呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01支氣管哮喘急性發(fā)作概述02初步評估與分級03緊急處理核心流程04藥物治療方案05進(jìn)階干預(yù)與并發(fā)癥管理06后續(xù)管理與預(yù)防01支氣管哮喘急性發(fā)作概述支氣管哮喘急性發(fā)作是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞）及介質(zhì)參與的氣道高反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致可逆性氣流受限和氣道重塑。定義與病理生理機(jī)制氣道慢性炎癥性疾病發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌異常收縮，黏膜水腫加劇，同時(shí)杯狀細(xì)胞增生導(dǎo)致黏液栓形成，進(jìn)一步阻塞氣道引發(fā)喘息和呼吸困難。平滑肌痙攣與黏液分泌亢進(jìn)膽堿能神經(jīng)興奮性增高及β-腎上腺素能受體功能低下，加劇支氣管收縮和炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡過敏原暴露呼吸道感染塵螨、花粉、寵物皮屑等吸入性過敏原可通過IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)觸發(fā)速發(fā)型支氣管痙攣。病毒（如鼻病毒、流感病毒）和細(xì)菌感染可破壞氣道上皮屏障，激活TLR受體通路加重氣道炎癥。常見誘因識(shí)別環(huán)境刺激物冷空氣、PM2.5、二氧化硫等污染物可直接刺激氣道感覺神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)源性炎癥誘發(fā)發(fā)作。藥物因素非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）或阿司匹林等NSAIDs可能通過花生四烯酸代謝異常誘發(fā)哮喘。典型臨床癥狀進(jìn)行性呼吸困難雙肺彌漫性高調(diào)哮鳴音是聽診典型表現(xiàn)，但極重度發(fā)作時(shí)因氣流嚴(yán)重受限可能呈現(xiàn)"沉默肺"。特征性哮鳴音夜間癥狀加重全身反應(yīng)表現(xiàn)為呼氣相延長、輔助呼吸肌參與的三凹征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈和血氧飽和度下降至90%以下。晝夜節(jié)律影響下，凌晨時(shí)段迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致癥狀頻發(fā)，常需坐位呼吸?？砂殡S大汗淋漓、心動(dòng)過速（>120次/分）及焦慮狀態(tài)，提示病情危重需緊急干預(yù)。02初步評估與分級快速評估工具應(yīng)用通過便攜式峰流速儀快速評估患者呼氣峰流速值，對比個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值百分比，量化氣流受限程度，為分級提供客觀依據(jù)。峰流速儀（PEF）測定采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷評估患者近期癥狀頻率、夜間憋醒次數(shù)及急救藥物使用情況，輔助判斷急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)等級。哮喘控制問卷（ACQ）簡化版使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?水平，結(jié)合呼吸頻率變化，識(shí)別早期低氧血癥及呼吸衰竭征兆。血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)作嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)患者可平臥，說話成句，PEF占預(yù)計(jì)值≥70%，無輔助呼吸肌參與，SpO?≥95%，需調(diào)整短效β?激動(dòng)劑（SABA）頻次并門診隨訪。重度/危重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)呼吸困難，PEF＜40%，三凹征明顯，SpO?＜90%或發(fā)紺，需立即靜脈注射糖皮質(zhì)激素及氧療，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，PEF占預(yù)計(jì)值40%-69%，輔助呼吸肌輕微參與，SpO?90%-94%，需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）并考慮急診留觀。關(guān)鍵生命體征監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律記錄每分鐘呼吸次數(shù)，觀察是否存在呼吸急促（＞30次/分）或矛盾呼吸（胸腹運(yùn)動(dòng)不同步），提示呼吸肌疲勞。心率與血壓變化通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分判斷嗜睡、躁動(dòng)或昏迷，警惕二氧化碳潴留導(dǎo)致的肺性腦病。持續(xù)監(jiān)測心率增快（＞120次/分）及奇脈（吸氣期收縮壓下降＞12mmHg），反映胸腔內(nèi)壓波動(dòng)及心血管代償狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)評估03緊急處理核心流程初始穩(wěn)定步驟快速評估病情嚴(yán)重程度通過觀察患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度及輔助呼吸肌使用情況，判斷急性發(fā)作分級，優(yōu)先識(shí)別危及生命的體征如沉默胸或意識(shí)障礙。保持氣道通暢與體位管理立即協(xié)助患者取坐位或半臥位以減輕呼吸肌負(fù)荷，清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道防止舌后墜阻塞氣道。建立靜脈通路與監(jiān)測生命體征迅速開放靜脈通道以備緊急給藥，同步連接心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧及心電圖變化，記錄每小時(shí)尿量評估循環(huán)狀態(tài)。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）霧化吸入首選沙丁胺醇或特布他林通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化給藥，初始劑量為2.5-5mg每20分鐘重復(fù)一次，嚴(yán)重者可聯(lián)合異丙托溴銨增強(qiáng)支氣管舒張效果。靜脈茶堿類藥物應(yīng)用對霧化反應(yīng)不佳者，按體重計(jì)算氨茶堿負(fù)荷劑量緩慢靜注，維持輸注期間需監(jiān)測血藥濃度以防心律失?；虺榇さ榷拘苑磻?yīng)。腎上腺素皮下注射指征極重度發(fā)作伴喉頭水腫或過敏性休克時(shí)，按0.01mg/kg劑量大腿外側(cè)肌注腎上腺素，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備。支氣管擴(kuò)張劑使用通過文丘里面罩或儲(chǔ)氧袋鼻罩供氧，維持SpO2在94%-98%區(qū)間，避免高濃度氧導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對慢性阻塞性肺疾病重疊患者。氧氣療法實(shí)施目標(biāo)氧飽和度控制對合并呼吸性酸中毒（pH<7.25）的中重度患者，采用加熱濕化高流量氧療改善通氣/血流比值，流量設(shè)置40-60L/min并密切監(jiān)測血?dú)庾兓?。高流量濕化氧療（HFNC）適應(yīng)癥當(dāng)氧療聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑仍存在呼吸肌疲勞時(shí)，啟動(dòng)BiPAP模式輔助通氣，初始參數(shù)IPAP8-12cmH2O、EPAP4-6cmH2O，每30分鐘評估呼吸力學(xué)改善情況。無創(chuàng)通氣過渡策略04藥物治療方案短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦使用壓力定量吸入器（pMDI）或霧化吸入裝置，確?；颊哒莆照_吸入技巧。吸入療法規(guī)范抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用對于中重度發(fā)作，建議SABA與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入，可協(xié)同增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于痰液黏稠或合并慢性阻塞性肺疾病患者。吸入裝置選擇與指導(dǎo)根據(jù)患者年齡和配合能力選擇pMDI、干粉吸入器（DPI）或霧化器，需反復(fù)培訓(xùn)患者“搖勻-呼氣-深吸-屏氣”操作流程，避免因技術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致療效下降。123全身皮質(zhì)類固醇應(yīng)用早期足量靜脈或口服給藥對于中度以上急性發(fā)作，需在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)潑尼松龍或甲潑尼龍治療，劑量按體重標(biāo)準(zhǔn)化，療程通常持續(xù)5-7天，無需逐步減量。激素耐藥患者的替代方案若48小時(shí)內(nèi)癥狀未改善，需評估是否存在感染或其他并發(fā)癥，必要時(shí)升級至靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，并監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。兒童與妊娠期特殊考量兒童患者需按體表面積調(diào)整劑量，妊娠期優(yōu)先選用布地奈德等胎盤透過率較低的藥物，避免對胎兒發(fā)育的潛在影響。輔助藥物選擇抗生素的合理指征僅當(dāng)明確合并細(xì)菌感染（如膿痰、影像學(xué)浸潤）時(shí)啟用抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，首選覆蓋呼吸道常見病原體的β-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類。鎂劑的靜脈應(yīng)用對于危及生命的重度發(fā)作，靜脈硫酸鎂可作為輔助治療，通過抑制鈣離子內(nèi)流減輕氣道平滑肌痙攣，需嚴(yán)格監(jiān)測血壓和深腱反射。茶堿類藥物的限制性使用僅在傳統(tǒng)治療無效時(shí)謹(jǐn)慎使用氨茶堿，因其治療窗窄，必須監(jiān)測血藥濃度，避免心律失?；虺榇さ榷拘苑磻?yīng)。05進(jìn)階干預(yù)與并發(fā)癥管理機(jī)械通氣適應(yīng)癥若患者出現(xiàn)呼吸頻率>35次/分、輔助呼吸肌參與明顯、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等呼吸肌疲勞征象，或意識(shí)障礙導(dǎo)致無法維持有效通氣，應(yīng)立即啟動(dòng)機(jī)械通氣干預(yù)。呼吸肌疲勞或衰竭當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥（如氧合指數(shù)<150mmHg）或進(jìn)行性高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg伴pH<7.25），需考慮有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣支持，以維持氣體交換功能。嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥合并休克、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)衰竭表現(xiàn)時(shí)，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，改善心輸出量，需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測綜合評估。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并發(fā)癥早期識(shí)別呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣患者出現(xiàn)膿性痰液、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常及新發(fā)肺部浸潤影時(shí)，需早期留取痰培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。03代謝性酸中毒惡化監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)怙@示pH持續(xù)下降、乳酸水平升高，提示組織灌注不足或全身炎癥反應(yīng)加重，需優(yōu)化通氣策略并糾正原發(fā)病因。0201氣胸或縱隔氣腫突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音消失或皮下捻發(fā)感應(yīng)高度警惕，需立即行床旁胸片或超聲檢查確認(rèn)，避免延誤穿刺引流時(shí)機(jī)。應(yīng)急處理策略支氣管痙攣持續(xù)狀態(tài)在規(guī)范霧化β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物基礎(chǔ)上，靜脈推注鎂劑（如硫酸鎂1-2g）或持續(xù)輸注氨茶堿，必要時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療。黏液栓阻塞氣道通過高頻胸壁振蕩、支氣管鏡下灌洗或重組人DNA酶霧化吸入等手段溶解黏液栓，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化和體位引流。循環(huán)系統(tǒng)崩潰快速擴(kuò)容聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓，同時(shí)排查是否存在張力性氣胸、心包填塞等可逆性病因并針對性處理。06后續(xù)管理與預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)制定臨床癥狀穩(wěn)定患者需達(dá)到無明顯喘息、咳嗽減輕、夜間無憋醒等癥狀，且肺部聽診哮鳴音顯著減少或消失，確保急性發(fā)作期已得到有效控制。01肺功能指標(biāo)改善出院前需復(fù)查肺功能，F(xiàn)EV1或PEF達(dá)到個(gè)人最佳值的60%以上，或較入院時(shí)顯著提升，證明氣道阻塞已部分緩解。用藥方案調(diào)整完成根據(jù)患者病情制定個(gè)體化階梯治療方案，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）等藥物劑量及聯(lián)合用藥的明確指導(dǎo)。應(yīng)急處理能力評估確認(rèn)患者及家屬掌握急性發(fā)作時(shí)的自救措施，如正確使用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）和口服激素的時(shí)機(jī)與方法。020304通過圖文手冊或視頻講解哮喘的發(fā)病機(jī)制、常見誘因（如過敏原、冷空氣、感染等），強(qiáng)調(diào)環(huán)境控制的重要性，如定期清潔家居、避免接觸寵物皮屑等。疾病認(rèn)知強(qiáng)化指導(dǎo)患者使用峰流速儀每日監(jiān)測PEF值，建立癥狀日記，記錄發(fā)作頻率、藥物使用情況及可能誘因，為復(fù)診提供客觀依據(jù)。癥狀監(jiān)測與記錄分步驟演示各類吸入器（如壓力定量氣霧劑、干粉吸入器）的操作技巧，通過模擬訓(xùn)練糾正錯(cuò)誤手法，確保藥物有效沉積于氣道。吸入裝置規(guī)范使用針對焦慮、抑郁情緒提供心理咨詢資源，教授深呼吸訓(xùn)練等放松技巧，減少心理因素誘發(fā)的急性發(fā)作。心理支持與行為干預(yù)患者教育培訓(xùn)01020304長期隨訪計(jì)劃定期復(fù)診安排制定階梯式復(fù)診時(shí)間表，初期每1-2個(gè)月評估癥狀控制水平，穩(wěn)定后逐步