jué)得肚子沒(méi)那么脹了；希望孩子們別總盯著我輸液，陪我說(shuō)說(shuō)話就行；要是狀態(tài)好，想在院子里曬曬太陽(yáng)，吃口老伴兒包的薺菜餃子——去年這時(shí)候我們還一起包呢?！边@提示：張大爺?shù)男睦硗纯嘣从凇拔赐瓿傻臓繏臁保鐣?huì)支持的核心是“家庭聯(lián)結(jié)”。評(píng)估工具的選擇與調(diào)整我們使用了Edmonton癥狀評(píng)估系統(tǒng)（ESAS）作為核心工具，涵蓋疼痛、乏力、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲、呼吸困難、幸福感9項(xiàng)指標(biāo)（0-10分）。張大爺?shù)腅SAS評(píng)分：疼痛5分，乏力8分，惡心3分，焦慮6分，食欲2分，幸福感1分。但評(píng)估不能“工具至上”——比如他說(shuō)“幸福感低不是因?yàn)殡y受，是覺(jué)得拖累家人”，這就需要結(jié)合訪談補(bǔ)充信息。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：慢性疼痛（與腫瘤浸潤(rùn)、腹膜轉(zhuǎn)移有關(guān)）：依據(jù)為NRS夜間6分，身體前傾、按壓腹部的保護(hù)性體位，睡眠質(zhì)量下降。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)）：依據(jù)為SNAQ4分，3日攝入能量不足目標(biāo)的50%，白蛋白32g/L（正常35-50g/L）?；顒?dòng)無(wú)耐力（與乏力、貧血、低蛋白血癥有關(guān)）：依據(jù)為FAS7分，無(wú)法獨(dú)立完成穿衣、如廁，步行5米即感氣促。護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮、腫瘤相關(guān)癥狀有關(guān)）：依據(jù)為PSQI14分，入睡困難、夜間覺(jué)醒頻繁，日間乏力加重。焦慮（與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)擔(dān)憂有關(guān)）：依據(jù)為ESAS焦慮6分，自述“總想著后事”，注意力不集中，頻繁詢問(wèn)“還能撐多久”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施安寧療護(hù)的目標(biāo)不是“治愈”，而是“減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)、促進(jìn)舒適”。我們與張大爺、家屬共同制定了“1周短期目標(biāo)+3周長(zhǎng)期目標(biāo)”，并采取多學(xué)科協(xié)作（MDT）措施。短期目標(biāo)（1周）AEDBC每日攝入能量≥800kcal；乏力FAS≤6分；焦慮ESAS≤4分。夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí)（連續(xù)睡眠≥2小時(shí)）；疼痛NRS≤4分（夜間≤5分）；具體措施疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制藥物調(diào)整：與醫(yī)生溝通后，將奧施康定增至15mgbid（需監(jiān)測(cè)呼吸抑制），夜間加用即釋嗎啡5mg（疼痛突發(fā)時(shí)）；同時(shí)予西甲硅油（緩解腹脹）、奧美拉唑（保護(hù)胃黏膜）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷上腹部（每日2次，每次15分鐘）；我教張大爺“腹式呼吸法”——平躺時(shí)手放腹部，深吸氣鼓腹（4秒），緩慢呼氣收腹（6秒），配合聽(tīng)輕音樂(lè)（他選了《茉莉花》），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。具體措施營(yíng)養(yǎng)支持：“口入為主，輔助補(bǔ)充”飲食調(diào)整：與營(yíng)養(yǎng)師制定“少量多餐+高營(yíng)養(yǎng)密度”方案——每日6餐（早、中、晚、上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚8點(diǎn)），每餐50-100ml，選擇張大爺偏好的涼粥（小米粥+碎菜葉）、蒸水蛋（加少量魚(yú)松）、酸奶（常溫）；避免油膩、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）選擇香草味（他不喜歡巧克力味），每日2次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），每次100ml（含200kcal）；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹）、尿量（＞1500ml/日）。具體措施乏力干預(yù)：“循序漸進(jìn)，保存能量”能量管理：指導(dǎo)“三步驟活動(dòng)法”——坐起（3分鐘）→床邊靜坐（5分鐘）→扶走5米（每日2次）；活動(dòng)前30分鐘予即釋嗎啡（預(yù)防疼痛誘發(fā)乏力），活動(dòng)后協(xié)助按摩四肢（從遠(yuǎn)端到近端，10分鐘/次）。糾正貧血：與醫(yī)生討論后，予重組人促紅素（EPO）皮下注射（每周1次），并補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物），同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)≥100g/L）。具體措施睡眠改善：“環(huán)境+心理+藥物”聯(lián)合環(huán)境調(diào)整：保持病房暗度（夜間燈光≤10流明）、溫度22℃、濕度50%；指導(dǎo)家屬夜間陪伴時(shí)減少說(shuō)話（必要時(shí)用手勢(shì)交流）。01心理放松：睡前30分鐘進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松”——從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉（每部位5秒），配合我錄制的引導(dǎo)語(yǔ)（“您現(xiàn)在很安全，肚子的脹感正在慢慢消散……”）。02藥物輔助：勞拉西泮增至1mgqn（需評(píng)估次日嗜睡程度），若仍入睡困難，短期（≤3天）加用唑吡坦5mg（需家屬知情同意）。03具體措施焦慮緩解：“聚焦未完成事項(xiàng)”家庭會(huì)議：組織張大爺、老伴兒、子女召開(kāi)“心愿清單會(huì)”。他提出三個(gè)心愿：“教會(huì)老伴兒用血壓計(jì)”“和孫子拍張合影”“吃一口薺菜餃子”。我們協(xié)助：護(hù)士教老伴兒測(cè)血壓（分3次練習(xí)，拍視頻留存）；聯(lián)系孫子周末來(lái)院（提前消毒病房）；請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科用破壁機(jī)將薺菜餃子打成糊狀（他吞咽困難）。情緒宣泄：我每天留10分鐘“專屬時(shí)間”，陪他翻老照片（他帶了和老伴兒的結(jié)婚照、孫子百天照），聽(tīng)他講“年輕時(shí)修水庫(kù)的故事”“和老伴兒擺夜市的日子”。有次他說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在覺(jué)得沒(méi)白活——該疼的疼過(guò)，該樂(lè)的樂(lè)過(guò)?！蹦且豢蹋腅SAS幸福感評(píng)分從1分升到了3分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥往往“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快”。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)：癌性腸梗阻張大爺有腹膜轉(zhuǎn)移，是腸梗阻高危人群。我們每日觀察：①排便情況（3日未排便預(yù)警）；②腹部體征（有無(wú)腸型、壓痛、反跳痛）；③嘔吐（性質(zhì)、量、頻次）。入院第5天，他自述“肚子比之前更脹，排氣少”，觸診腹部張力增高，立即予胃腸減壓（留置鼻胃管）、灌腸（甘油灌腸劑），同時(shí)調(diào)整飲食為全流質(zhì)，3小時(shí)后排出少量稀便，腹脹緩解。壓瘡張大爺活動(dòng)減少、低蛋白血癥（白蛋白32g/L），壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Braden）10分（高危）。我們使用氣墊床（每2小時(shí)充氣/放氣），每日3次檢查骨突處（骶尾、髖部、腳踝），用賽膚潤(rùn)涂抹按摩（促進(jìn)血液循環(huán)）；指導(dǎo)家屬“30側(cè)臥位”翻身（避免拖、拉），并記錄皮膚情況（入院時(shí)皮膚完整，住院期間未發(fā)生壓瘡）。深靜脈血栓（DVT）腫瘤患者血液高凝，加上活動(dòng)減少，DVT風(fēng)險(xiǎn)高。我們每日評(píng)估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高；指導(dǎo)家屬做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每日3次，每次10分鐘：勾腳-伸腳-繞踝）；因張大爺拒絕抗凝藥物（擔(dān)心出血），重點(diǎn)加強(qiáng)物理預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓治療）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅是“教知識(shí)”，更是“賦權(quán)”——讓患者和家屬成為“照護(hù)合伙人”。我們采用“一對(duì)一+書(shū)面+視頻”結(jié)合的方式，重點(diǎn)培訓(xùn)以下內(nèi)容：癥狀自我監(jiān)測(cè)教張大爺和老伴兒使用“癥狀日記表”，記錄每日疼痛評(píng)分（晨/晚）、進(jìn)食量（用“碗”量化：1碗=200ml）、睡眠時(shí)長(zhǎng)、排便次數(shù)。我示范填寫(xiě)：“4月10日：晨起疼痛3分，喝1碗粥；中午疼痛4分，吃半個(gè)蒸蛋；夜間疼痛5分，吃1片即釋嗎啡，睡了3小時(shí)；排便1次（軟便）?！庇盟幹笇?dǎo)針對(duì)奧施康定（緩釋片，不可掰開(kāi)）、即釋嗎啡（疼痛＞4分時(shí)服用，間隔≥4小時(shí)）、勞拉西泮（睡前30分鐘服，不可飲酒），我們用“三問(wèn)法”確認(rèn)掌握：“阿姨，奧施康定要是漏服了怎么辦？”“大爺，疼的時(shí)候能多吃一片嗎？”“晚上喝了紅酒還能吃安眠藥嗎？”直到他們能準(zhǔn)確回答。心理調(diào)適技巧教家屬“積極傾聽(tīng)”——不急于安慰（如“別想那么多”），而是說(shuō)“您剛才說(shuō)擔(dān)心老伴兒，能多說(shuō)說(shuō)嗎？”；教張大爺“正念呼吸”——感覺(jué)焦慮時(shí)，專注呼吸（數(shù)“吸1-呼1，吸2-呼2”），把注意力拉回當(dāng)下。緊急情況處理明確“需要立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)”的信號(hào)：疼痛NRS＞7分（用嗎啡后30分鐘不緩解）、嘔吐物帶血、6小時(shí)無(wú)尿、意識(shí)模糊。我們把聯(lián)系方式貼在床頭，并用手機(jī)錄了段視頻：“張大爺、阿姨，要是半夜有情況，按床頭鈴，我們5分鐘內(nèi)到?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)恼兆o(hù)過(guò)程，我最深的體會(huì)是：癥狀評(píng)估不是“一次性任務(wù)”，而是“動(dòng)態(tài)對(duì)話”——他的疼痛會(huì)因體位改變加重，乏力會(huì)因食欲改善減輕，焦慮會(huì)因心愿完成緩解。我們的評(píng)估指標(biāo)（NRS、ESAS、PSQI等）是“工具”，但真正的“核心”是對(duì)患者感受的“看見(jiàn)”與“回應(yīng)”。安寧療護(hù)的癥狀評(píng)估，本質(zhì)上是“用科學(xué)