安寧療護核心技術(shù)癥狀緩解實操課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護工作整整12年了。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師說過一句話：“終末期患者的痛，不是單一的生理痛，而是身體、心理、家庭的‘總痛’。我們要做的，是用最溫柔的技術(shù)，幫他們把‘總痛’一點點拆解?！边@句話，至今刻在我心里。安寧療護的核心是“全人照護”，而癥狀緩解則是這一目標的“基石技術(shù)”。當患者被疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、焦慮等癥狀反復折磨時，每一次癥狀的減輕，都是在為他們爭取“有質(zhì)量的時光”。這些癥狀不僅影響患者的生理功能，更會加劇心理恐懼——比如持續(xù)的疼痛會讓人喪失對生活的掌控感，呼吸困難會引發(fā)瀕死焦慮，而便秘可能成為壓垮家屬照護信心的最后一根稻草。今天，我想用一個真實案例，和大家分享癥狀緩解的實操路徑。這不是教科書上的“標準答案”，而是我們在臨床中一步步摸索、調(diào)整、驗證過的“活經(jīng)驗”。02病例介紹病例介紹去年10月，72歲的張爺爺轉(zhuǎn)入我們病房。他是晚期胰腺癌患者，腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，合并肝轉(zhuǎn)移、腹腔積液。家屬說：“他最近半個月疼得整宿睡不著，吃了嗎啡還是喊痛，現(xiàn)在連飯都不肯吃，說‘活著就是遭罪’?！钡谝淮我姀垹敔敃r，他蜷縮在病床上，眉頭緊擰成“川”字，右手死死攥著床單。我輕聲問：“爺爺，現(xiàn)在哪里最難受？”他聲音沙?。骸岸亲永锵裼袌F火在燒，腰背后也扯著疼，喘氣都不敢用力?！奔覍傺a充：“這兩天開始吐，吃點粥就翻江倒海，昨晚還說‘看見天花板上有蛇’，我們都怕他是疼糊涂了。”治療背景：外院曾用羥考酮緩釋片60mgq12h，但疼痛評分（NRS）仍在7-8分；近1周加用嗎啡即釋片解救，每日3-4次，每次10mg，效果仍不穩(wěn)定。血生化顯示白蛋白28g/L（偏低），血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀），腹腔積液約800ml。病例介紹這個病例很典型——中重度癌痛合并爆發(fā)痛，伴隨消化道癥狀（惡心嘔吐）、營養(yǎng)風險、心理焦慮，還有可能的藥物副作用（如嗎啡引起的幻覺）。癥狀之間相互疊加，形成“癥狀簇”，需要系統(tǒng)干預。03護理評估護理評估面對張爺爺這樣的患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和團隊說：“評估不是填表格，是‘用眼睛看、用耳朵聽、用心感受’?！鄙戆Y狀評估疼痛評估：采用“數(shù)字評分法（NRS）+疼痛性質(zhì)描述”。張爺爺主訴“腹部燒灼樣痛（內(nèi)臟痛）+腰背部電擊樣痛（神經(jīng)病理性痛）”，靜息時NRS6分，活動時（如翻身）NRS8分，夜間痛醒3次/晚。爆發(fā)痛每日2-3次，持續(xù)20-30分鐘，誘因多為體位變動或進食。消化系統(tǒng)癥狀：惡心評分（PONS量表）4分（“頻繁惡心，影響進食”），24小時嘔吐2次（胃內(nèi)容物）；3日未排便，腸鳴音減弱（2次/分），腹脹明顯（腹圍92cm）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率24次/分（正常12-20），半臥位可緩解，無發(fā)紺，Borg呼吸困難量表評分3分（“稍微費力”）。生理癥狀評估其他：肌力評估（MRC）四肢近端3級（能對抗重力但不能對抗阻力），壓瘡風險（Braden量表）12分（中度風險）；睡眠評估（PSQI）總分16分（重度睡眠障礙）。心理社會評估用“痛苦溫度計（DT）”評估，張爺爺評分7分（0-10分，≥4分需干預）。他反復說：“拖累家里人，不如早點走?！奔覍伲▋鹤印合保┍憩F(xiàn)出明顯的照護疲憊：“我們輪流守夜，可他喊痛時我們根本幫不上忙?！奔彝ブС窒到y(tǒng)中，女兒在外地，每周視頻1次，老人對女兒有明顯期待。藥物評估重點關(guān)注阿片類藥物使用情況：羥考酮60mgq12h（等效嗎啡約80mg/日），嗎啡即釋片10mgprn（每日3次）。計算總嗎啡當量（TED）為80+3×10=110mg/日，但疼痛控制仍不理想，需考慮是否存在藥物耐受、神經(jīng)病理性痛未覆蓋，或劑量滴定不足。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出優(yōu)先護理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：急性/慢性疼痛（內(nèi)臟痛+神經(jīng)病理性痛）：與腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腹膜后組織有關(guān)。惡心嘔吐（中度）：與腫瘤壓迫胃腸道、阿片類藥物副作用有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛、惡心、進食減少有關(guān)。焦慮/預感性悲哀：與疾病預后、照護負擔有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。潛在并發(fā)癥：壓瘡、便秘、電解質(zhì)紊亂。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重惡心，惡心影響進食，進食不足導致體力下降，體力下降又加劇疼痛敏感度，形成惡性循環(huán)。我們的干預必須“破環(huán)”，從最能快速改善患者感受的癥狀入手。05護理目標與措施護理目標與措施（一）首要目標：48小時內(nèi)將靜息痛NRS控制在≤3分，爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日措施：藥物調(diào)整：神經(jīng)病理性痛需聯(lián)合用藥：原羥考酮（強阿片）基礎(chǔ)上，加用加巴噴?。贵@厥藥，用于神經(jīng)痛），起始劑量100mgtid，根據(jù)反應(yīng)3天內(nèi)滴定至300mgtid。阿片類藥物滴定：原總嗎啡當量110mg/日，按24小時疼痛評分調(diào)整，將緩釋劑劑量增加30%（110×1.3=143mg），換用嗎啡緩釋片70mgq12h（140mg/日），剩余3mg用即釋片補充（實際操作中取整，避免頻繁調(diào)藥）。爆發(fā)痛處理：爆發(fā)痛時用即釋嗎啡（緩釋劑劑量的10%-20%），即70×10%=7mg/次，告知家屬“痛時含服，15分鐘起效，1小時無效可重復1次”。護理目標與措施非藥物干預：經(jīng)皮電刺激（TENS）：針對腰背部神經(jīng)痛區(qū)域，設(shè)置頻率80Hz、脈寬200μs，每日2次，每次30分鐘。張爺爺反饋“像有熱乎的手在揉”，治療時NRS下降2分。體位干預：用軟枕墊高上半身30，膝下墊小枕，減少腹膜牽拉痛；翻身時“軸線翻身法”，家屬協(xié)助時托住腰背部。次優(yōu)目標：24小時內(nèi)緩解惡心，48小時內(nèi)恢復少量進食措施：藥物：阿片類藥物引起的惡心，首選奧氮平2.5mgqn（兼顧抗焦慮），聯(lián)合甲氧氯普胺10mgtid（促進胃腸動力）。非藥物：飲食調(diào)整：暫停高脂、甜膩食物，改冷流質(zhì)（如涼藕粉、米湯），減少胃刺激；少量多次（每小時30ml）。環(huán)境干預：避免食物氣味刺激（如病房不放置熱湯），保持通風；惡心時指導“緩慢深呼吸+舌尖抵上顎”，降低嘔吐反射。次優(yōu)目標：24小時內(nèi)緩解惡心，48小時內(nèi)恢復少量進食（三）心理支持目標：3天內(nèi)DT評分降至≤5分，家屬照護信心提升措施：患者層面：用“回憶療法”重建控制感：和張爺爺聊年輕時修火車的經(jīng)歷（他曾是鐵路工人），“您當年修火車，再復雜的零件都能修好，現(xiàn)在只是身體需要‘溫柔的檢修’，我們一起找‘故障點’?！敝贫ā鞍Y狀日記”：讓他每天記錄“最舒服的2小時”，強化積極體驗。家屬層面：教家屬“疼痛觀察五要素”（時間、部位、性質(zhì)、誘因、緩解方式），讓他們從“無助旁觀者”變成“照護參與者”。次優(yōu)目標：24小時內(nèi)緩解惡心，48小時內(nèi)恢復少量進食組織“家庭會議”：女兒通過視頻表達“爸爸，我想多聽您講鐵路的故事”，張爺爺當場紅了眼眶：“那我得再撐幾天，等你回來?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癥狀緩解過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就會讓干預前功盡棄。我們重點關(guān)注以下幾點：壓瘡21張爺爺Braden12分，且長期右側(cè)臥位（腫瘤壓迫左側(cè)），骶尾部、右髖部是高危區(qū)。護理：使用泡沫敷料（骶尾部）+交替充氣床墊；每2小時翻身（家屬參與時手把手教“托-移-放”技巧）；保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，不用肥皂）。觀察：每日檢查皮膚3次，重點看有無發(fā)紅、皮溫升高；用“手指按壓法”判斷是否為不可褪色紅斑（按壓3秒，松開后30秒未恢復即警示）。3便秘阿片類藥物+進食減少，張爺爺3日未排便，腹脹明顯。觀察：聽診腸鳴音（每日2次），觸診腹部有無包塊；詢問“有無便意但排不出”（提示糞便嵌塞）。護理：藥物：先予開塞露10ml肛注（試通），無效則用小劑量甘油灌腸劑（50ml）；長期預防用乳果糖15mlbid（軟化糞便）。非藥物：腹部按摩（以臍為中心，順時針畫圈，每次10分鐘，餐后1小時）；鼓勵每日飲水（溫水，40-50ml/小時）。電解質(zhì)紊亂血生化提示低鉀（3.2mmol/L），需警惕心律失常。觀察：監(jiān)測心率（每日4次）、有無乏力加重、腹脹加??；復查血鉀（24小時內(nèi)）。護理：口服補鉀（10%氯化鉀10mltid，稀釋后服用），避免空腹；飲食推薦香蕉泥（每次1/4根，防嗆咳）。07健康教育健康教育癥狀緩解不是“護士的獨角戲”，必須教會患者和家屬“自我管理”。我們分階段做了這些：患者教育（以疼痛管理為例）藥物認知：用“疼痛-藥物起效時間圖”解釋：“緩釋片像‘細水長流’，管12小時；即釋片像‘滅火器’，痛時用?！狈撬幬锛记桑航虖垹敔敗昂粑?zhèn)痛法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-慢呼氣6秒，重復5次），他說“這比干躺著管用”。家屬教育（以照護技巧為例）疼痛觀察：教家屬看NRS評分表（貼在床頭），“爺爺皺眉頭、咬嘴唇時，可能痛到4分了，要及時告訴我?！鼻榫w支持：指導家屬“少說‘別難過’，多說‘我陪著你’”；示范“握手法”（掌心貼掌心，輕拍手背），張爺爺兒子說：“原來我之前捏得他手疼，現(xiàn)在他說‘這樣暖’?！彪A段性強化出院前（張爺爺后來選擇居家療護），我們做了“情景模擬”：家屬模擬“爺爺夜間喊痛”，護士糾正錯誤（如“別急著加藥，先幫他翻身、熱敷”）；發(fā)放“癥狀應(yīng)急卡”（寫清：疼痛≥4分→即釋嗎啡7mg；嘔吐→暫停進食+按內(nèi)關(guān)穴）。08總結(jié)總結(jié)回顧張爺爺?shù)恼兆o過程，我最深的體會是：癥狀緩解的“技術(shù)”從來不是冰冷的操作，而是“以患者感受為尺”的精細調(diào)整。他的疼痛從NRS8分到穩(wěn)定在2-3分，惡心從“吃不下”到能喝半碗粥，這些數(shù)字的背后，是一次次評估