成人腹股溝疝診療指南成人腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的先天或后天性薄弱、缺損或孔隙向體表突出所形成的疾病，是外科最常見的腹外疝類型。其發(fā)生與腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)薄弱、腹內(nèi)壓力增高及全身膠原代謝異常等因素密切相關(guān)。規(guī)范診療需結(jié)合病史采集、體格檢查、輔助檢查及個(gè)體化治療策略，以降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥并改善患者生活質(zhì)量。一、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制成人腹股溝疝好發(fā)于男性，男女比例約為15:1，隨年齡增長發(fā)病率顯著升高，60歲以上人群患病率可達(dá)10%～15%。吸煙、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難、肥胖、腹水、重體力勞動及多次腹部手術(shù)史是主要危險(xiǎn)因素。其核心病理機(jī)制為腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)薄弱或破壞，包括腹橫筋膜松弛、腹股溝管后壁缺損及腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣發(fā)育不全。當(dāng)腹內(nèi)壓長期或反復(fù)增高時(shí)，腹腔內(nèi)容物（多為小腸、大網(wǎng)膜）經(jīng)薄弱區(qū)突出形成疝囊。二、臨床表現(xiàn)與分型典型癥狀：患者多以腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊就診，早期腫塊較小，僅在站立、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，平臥位或用手推送可回納腹腔，常伴局部墜脹感或隱痛。隨病程進(jìn)展，腫塊逐漸增大，部分患者可出現(xiàn)行走不便或牽涉痛。若疝內(nèi)容物嵌頓（無法回納），則表現(xiàn)為腫塊突然增大、疼痛加劇，伴惡心、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀；若嵌頓時(shí)間超過6小時(shí)未及時(shí)處理，可能發(fā)展為絞窄性疝，出現(xiàn)疝囊局部紅腫、皮溫升高、壓痛明顯，甚至腸壞死、穿孔，危及生命。體征：視診可見腹股溝區(qū)局限性隆起，腫塊可延伸至陰囊（斜疝）或位于恥骨結(jié)節(jié)外上方（直疝）。觸診腫塊質(zhì)軟，咳嗽時(shí)可觸及膨脹性沖擊感；疝塊回納后，壓迫腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)），囑患者咳嗽，若腫塊不再突出為斜疝，仍可突出為直疝。股疝多見于女性，腫塊位于腹股溝韌帶下方卵圓窩處，易嵌頓，需與腹股溝疝鑒別。臨床分型：根據(jù)疝環(huán)大小、疝內(nèi)容物回納難度及是否發(fā)生并發(fā)癥，可分為四型：Ⅰ型（疝環(huán)≤1.5cm，可復(fù)性疝）、Ⅱ型（疝環(huán)1.5～3.0cm，可復(fù)性疝）、Ⅲ型（疝環(huán)＞3.0cm或疝內(nèi)容物反復(fù)嵌頓）、Ⅳ型（難復(fù)性疝、嵌頓性疝或絞窄性疝）。分型有助于指導(dǎo)手術(shù)方式選擇及評估預(yù)后。三、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：主要依賴詳細(xì)病史詢問與體格檢查。典型可復(fù)性腹股溝腫塊伴咳嗽沖擊感即可臨床診斷。對于隱匿性疝（無明顯腫塊但有局部疼痛）或肥胖、疝內(nèi)容物回納后體征不明顯者，需結(jié)合輔助檢查：-超聲檢查：可清晰顯示疝囊、疝內(nèi)容物及腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，診斷準(zhǔn)確率＞90%，是首選影像學(xué)檢查。-CT/MRI：適用于超聲無法明確或需評估盆底結(jié)構(gòu)、鑒別其他盆腔包塊（如脂肪瘤、淋巴結(jié)腫大）時(shí)，可顯示疝環(huán)位置、大小及是否合并腹壁其他缺損。鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-精索鞘膜積液：腫塊位于精索走行區(qū)，透光試驗(yàn)陽性，無咳嗽沖擊感，不能回納。-腹股溝淋巴結(jié)腫大：腫塊固定、質(zhì)硬，伴局部或全身感染癥狀（如發(fā)熱），超聲顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。-股疝：腫塊位于腹股溝韌帶下方，女性多見，易嵌頓，CT可明確疝囊通過股環(huán)突出。-脂肪瘤：腫塊質(zhì)軟、邊界清、活動度好，無咳嗽沖擊感，超聲顯示脂肪組織回聲。四、治療原則與術(shù)式選擇成人腹股溝疝無法自愈，手術(shù)是唯一根治方法。非手術(shù)治療僅適用于因嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病或凝血功能障礙無法耐受手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶壓迫疝環(huán)，但需嚴(yán)格告知患者嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，避免長期使用。手術(shù)治療目標(biāo)：修復(fù)腹股溝區(qū)解剖缺損，加強(qiáng)后壁支持，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛。目前推薦無張力疝修補(bǔ)術(shù)（使用人工補(bǔ)片）作為金標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)組織縫合修補(bǔ)相比，復(fù)發(fā)率從10%～15%降至1%～3%，且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。術(shù)式分類及選擇：1.開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)：-Lichtenstein術(shù)（平片修補(bǔ)）：將補(bǔ)片平鋪于腹股溝管后壁，覆蓋疝環(huán)及周圍1～2cm正常組織，無需縫合腹橫筋膜。適用于Ⅰ～Ⅲ型疝，操作簡單、費(fèi)用低，是基層醫(yī)院首選術(shù)式。-網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)術(shù)（Rutkow術(shù)）：用錐形網(wǎng)塞填充疝環(huán)，再以平片加強(qiáng)后壁。適用于疝環(huán)較大（＞3cm）或直疝，可減少補(bǔ)片張力，但網(wǎng)塞移位風(fēng)險(xiǎn)需注意。-Shouldice術(shù)（分層修補(bǔ)）：不使用補(bǔ)片，將腹橫筋膜切開后重疊縫合，再分層縫合腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹股溝韌帶。適用于年輕、疝環(huán)較小且拒絕補(bǔ)片的患者，復(fù)發(fā)率約2%～5%，但術(shù)后疼痛較明顯。2.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：-經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）：經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，分離并覆蓋補(bǔ)片。適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝及需同時(shí)處理腹腔內(nèi)病變（如闌尾）者，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但需建立氣腹，對心肺功能要求較高。-完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）：不進(jìn)入腹腔，直接在腹膜外間隙操作，避免腹腔干擾。術(shù)后疼痛更輕，感染風(fēng)險(xiǎn)更低，是腹腔鏡修補(bǔ)的優(yōu)選術(shù)式，但學(xué)習(xí)曲線較長，初學(xué)者易損傷膀胱或髂血管。術(shù)式選擇需個(gè)體化：對于單側(cè)疝、基層醫(yī)院可優(yōu)先選擇開放Lichtenstein術(shù)；雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝或?qū)γ烙^要求高者推薦腹腔鏡TEP/TAPP；老年患者（＞70歲）或合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者，腹腔鏡術(shù)式因創(chuàng)傷小、術(shù)后咳嗽疼痛輕，更利于肺功能恢復(fù)；肥胖患者（BMI＞30）腹腔鏡術(shù)式暴露更清晰，補(bǔ)片固定更確切。五、圍手術(shù)期管理術(shù)前準(zhǔn)備：-基礎(chǔ)疾病控制：高血壓患者需將血壓控制在＜160/100mmHg；糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L；慢性咳嗽者需完善肺功能檢查，使用止咳、祛痰及支氣管擴(kuò)張劑（如氨溴索、沙丁胺醇）控制癥狀，必要時(shí)請呼吸科會診；前列腺增生患者予α受體阻滯劑（如坦索羅辛）改善排尿困難，降低術(shù)后腹壓增高風(fēng)險(xiǎn)。-戒煙：吸煙是術(shù)后切口感染、補(bǔ)片感染及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前至少戒煙4周。-腸道準(zhǔn)備：無腸梗阻者無需清潔灌腸，術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲即可；嵌頓疝懷疑腸壞死時(shí)需急診手術(shù)，術(shù)前予胃腸減壓、靜脈抗生素（如頭孢呋辛+甲硝唑）預(yù)防感染。術(shù)后管理：-體位與活動：術(shù)后6小時(shí)可取半臥位，24小時(shí)后可下床活動（避免劇烈咳嗽、久站），1周內(nèi)避免彎腰提重物，3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動（如搬運(yùn)＞10kg物品）。-疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）聯(lián)合局部切口浸潤麻醉（羅哌卡因）；中重度疼痛可加用弱阿片類藥物（如曲馬多）。避免長期使用阿片類藥物以防便秘，加重腹壓。-切口護(hù)理：使用可吸收線皮內(nèi)縫合或生物膠粘合，保持切口干燥，術(shù)后2～3天換藥，7天拆線（肥胖或糖尿病患者延長至10天）。若切口紅腫、滲液，需警惕感染，及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，必要時(shí)拆除部分縫線引流。-并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后早期下床活動預(yù)防深靜脈血栓；老年患者予低分子肝素（5000IU皮下注射）抗凝至出院；控制血糖、加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食）促進(jìn)切口愈合。六、術(shù)后并發(fā)癥及處理1.急性疼痛：多因手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)片刺激或神經(jīng)損傷（髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)）引起。輕度疼痛可觀察，中重度疼痛需排除血腫、感染，予鎮(zhèn)痛藥物治療，必要時(shí)行神經(jīng)阻滯（如超聲引導(dǎo)下髂腹下神經(jīng)阻滯）。2.血清腫：發(fā)生率約5%～15%，表現(xiàn)為切口周圍無痛性包塊，超聲可確診。小范圍血清腫（＜5cm）可自行吸收；較大者需無菌穿刺抽液，避免反復(fù)穿刺以防感染。3.補(bǔ)片感染：發(fā)生率＜1%，多發(fā)生于術(shù)后2～4周，表現(xiàn)為切口紅腫、滲液、發(fā)熱，分泌物培養(yǎng)可見金黃色葡萄球菌（最常見）或表皮葡萄球菌。需立即拆除感染補(bǔ)片（若為部分感染可保留未感染區(qū)域），充分引流，根據(jù)藥敏使用抗生素（如萬古霉素）4～6周，3～6個(gè)月后再行二期修補(bǔ)。4.復(fù)發(fā)：多因補(bǔ)片固定不牢、疝環(huán)覆蓋不全或術(shù)后腹壓控制不佳（如持續(xù)咳嗽）引起。復(fù)發(fā)疝首選腹腔鏡修補(bǔ)，利用腹膜前間隙可有效覆蓋原手術(shù)區(qū)域，降低再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5.精索/睪丸并發(fā)癥：開放手術(shù)中分離疝囊時(shí)可能損傷精索血管或輸精管，導(dǎo)致缺血性睪丸炎（睪丸腫脹、疼痛）或睪丸萎縮（發(fā)生率＜1%）。術(shù)中需仔細(xì)操作，避免過度牽拉精索；若疝囊較大（如滑疝），可僅高位結(jié)扎疝囊，保留遠(yuǎn)端疝囊以減少損傷。6.膀胱損傷：多見于腹腔鏡TEP術(shù)分離腹膜前間隙時(shí)，損傷后可見尿液漏入術(shù)野。小裂傷可留置導(dǎo)尿管7～10天保守治療；較大裂傷需腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)后導(dǎo)尿2周。七、隨訪與患者教育隨訪計(jì)劃：術(shù)后1周復(fù)查切口愈合情況；1個(gè)月評估疼痛、活動能力；3個(gè)月行超聲檢查了解補(bǔ)片位置及是否復(fù)發(fā)；6個(gè)月～1年長期隨訪，重點(diǎn)關(guān)注慢性疼痛（＞3個(gè)月）及生活質(zhì)量。患者教育要點(diǎn)：-術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、登山）及增加腹壓的動作（如用力排便、長時(shí)間彎腰）。-積極治療慢性咳嗽、便秘（可予緩瀉