一、前言演講人04/護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”03/護理評估：動態(tài)追蹤，捕捉“變化中的需求”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的動態(tài)防護05/護理目標(biāo)與措施：“評估-干預(yù)”的動態(tài)匹配08/總結(jié)07/健康教育：讓家屬成為“照護同盟”目錄安寧療護核心技術(shù)癥狀動態(tài)評估技巧應(yīng)用案例分析報告課件01前言前言作為一名從事安寧療護工作近8年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護不是‘等待終點’，而是用專業(yè)與溫度，讓每一個生命最后的旅程更有尊嚴(yán)、更少痛苦?！痹谶@個過程中，癥狀動態(tài)評估是核心技術(shù)——它像一把“動態(tài)標(biāo)尺”，既要精準(zhǔn)捕捉患者每時每刻的變化，又要結(jié)合生理、心理、社會多維度需求，為個性化照護提供依據(jù)。臨床中，我見過太多患者因癥狀未被及時識別而陷入痛苦：比如夜間突發(fā)的癌痛未被評估，導(dǎo)致整夜失眠；比如家屬誤以為“患者不喊疼就是不疼”，忽視了隱性疼痛的存在。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到，動態(tài)評估不是簡單的“定時填表”，而是需要護士用“敏銳的觀察力+共情的理解力+持續(xù)的追蹤力”，在患者與照護者之間架起一座“理解之橋”。今天，我將以2023年全程參與照護的肺癌晚期患者王阿姨（化名）為例，結(jié)合癥狀動態(tài)評估技巧的應(yīng)用過程，分享這一核心技術(shù)如何貫穿安寧療護全程，為患者帶來有質(zhì)量的生命收尾。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，65歲，2022年10月確診肺腺癌（IV期，骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移），2023年3月因“反復(fù)胸痛、乏力加重1月，食欲減退伴惡心2周”轉(zhuǎn)入我院安寧療護病房。入院時，患者意識清楚，但精神萎靡，主訴“胸口像壓了塊大石頭，喘氣費勁”“腰背疼得睡不著”，每日進食量不足200g（以稀粥為主），夜間睡眠僅2-3小時（易痛醒）。家屬（女兒小李）全程陪同，自述“媽媽以前最開朗，現(xiàn)在整天皺著眉頭，我看著心都揪著”，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。入院初始評估：疼痛NRS評分（數(shù)字評分法）7分（靜息痛）、10分（活動時）；ECOG體力狀態(tài)評分3分（能耐受部分生活自理，但無法工作）；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）5分（中高度風(fēng)險）；焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分62分（中度焦慮）。03護理評估：動態(tài)追蹤，捕捉“變化中的需求”護理評估：動態(tài)追蹤，捕捉“變化中的需求”安寧療護的癥狀評估絕非“一評了之”，而是需要根據(jù)患者病情演變、治療反應(yīng)、心理狀態(tài)調(diào)整，形成“評估-干預(yù)-再評估-再干預(yù)”的閉環(huán)。針對王阿姨，我們團隊制定了“三級動態(tài)評估”方案：初始評估：搭建基礎(chǔ)信息框架（入院24小時內(nèi)）除了常規(guī)的生命體征（T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP120/75mmHg），重點聚焦四大維度：軀體癥狀：疼痛（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素）、呼吸狀況（有無氣促、夜間是否需要高枕）、消化功能（進食種類、量、惡心頻率）、睡眠質(zhì)量（入睡時間、夜醒次數(shù)）；心理狀態(tài)：情緒表達(dá)（是否哭泣、沉默）、對疾病的認(rèn)知（“是不是治不好了？”）、對死亡的態(tài)度（“我不怕走，但怕拖累孩子”）；社會支持：家屬照護能力（小李未接觸過疼痛管理，誤將“止痛藥成癮”視為禁忌）、家庭關(guān)系（母女相依為命，情感聯(lián)結(jié)緊密）；文化信仰：王阿姨信佛，床頭放著佛珠，常默念“阿彌陀佛”，希望臨終時能有佛音陪伴。動態(tài)評估：捕捉“細(xì)微變化”（入院后第3天起）王阿姨入院第3天開始規(guī)律使用羥考酮緩釋片（10mgq12h），但第4天晨間查房時，她皺著眉說：“后半夜又疼醒了，吃了半片藥，過了1小時才睡著?！边@提示“突破性疼痛”出現(xiàn)。我們立即調(diào)整評估頻率（由每日2次增至每4小時1次），并增加“疼痛日記”（由小李記錄疼痛發(fā)作時間、強度、用藥及緩解情況）。第7天，王阿姨自述“胸口悶得慌，走兩步就喘”，聽診雙肺底濕啰音，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧）。結(jié)合CT提示少量胸腔積液，我們將評估重點轉(zhuǎn)向“呼吸困難”，引入mMRC呼吸困難量表（評分2分：平地快走或爬小坡時氣短），并觀察患者使用無創(chuàng)吸氧（2L/min）后的SpO?變化（升至95%）。終末評估：尊重“最后需求”（臨終前48小時）王阿姨臨終前2天，意識逐漸模糊，但仍能辨認(rèn)女兒。我們通過“觀察法”評估：她不再主訴疼痛（可能因意識減退），但皺眉、肢體蜷縮頻率增加（提示隱性疼痛）；呼吸變?yōu)殛?施式呼吸（周期性加深加快后變淺變慢）；握力減弱（無法完成“握手-松手”指令）。此時，評估重點轉(zhuǎn)向“舒適需求”——是否需要調(diào)整體位（側(cè)臥位更舒適）、是否需要播放佛音（家屬反饋“聽到佛歌，她眉頭會松一點”）。04護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”通過動態(tài)評估數(shù)據(jù)，我們對照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出王阿姨的核心護理診斷及依據(jù)：|護理診斷|相關(guān)依據(jù)||---------|---------||慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯有關(guān)）|NRS評分≥7分（靜息痛），夜間痛醒，使用阿片類藥物后仍有突破性疼痛||活動無耐力（與腫瘤消耗、疼痛限制活動有關(guān)）|ECOG評分3分，日?；顒樱ㄈ缛鐜┬鑵f(xié)助，自述“走兩步就累”||營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與癌性厭食、惡心有關(guān)）|1月內(nèi)體重下降5kg（入院體重45kg，病前50kg），每日進食＜200g，NRS-2002評分5分||焦慮（與疾病預(yù)后、擔(dān)心家屬負(fù)擔(dān)有關(guān)）|SAS標(biāo)準(zhǔn)分62分，反復(fù)詢問“我是不是好不了了？”，女兒反映其“總偷偷抹眼淚”||護理診斷|相關(guān)依據(jù)||潛在并發(fā)癥：壓瘡（與活動減少、營養(yǎng)狀況差有關(guān)）|骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評分12分，中度風(fēng)險）|05護理目標(biāo)與措施：“評估-干預(yù)”的動態(tài)匹配護理目標(biāo)與措施：“評估-干預(yù)”的動態(tài)匹配針對上述診斷，我們以“緩解癥狀、提升舒適度、維護尊嚴(yán)”為總目標(biāo)，制定分階段措施，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：控制疼痛與改善營養(yǎng)疼痛管理：藥物干預(yù)：初始羥考酮10mgq12h，根據(jù)突破性疼痛（第4天出現(xiàn)）加用即釋嗎啡（5mgprn），并教育家屬“疼痛≥4分即可用藥，無需硬扛”；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王阿姨使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒）緩解疼痛，每日3次；播放她喜歡的佛教音樂（《大悲咒》），轉(zhuǎn)移注意力；效果評估：第5天，王阿姨主訴“白天基本不疼了，晚上偶爾疼醒1次，吃半片嗎啡能睡著”，NRS評分降至3-4分（靜息）、6分（活動）。營養(yǎng)支持：飲食調(diào)整：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定“高能量密度飲食”（如芝麻糊、蛋白粉沖藕粉），少量多餐（每日6餐，每餐50-80ml）；短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：控制疼痛與改善營養(yǎng)STEP3STEP2STEP1癥狀干預(yù)：針對惡心，餐前30分鐘使用昂丹司瓊4mg，觀察2天后惡心頻率從“每日5次”降至“每日1-2次”；家屬參與：教小李用“棉簽蘸蜂蜜”涂抹王阿姨口唇，刺激食欲；鼓勵她分享“小時候媽媽做的紅燒肉”，通過回憶喚醒進食意愿；效果評估：第7天，王阿姨每日進食量增至300g（以流質(zhì)為主），體重未再下降。中期目標(biāo)（入院2-4周）：改善心理狀態(tài)與活動能力心理支持：建立“回憶療法”：與王阿姨一起整理老照片（結(jié)婚照、女兒滿月照），她邊看邊說：“你看，小李百天的時候多胖乎……”，過程中情緒逐漸平和；家屬同步干預(yù)：單獨與小李溝通，緩解其“未盡力”的愧疚感（“媽媽現(xiàn)在最需要的是你的陪伴，不是‘治好病’”），教她用“開放式提問”（“媽媽今天哪里舒服點？”）代替“封閉式追問”（“還疼嗎？”）；效果評估：2周后，王阿姨SAS標(biāo)準(zhǔn)分降至50分（輕度焦慮），主動說：“小李，把我那條紅圍巾拿來，我想戴戴。”（病后首次表達(dá)裝扮意愿）。活動能力訓(xùn)練：中期目標(biāo)（入院2-4周）：改善心理狀態(tài)與活動能力030201制定“漸進式活動計劃”：從床上坐起（每日2次，每次5分鐘）→床邊靜坐（每日2次，每次10分鐘）→扶床行走（每日2次，每次3米）；疼痛預(yù)干預(yù)：每次活動前30分鐘服用即釋嗎啡5mg，預(yù)防活動誘發(fā)疼痛；效果評估：3周后，王阿姨能獨立在病房內(nèi)緩慢行走10米（需扶墻），ECOG評分升至2分（能自理生活，但無法工作）。長期目標(biāo)（臨終階段）：維護尊嚴(yán)與舒適文化照護：播放輕緩佛音，將佛珠放在她手心，滿足其“有佛音陪伴”的心愿。05疼痛管理：調(diào)整為芬太尼透皮貼（25μg/h），避免口服藥物引起的吞咽困難；03王阿姨入院第28天，復(fù)查CT提示腦轉(zhuǎn)移灶增大，出現(xiàn)意識模糊（嗜睡，呼之能應(yīng)但回答簡短）。此時目標(biāo)轉(zhuǎn)為“舒適優(yōu)先”：01情感聯(lián)結(jié)：鼓勵小李“多握媽媽的手，多說話”（“媽媽，我在這兒，你要是累了就睡，我陪著你”）；04體位管理：每2小時翻身（側(cè)臥位+軟枕支撐），骶尾部使用水膠體敷料（發(fā)紅處3天內(nèi)消退）；0206并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的動態(tài)防護并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的動態(tài)防護安寧療護患者因免疫力低下、活動減少，易出現(xiàn)壓瘡、便秘、感染等并發(fā)癥。我們通過“重點觀察+提前干預(yù)”，最大限度降低王阿姨的痛苦：壓瘡預(yù)防觀察指標(biāo)：Braden評分（入院12分→2周后14分→臨終前10分）、骨突處皮膚顏色（骶尾、髖部）、皮膚濕度（是否因出汗潮濕）；干預(yù)措施：使用氣墊床，每日溫水擦浴2次（避免用力搓揉），指導(dǎo)家屬“翻身時抬起而非拖拽”，骶尾部涂抹賽膚潤保護劑；效果：住院期間未發(fā)生Ⅱ期及以上壓瘡。便秘管理231觀察指標(biāo)：排便頻率（入院后3天未排便）、大便性狀（干硬）、是否有腹脹（腹部膨隆，叩診鼓音）；干預(yù)措施：預(yù)防性使用乳果糖15mlbid（入院第2天開始），腹部順時針按摩（每日3次，每次10分鐘），若3天未排便則予開塞露10ml納肛；效果：王阿姨住院期間排便頻率維持在2-3天/次，大便軟條狀，未出現(xiàn)腸梗阻。感染監(jiān)測觀察指標(biāo)：體溫（入院后持續(xù)36.5-37.2℃）、痰液性狀（白色黏痰，量少）、留置針部位（無紅腫滲液）；干預(yù)措施：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視人數(shù)（僅女兒及配偶），指導(dǎo)家屬“接觸患者前洗手”；效果：住院期間未發(fā)生肺部感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染。07健康教育：讓家屬成為“照護同盟”健康教育：讓家屬成為“照護同盟”安寧療護的質(zhì)量，很大程度取決于家屬的參與度。我們針對王阿姨家庭特點（女兒為主照護者，缺乏醫(yī)療知識），開展分階段健康教育：入院初期：建立信任，破除誤區(qū)內(nèi)容：阿片類藥物的正確使用（“疼痛時按需用藥，不會‘成癮’”）、疼痛評估技巧（“觀察媽媽皺眉、咬牙、呼吸加快也是疼痛信號”）、營養(yǎng)補充方法（“稀粥能量低，可加奶粉、芝麻”）；方式：示范“疼痛日記”填寫（時間、評分、用藥、緩解時間），用“類比法”解釋“突破性疼痛”（“就像手機突然沒電，需要‘快充’即釋嗎啡”）。中期階段：提升照護能力內(nèi)容：活動協(xié)助技巧（“扶媽媽起身時，手托腰部，別拽胳膊”）、心理支持話術(shù)（“多聽媽媽說過去的事，少提‘加油’‘會好的’”）、壓瘡觀察要點（“皮膚紅了20分鐘不退，就要找護士”）；方式：情景模擬（小李扮演患者，護士示范“如何詢問疼痛”），發(fā)放“照護手冊”（圖文版，標(biāo)注關(guān)鍵步驟）。臨終階段：做好“最后準(zhǔn)備”內(nèi)容：臨終癥狀識別（“呼吸變深變慢、手腳變涼是正?，F(xiàn)象”）、遺體照護（“用溫水擦身，穿媽媽喜歡的紅毛衣”）、哀傷輔導(dǎo)（“悲傷沒有‘正確期限’，想哭就哭，需要時我們在”）；方式：一對一溝通（避開患者，保護隱私），提供“哀傷支持小組”聯(lián)系方式（出院后可繼續(xù)參與）。08總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨56天的安寧療護歷程，“癥狀動態(tài)評估”始終是貫穿全程的“生命線”——它不僅讓我們捕捉到疼痛從“持續(xù)劇烈”到“可控”的變化，更讓我們看到患者從“沉默抗拒”到“主動表達(dá)”的心理轉(zhuǎn)變；它不僅指導(dǎo)了藥物調(diào)整、營養(yǎng)支持，更教會我們?nèi)绾闻c家屬“同頻共振”，讓照護從“護士做”變成“我們一起做”。作為一線護士，我深刻體會到：動態(tài)評估的核心不是“數(shù)據(jù)堆砌”，而是“以人為本”的照護思維——它要求我們