二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)第一章總則1.1目的為規(guī)范二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，特制定本手冊(cè)。1.2依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2022版）》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中藥飲片質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定。1.3適用范圍本手冊(cè)適用于本院及所屬臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的質(zhì)量管理工作，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、藥事、感染控制、設(shè)備后勤等全流程管理。1.4質(zhì)量管理方針與目標(biāo)方針：傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥精髓，以質(zhì)量為根本，突出中醫(yī)特色，踐行“患者至上、精研醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)高效、持續(xù)改進(jìn)”的服務(wù)理念。目標(biāo)：中醫(yī)診療規(guī)范執(zhí)行率達(dá)100%，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案落實(shí)率≥95%；中藥飲片、制劑合格率100%，中醫(yī)處方合理率≥90%；患者中醫(yī)藥服務(wù)滿意度≥92%，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生率逐年下降。第二章質(zhì)量管理組織架構(gòu)2.1院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)由院長擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療、護(hù)理、藥事的副院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科、感染管理科、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人及中醫(yī)臨床專家。委員會(huì)職責(zé)：制定醫(yī)院質(zhì)量管理方針、目標(biāo)及發(fā)展規(guī)劃；審批質(zhì)量管理相關(guān)制度、流程及中醫(yī)診療方案；統(tǒng)籌質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，協(xié)調(diào)跨部門質(zhì)量問題；定期召開質(zhì)量分析會(huì)，評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量現(xiàn)狀并提出改進(jìn)方向。2.2職能部門質(zhì)量管理職責(zé)醫(yī)務(wù)科：牽頭醫(yī)療質(zhì)量管理，組織中醫(yī)病例討論、會(huì)診及疑難病例分析；監(jiān)控中醫(yī)診療規(guī)范執(zhí)行、病歷質(zhì)量（含中醫(yī)辨證論治記錄）、重點(diǎn)專科建設(shè)等工作；護(hù)理部：負(fù)責(zé)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范艾灸、拔罐等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作；督導(dǎo)護(hù)理文書（含中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、措施記錄）書寫，防控護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)（如中醫(yī)特色護(hù)理操作的燙傷、暈針預(yù)防）；藥械科：保障中藥飲片、制劑質(zhì)量，規(guī)范中藥炮制、調(diào)劑流程；監(jiān)控合理用藥（含中藥配伍禁忌、中西藥聯(lián)用），維護(hù)中醫(yī)診療設(shè)備（如煎藥機(jī)、針灸治療儀）；感染管理科：針對(duì)中醫(yī)診療操作（針灸、推拿、火罐）制定感控規(guī)范，督導(dǎo)器具消毒（如針灸針滅菌、推拿介質(zhì)衛(wèi)生）、病房環(huán)境管理（含中藥熏蒸感控要求）；行政后勤部門：保障醫(yī)療環(huán)境（如中藥房溫濕度控制、中藥材儲(chǔ)存條件），支持質(zhì)量改進(jìn)所需的人力、物力資源。2.3科室質(zhì)量小組各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)量小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)：落實(shí)科室質(zhì)量管理制度，開展中醫(yī)特色質(zhì)量活動(dòng)（如中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例討論、中藥飲片煎煮質(zhì)量自查）；定期分析科室質(zhì)量數(shù)據(jù)（如中醫(yī)非藥物療法使用率、中藥處方合格率），提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)；配合院級(jí)質(zhì)量檢查，反饋科室質(zhì)量問題及需求。第三章核心質(zhì)量管理內(nèi)容3.1醫(yī)療質(zhì)量管理3.1.1中醫(yī)診療規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格遵循中醫(yī)理論指導(dǎo)下的“辨證論治”原則，確保辨證分型準(zhǔn)確率、理法方藥一致性；落實(shí)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案，定期評(píng)估方案實(shí)施效果（如癥狀改善率、復(fù)發(fā)率），結(jié)合臨床反饋優(yōu)化方案；規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，突出中醫(yī)四診信息、辨證分析、治則治法及中藥處方（含君臣佐使配伍）的記錄。3.1.2病歷質(zhì)量管理中醫(yī)病歷需體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，如“中醫(yī)診斷”“病因病機(jī)分析”“中醫(yī)護(hù)理建議”等內(nèi)容完整規(guī)范；實(shí)行“三級(jí)質(zhì)控”：科室質(zhì)控員初審、科主任復(fù)審、醫(yī)務(wù)科終檢，重點(diǎn)檢查中醫(yī)術(shù)語使用、辨證邏輯及診療措施的中醫(yī)藥相關(guān)性。3.1.3會(huì)診與轉(zhuǎn)診管理中醫(yī)會(huì)診：針對(duì)疑難病例，由中醫(yī)專家結(jié)合“望聞問切”四診信息，提供辨證及方藥建議；轉(zhuǎn)診管理：對(duì)超出本院診療能力的病例（如急危重癥需西醫(yī)干預(yù)），按流程轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)做好中醫(yī)藥延續(xù)服務(wù)銜接（如后續(xù)中藥調(diào)理方案）。3.1.4重點(diǎn)專科建設(shè)重點(diǎn)?？菩柚贫▽？瀑|(zhì)量管理方案，明確中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范（如?？铺厣樉氖址?、中藥外治方案）；定期開展?？瀑|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測（如?？撇》N中醫(yī)治療有效率、特色技術(shù)使用率），通過“以評(píng)促建”提升專科服務(wù)能力。3.2護(hù)理質(zhì)量管理3.2.1中醫(yī)護(hù)理特色實(shí)施規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（如艾灸、拔罐、耳穴壓豆），操作前評(píng)估患者體質(zhì)（如陰虛體質(zhì)慎用艾灸），操作中觀察反應(yīng)，操作后指導(dǎo)康復(fù)；推廣中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，如中藥熏洗、穴位貼敷，結(jié)合患者病情及體質(zhì)制定個(gè)性化護(hù)理方案。3.2.2護(hù)理安全管理針對(duì)中醫(yī)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)（如艾灸燙傷、暈針），制定應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)護(hù)士；加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理設(shè)備（如電針儀、中藥熏蒸儀）的使用管理，定期維護(hù)并記錄。3.2.3護(hù)理文書質(zhì)量管理護(hù)理文書需體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理評(píng)估（如舌象、脈象、體質(zhì)辨識(shí)）、護(hù)理措施（中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用）及效果評(píng)價(jià)（癥狀改善、體征變化）；實(shí)行護(hù)理文書“雙人核對(duì)”，確保中醫(yī)術(shù)語準(zhǔn)確、記錄客觀真實(shí)。3.3藥事質(zhì)量管理3.3.1中藥飲片管理采購驗(yàn)收：優(yōu)先選擇道地藥材，驗(yàn)收時(shí)核查產(chǎn)地、炮制工藝、性狀（如黃芪的豆腥味、當(dāng)歸的油潤性）；儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)：按中藥特性分類儲(chǔ)存（如芳香類藥材防潮、有毒藥材專柜管理），定期檢查霉變、蟲蛀情況，記錄養(yǎng)護(hù)措施。3.3.2中藥制劑管理自制中藥制劑需經(jīng)審批，嚴(yán)格執(zhí)行炮制、提取、濃縮等工藝規(guī)范，每批次留樣并檢測微生物、重金屬等指標(biāo)；制劑使用前需進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核，確保與批準(zhǔn)文號(hào)、說明書一致。3.3.3合理用藥管理中醫(yī)處方點(diǎn)評(píng)：重點(diǎn)審核君臣佐使配伍合理性、劑量合規(guī)性（如毒性中藥劑量）、禁忌證（如孕婦禁用的中藥）；中西藥聯(lián)用管理：明確中西藥聯(lián)用的適應(yīng)癥、間隔時(shí)間（如含金屬離子的中藥與抗生素間隔2小時(shí)服用），避免藥物相互作用。3.4感染控制管理3.4.1中醫(yī)診療操作感控針灸針、火罐等器具實(shí)行“一人一用一滅菌”，重復(fù)使用的器具需經(jīng)高溫或環(huán)氧乙烷滅菌；推拿、按摩使用的介質(zhì)（如凡士林、藥酒）需專人專用，避免交叉感染。3.4.2中醫(yī)病房感控中藥熏蒸、艾灸等操作后，及時(shí)通風(fēng)換氣，監(jiān)測空氣質(zhì)量（如甲醛、一氧化碳濃度）；中醫(yī)特色病房按病種分區(qū)（如呼吸道傳染病與普通病房隔離），做好終末消毒。3.4.3院感監(jiān)測針對(duì)中醫(yī)操作，增加“針灸部位感染率”“火罐燙傷發(fā)生率”等監(jiān)測指標(biāo)；定期開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、中醫(yī)診療器具消毒效果監(jiān)測，結(jié)果納入科室質(zhì)量考核。3.5設(shè)備與后勤質(zhì)量管理3.5.1中醫(yī)設(shè)備管理煎藥機(jī)、針灸治療儀等設(shè)備建立“使用-維護(hù)-校準(zhǔn)”臺(tái)賬，定期檢查煎藥溫度、時(shí)間參數(shù)，確保中藥煎制質(zhì)量；中醫(yī)診斷設(shè)備（如舌診儀、脈診儀）需定期校準(zhǔn)，保證診斷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.5.2后勤保障管理中藥房、制劑室的溫濕度、光照條件需符合中藥儲(chǔ)存要求，安裝溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)并實(shí)時(shí)記錄；醫(yī)療廢物（如中藥藥渣、一次性針灸針）按分類規(guī)范處置，避免環(huán)境污染。第四章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.1質(zhì)量監(jiān)控方法4.1.1日常監(jiān)控職能部門按職責(zé)開展日常檢查（如醫(yī)務(wù)科抽查中醫(yī)病歷、護(hù)理部督導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理操作），記錄問題并反饋科室；科室質(zhì)量小組每周自查，重點(diǎn)檢查中醫(yī)診療規(guī)范落實(shí)、中藥煎煮質(zhì)量等。4.1.2專項(xiàng)檢查針對(duì)中醫(yī)特色環(huán)節(jié)（如中藥飲片炮制、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療）開展專項(xiàng)檢查，每季度至少1次；結(jié)合行業(yè)熱點(diǎn)（如中藥注射劑安全），開展針對(duì)性質(zhì)量排查。4.1.3PDCA循環(huán)應(yīng)用針對(duì)質(zhì)量問題（如中藥處方合格率低），按“計(jì)劃（P）-執(zhí)行（D）-檢查（C）-處理（A）”循環(huán)改進(jìn)：P：分析原因（如醫(yī)師辨證不精準(zhǔn)、中藥知識(shí)欠缺），制定培訓(xùn)計(jì)劃；D：開展中醫(yī)辨證、中藥配伍培訓(xùn)；C：復(fù)查處方合格率，對(duì)比改進(jìn)效果；A：將有效措施固化為制度，對(duì)未解決問題進(jìn)入下一輪循環(huán)。4.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析建立中醫(yī)質(zhì)量指標(biāo)體系，包括“中醫(yī)非藥物療法使用率”“中藥飲片處方占比”“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用例數(shù)”等；每月匯總質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用魚骨圖、柏拉圖等工具分析問題根源（如中藥飲片合格率低的主因是采購環(huán)節(jié)還是炮制環(huán)節(jié)）。4.3持續(xù)改進(jìn)措施4.3.1根因分析對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不良事件（如中藥過敏反應(yīng)），采用“5Why”法追溯根源（如過敏因辨證遺漏“過敏體質(zhì)”，追溯至問診不細(xì)致），制定預(yù)防措施。4.3.2QC小組活動(dòng)鼓勵(lì)科室成立QC小組，圍繞中醫(yī)質(zhì)量問題（如提高艾灸治療有效率）開展課題研究，運(yùn)用質(zhì)量管理工具優(yōu)化流程。4.3.3基于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的質(zhì)量改進(jìn)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種（如中風(fēng)、糖尿?。?，定期分析“中醫(yī)治療有效率”“復(fù)發(fā)率”等指標(biāo)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化診療方案。第五章文件管理5.1文件分類制度類：中醫(yī)診療質(zhì)量管理制度、中藥飲片驗(yàn)收制度、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范等；流程類：中醫(yī)急診搶救流程、中藥調(diào)劑流程、針灸針滅菌流程等；記錄類：中醫(yī)病歷、中藥飲片驗(yàn)收記錄、院感監(jiān)測報(bào)告等。5.2編制與審批制度、流程由職能部門聯(lián)合中醫(yī)專家編制，突出中醫(yī)藥特色（如中醫(yī)診療流程需包含“辨證”環(huán)節(jié)）；文件經(jīng)質(zhì)量管理委員會(huì)審議、院長審批后發(fā)布。5.3發(fā)放與修訂文件發(fā)放至各科室，電子版同步上傳至醫(yī)院OA系統(tǒng)，確保全員可查；每年結(jié)合法規(guī)更新、質(zhì)量改進(jìn)需求修訂文件，修訂后重新審批、發(fā)放。5.4存檔與查閱紙質(zhì)文件由行政部存檔，電子文件備份至服務(wù)器；醫(yī)務(wù)人員可通過OA系統(tǒng)查閱文件，患者及家屬可在門診大廳查閱公開版質(zhì)量管理制度。第六章監(jiān)督與考核6.1考核體系6.1.1院級(jí)考核每月開展質(zhì)量檢查，考核指標(biāo)包括“中醫(yī)診療規(guī)范執(zhí)行率”“中藥處方合理率”“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作合規(guī)率”等；每季度召開質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)考核結(jié)果，提出改進(jìn)要求。6.1.2科室自評(píng)科室每月開展質(zhì)量自評(píng)，對(duì)照手冊(cè)要求檢查本科室中醫(yī)質(zhì)量指標(biāo)（如?？撇》N中醫(yī)治療有效率），形成自評(píng)報(bào)告；自評(píng)結(jié)果作為院級(jí)考核的參考依據(jù)。6.1.3患者滿意度調(diào)查每季度開展患者滿意度調(diào)查，設(shè)置“中醫(yī)藥服務(wù)滿意度”專項(xiàng)（如對(duì)中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性、中藥療效的評(píng)價(jià)）；調(diào)查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核，權(quán)重不低于20%。6.2獎(jiǎng)懲機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)中醫(yī)質(zhì)量優(yōu)秀的科室（如重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)成效顯著）給予績效傾斜、榮譽(yù)表彰；對(duì)個(gè)人（如中醫(yī)診療方案優(yōu)化貢獻(xiàn)者）給予培訓(xùn)進(jìn)修、職稱評(píng)審加分；懲罰：對(duì)質(zhì)量缺陷（如中藥飲片驗(yàn)收不合格、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范）的科室，扣減績效分并限期整改；對(duì)個(gè)人，視情節(jié)給予批評(píng)教育、崗位調(diào)整。6.3持續(xù)改進(jìn)反饋考核結(jié)果反饋至科室，明確改進(jìn)方向（如中藥處方合格率低需加