安寧療護(hù)核心技術(shù)心理支持技巧課件演講人01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進(jìn)來(lái)。我手里捏著剛整理好的護(hù)理記錄，想起三年前第一次參與安寧療護(hù)時(shí)的慌亂——那時(shí)總覺(jué)得“延長(zhǎng)生命”才是護(hù)理的核心，直到目睹82歲的張奶奶拉著我的手說(shuō)：“閨女，我不怕疼，就怕走的時(shí)候沒(méi)人聽(tīng)我說(shuō)話。”那一刻我突然明白：安寧療護(hù)的終極目標(biāo)不是對(duì)抗死亡，而是幫助患者在生命最后的旅程中，活得有尊嚴(yán)、有溫度。而心理支持，正是這溫度的源頭。作為從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我越來(lái)越深刻地體會(huì)到：當(dāng)疾病進(jìn)展到無(wú)法逆轉(zhuǎn)時(shí)，患者的痛苦70%以上來(lái)自心理層面——對(duì)未知的恐懼、對(duì)家人的牽掛、未完成的遺憾像潮水般涌來(lái)，生理護(hù)理只能緩解疼痛，心理支持卻能幫他們?cè)诤诎抵姓业焦狻＝裉?，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家分享安寧療護(hù)中心理支持的核心技巧，這些技巧不是教科書(shū)上的教條，而是無(wú)數(shù)次與患者“心貼心”對(duì)話后沉淀的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們收治了56歲的肺癌晚期患者李叔叔。他是中學(xué)數(shù)學(xué)老師，一輩子嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，病歷上寫(xiě)著“右肺腺癌IV期，骨轉(zhuǎn)移，PS評(píng)分3分（生活大部分依賴他人）”。第一次見(jiàn)到他時(shí)，他蜷縮在病床上，目光盯著天花板，左手緊緊攥著被角——那是他妻子說(shuō)的“他批改作業(yè)時(shí)的習(xí)慣動(dòng)作”。李叔叔的妻子王阿姨抹著眼淚告訴我：“他剛確診時(shí)還能撐著給學(xué)生錄網(wǎng)課，后來(lái)疼得直打滾，卻咬著牙不讓我們哭。前幾天突然說(shuō)‘別治了’，現(xiàn)在誰(shuí)跟他說(shuō)話都像沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)?！蔽覀冇^察到，他每天只吃小半碗粥，夜間頻繁驚醒，有時(shí)會(huì)突然坐起來(lái)喊“這道題還沒(méi)講完”。更讓人心疼的是，18歲的女兒小敏從外地趕回來(lái)，他卻別過(guò)臉說(shuō)：“回去復(fù)習(xí)，高考要緊?！辈±榻B這是典型的“心理封閉期”——當(dāng)患者意識(shí)到生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，往往會(huì)用“冷漠”“抗拒”包裹內(nèi)心的脆弱。李叔叔的“不配合”不是放棄，而是害怕成為家人的負(fù)擔(dān)，害怕暴露自己的恐懼。這為后續(xù)的心理支持提供了關(guān)鍵切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)李叔叔的情況，我們啟動(dòng)了“生物-心理-社會(huì)”三維評(píng)估，這是安寧療護(hù)心理支持的基礎(chǔ)。生理層面疼痛是影響心理狀態(tài)的首要因素。通過(guò)數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，李叔叔靜息時(shí)疼痛3分，活動(dòng)時(shí)6分，夜間痛醒2-3次。疼痛導(dǎo)致睡眠剝奪，進(jìn)一步加劇焦慮；食欲減退（每日攝入約300kcal）引發(fā)體力下降，形成“疼痛-失眠-乏力-情緒低落”的惡性循環(huán)。心理層面采用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估抑郁，得分18分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分15分（中度焦慮）。訪談中，他反復(fù)說(shuō)“我現(xiàn)在就是個(gè)廢人”“小敏的大學(xué)怎么辦”，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的“喪失感”和“責(zé)任未完成感”。社會(huì)支持系統(tǒng)家庭支持是核心：王阿姨全職照顧，但自己也因長(zhǎng)期壓力出現(xiàn)失眠；小敏正值高三，情緒敏感，不敢在父親面前哭；兒子在外地工作，每周視頻一次，通話時(shí)總是說(shuō)“爸你要堅(jiān)強(qiáng)”。社會(huì)關(guān)系方面，李叔叔曾是學(xué)校骨干教師，同事多次想來(lái)探望，但被他拒絕，他說(shuō)“不想讓他們看到我這樣”。評(píng)估讓我們清晰看到：李叔叔的心理困境不是單一情緒問(wèn)題，而是生理痛苦、未完成事件（學(xué)生、子女）、角色喪失（教師、父親）共同作用的結(jié)果。心理支持必須“多線作戰(zhàn)”，既要緩解生理不適，也要幫他重建“生命的意義感”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrief）：與感知生命即將終結(jié)、喪失教師角色及對(duì)子女的撫養(yǎng)責(zé)任相關(guān)。表現(xiàn)為情感淡漠、拒絕情感交流。焦慮（Anxiety）：與疼痛控制不佳、擔(dān)心子女未來(lái)、經(jīng)濟(jì)壓力（治療費(fèi)用）有關(guān)。表現(xiàn)為睡眠障礙、頻繁詢問(wèn)“還能撐多久”。社交孤立（SocialIsolation）：與自我形象改變（因病消瘦、依賴他人）、害怕成為他人負(fù)擔(dān)有關(guān)。表現(xiàn)為拒絕同事探望、回避與女兒的深度對(duì)話。無(wú)效性否認(rèn)（IneffectiveDenial）：部分隱藏的診斷——表面說(shuō)“別治了”，但會(huì)偷偷問(wèn)護(hù)士“最新的靶向藥有沒(méi)有希望”，反映出內(nèi)心對(duì)生存的矛盾渴望。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：預(yù)感性悲哀是核心，焦慮加劇了社交孤立，而無(wú)效性否認(rèn)則讓家屬難以把握他的真實(shí)需求。心理支持需要從“破局”開(kāi)始，先建立信任，再逐步引導(dǎo)他表達(dá)真實(shí)感受。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）和長(zhǎng)期（至生命終點(diǎn)），措施緊扣“建立信任-情緒疏導(dǎo)-意義重建”三個(gè)階段。短期目標(biāo)（1周）：緩解焦慮，建立信任關(guān)系措施1：疼痛管理與“非語(yǔ)言陪伴”雙管齊下疼痛是李叔叔情緒的“觸發(fā)器”，我們先調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：將口服奧施康定從10mgbid增至15mgbid，聯(lián)合加巴噴丁緩解神經(jīng)痛。3天后，他的NRS評(píng)分降至靜息1分、活動(dòng)3分，夜間能連續(xù)睡4小時(shí)。同時(shí)，每天下午3點(diǎn)（他以前給學(xué)生補(bǔ)課的時(shí)間），我搬把椅子坐在他床邊，不說(shuō)話，只是整理他床頭的教案（王阿姨帶來(lái)的），或者翻他手機(jī)里存的學(xué)生合照。有天他突然說(shuō)：“那是小偉，去年高考數(shù)學(xué)142分……”我順勢(shì)接話：“您教的學(xué)生，肯定都記得您上課的樣子?！彼聊藭?huì)兒，輕輕說(shuō)：“其實(shí)……我怕他們來(lái)，看到我現(xiàn)在這樣，教案就白寫(xiě)了。”這是他第一次主動(dòng)開(kāi)口談“害怕”。關(guān)鍵點(diǎn)：當(dāng)患者封閉時(shí)，強(qiáng)行提問(wèn)只會(huì)讓他更抗拒。用“共同關(guān)注他在意的事物”（教案、學(xué)生）作為切入點(diǎn)，比“您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣”更有效。中期目標(biāo)（2-4周）：疏導(dǎo)情緒，接納“未完成事件”措施2：“記憶盒”與“告別信”技術(shù)我們和王阿姨、小敏一起，幫李叔叔做了個(gè)“記憶盒”：放了他的教師資格證、學(xué)生送的教師節(jié)賀卡、小敏的嬰兒照。每天選一樣物品，引導(dǎo)他回憶：“這張賀卡是哪個(gè)學(xué)生送的？當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？”他說(shuō)起帶學(xué)生參加數(shù)學(xué)競(jìng)賽獲獎(jiǎng)的事，眼睛亮起來(lái)：“那孩子現(xiàn)在在中科院，上個(gè)月還發(fā)郵件問(wèn)我題目……”說(shuō)著說(shuō)著，眼淚掉在賀卡上：“我還沒(méi)教完他。”這時(shí)我問(wèn)：“如果現(xiàn)在能和他說(shuō)句話，您最想告訴他什么？”他想了很久：“告訴他，解題要先看題眼，別慌……”我們幫他錄了語(yǔ)音，后來(lái)學(xué)生回了很長(zhǎng)的語(yǔ)音：“李老師，您教我的‘題眼法’我一直用，您永遠(yuǎn)是我心里的題眼?！贝胧?：家庭會(huì)議，讓“未說(shuō)的話”流動(dòng)李叔叔拒絕和小敏深談，我們建議王阿姨先和小敏溝通：“你爸爸不是不想和你說(shuō)話，是怕影響你學(xué)習(xí)。”小敏哭著說(shuō)：“我寧可考砸，也不想他留遺憾?！敝衅谀繕?biāo)（2-4周）：疏導(dǎo)情緒，接納“未完成事件”措施2：“記憶盒”與“告別信”技術(shù)在家庭會(huì)議上，我們?cè)O(shè)定規(guī)則：每人每次只說(shuō)“我”的感受，不說(shuō)“你應(yīng)該”。小敏先開(kāi)口：“爸，我知道您怕耽誤我，但您比高考重要。我想陪您做錯(cuò)題本（他以前的習(xí)慣），就像小時(shí)候您陪我寫(xiě)作業(yè)。”李叔叔沉默了幾分鐘，突然說(shuō)：“小敏，你書(shū)桌抽屜里有個(gè)本子，記著我給你整理的數(shù)學(xué)公式……”那天，他們一起翻著本子，李叔叔手把手教小敏怎么標(biāo)重點(diǎn)，王阿姨在旁邊抹眼淚，卻笑著。關(guān)鍵點(diǎn)：家庭是患者最重要的情感支持源，但往往因“怕對(duì)方難過(guò)”而沉默。護(hù)理人員要做“翻譯官”，幫雙方把“我擔(dān)心你”“我需要你”說(shuō)出口。06措施4：“重要事件清單”與“遺產(chǎn)”創(chuàng)造措施4：“重要事件清單”與“遺產(chǎn)”創(chuàng)造我們和李叔叔一起列了“剩下的日子想做的事”：給學(xué)生錄10節(jié)復(fù)習(xí)課（他選了最?？嫉念}型）、和兒子視頻下盤(pán)棋（他以前總贏）、給王阿姨寫(xiě)封信（“結(jié)婚30年，我沒(méi)說(shuō)過(guò)我愛(ài)你”）。他最在意的是錄課，我們找了學(xué)校的年輕老師幫忙剪輯，他說(shuō)：“這樣就算我走了，還能給學(xué)生上課?！蓖瓿傻?節(jié)課時(shí)，他說(shuō)：“夠了，這些題夠他們應(yīng)付高考了?！迸R終前3天，他已經(jīng)很難說(shuō)話，卻用手指在王阿姨手心寫(xiě)：“別難過(guò)，我教了一輩子，值了?！标P(guān)鍵點(diǎn)：當(dāng)生命長(zhǎng)度無(wú)法延長(zhǎng)，幫患者拓展“生命的寬度”——讓他們看到，自己的存在對(duì)他人仍有意義，這是最大的心理安慰。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在心理支持過(guò)程中，我們需要警惕兩類(lèi)“并發(fā)癥”：生理問(wèn)題引發(fā)的心理波動(dòng)，和心理問(wèn)題加重的生理癥狀。譫妄的識(shí)別與干預(yù)李叔叔入院第10天，夜間突然躁動(dòng)，喊“講臺(tái)怎么歪了”“小偉還沒(méi)交作業(yè)”。我們立即評(píng)估：體溫36.8℃，血氧98%，排除感染和缺氧；檢查鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)現(xiàn)奧施康定血藥濃度偏高（可能因肝功能減退代謝減慢）。調(diào)整劑量后，他逐漸平靜。護(hù)理技巧：譫妄時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、躁動(dòng)，切忌強(qiáng)行約束，而是握住他的手說(shuō)：“我知道您看到講臺(tái)了，現(xiàn)在是晚上，您在病房，我陪著您。”用現(xiàn)實(shí)定向（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）幫他穩(wěn)定情緒。抑郁加重的信號(hào)如果患者從“沉默”突然變得“過(guò)于平靜”，比如突然說(shuō)“我沒(méi)事了”“你們別操心”，可能是抑郁加重的表現(xiàn)（“情緒耗竭”）。李叔叔曾有兩天拒絕回憶往事，只是盯著窗戶。我們通過(guò)觀察他的非語(yǔ)言信號(hào)（眼神空洞、呼吸淺促），及時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生，調(diào)整了抗抑郁藥劑量，并增加了音樂(lè)療法（播放他喜歡的《梁祝》小提琴曲），3天后他的狀態(tài)逐漸恢復(fù)。關(guān)鍵點(diǎn)：心理支持不是“一次談話定乾坤”，而是持續(xù)觀察、動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程?；颊叩那榫w會(huì)像海浪，有高潮也有低谷，護(hù)理人員要做“穩(wěn)定的錨”。08健康教育健康教育安寧療護(hù)的心理支持，離不開(kāi)家屬的參與。我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)”和“家屬工作坊”，教會(huì)他們這些技巧：對(duì)患者：用“開(kāi)放式提問(wèn)”代替“安慰”很多家屬會(huì)說(shuō)“您別想那么多”“我們都陪著您”，但患者需要的是被理解。正確的做法是問(wèn)：“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“如果能實(shí)現(xiàn)一個(gè)愿望，會(huì)是什么？”讓患者感受到“我的感受被看見(jiàn)”。對(duì)自身：允許“脆弱”，尋求支持王阿姨曾因長(zhǎng)期失眠出現(xiàn)心悸，我們教她“2分鐘呼吸法”（深吸氣4秒，屏氣4秒，慢呼氣6秒），并聯(lián)系了家屬互助小組。她后來(lái)哭著說(shuō)：“原來(lái)不是只有我這么累，大家都在撐著。”對(duì)子女：“不完美告別”也是圓滿小敏總怕自己“沒(méi)做好”，我們告訴她：“只要你陪他說(shuō)了想說(shuō)的話，就是最好的告別?！焙髞?lái)小敏在他床頭貼了張便簽：“爸，錯(cuò)題本我會(huì)一直用，您的題眼永遠(yuǎn)在我心里。”關(guān)鍵點(diǎn)：健康教育不是“上課”，而是“手把手教”。用家屬能理解的語(yǔ)言（比如把“共情”解釋為“像他的鏡子，照出他的感受”），才能讓技巧真正落地。09總結(jié)總結(jié)01020304現(xiàn)在想起李叔叔，眼前總浮現(xiàn)他最后一次錄課時(shí)的樣子：穿著王阿姨洗得發(fā)白的藍(lán)襯衫，背后是我們掛的“高考加油”橫幅，他的聲音有點(diǎn)啞，但說(shuō)到“同學(xué)們，題眼永遠(yuǎn)在題目里，就像你們的光永遠(yuǎn)在心里”時(shí)，眼睛亮得像星星。這些年我見(jiàn)過(guò)太多患者，他們離開(kāi)時(shí)最珍貴的“遺物”，不是存款或房產(chǎn)，而是“我被愛(ài)過(guò)”“我有意義”的確定感。