2024妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的診治進(jìn)展要點（全文）

摘要

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)是指在妊娠期間甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，

導(dǎo)致機(jī)體代謝率加快，并出現(xiàn)一系列癥狀，對母嬰健康產(chǎn)生一定影響。妊

娠期甲狀腺功能亢進(jìn)診斷的主要指標(biāo)是促甲狀腺激素抑制、高水平游離甲

狀腺素和（或1商水平游離三碘甲腺原氨酸。主要治療方式是抗甲狀腺藥物,

目標(biāo)是用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物使血清游離甲狀腺素/總甲狀腺素

接近或輕度高于參考范圍上限。定期監(jiān)測，正確診斷與評估，以及合理管

理是確保母兒良好結(jié)局的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】妊娠；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；診斷；治療學(xué)

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由于甲狀腺腺體產(chǎn)生甲狀腺激素過多，

導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素水平過高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮

性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。甲亢在妊娠期間可能會導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲

緩、早產(chǎn)、低出生體重等并發(fā)癥發(fā)生，同時，孕婦自身也可能出現(xiàn)高血壓、

甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于妊娠期發(fā)生的一系列生理變化，妊娠合并

甲亢在診斷和治療上與非孕期有所不同，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對保

障母嬰健康至關(guān)重要。

一、流行病學(xué)

妊娠合并甲亢的患病率相對較低，為0.1%?。.4%［1-4］。妊娠期間甲狀腺

激素的水平可能因種族和(或)民族的不同，以及人群的碘狀態(tài)不同而有所

差異。

妊娠合并甲亢的患病率與家族史及個人史密切相關(guān)，且隨年齡的增加而增

加，在一些地區(qū)和人群中可能會更高，特別是在碘缺乏地區(qū)。

因此，美國甲狀腺協(xié)會(AmericaThyroidAssociation,ATA)和美國婦

產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,

ACOG)建議在孕婦甲狀腺功能測定中使用人群特異性、檢測特異性和孕期

特異性參考值［5-6］。

由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化診斷，目前尚無妊娠期臨床卬亢或亞臨床甲亢的公認(rèn)患病

率。2019年中華醫(yī)學(xué)會妊娠合并甲狀腺疾病的診治指南指出，妊娠期甲

亢患病率大約為1%,其中臨床甲亢占0.4%,亞臨床甲亢占0.6%［7］。

另一項薈萃分析指出，甲亢發(fā)生在2.4%的妊娠中(0.64%臨床甲亢和1.77%

亞臨床甲亢)，該研究納入了63項研究結(jié)果，其中我國的隊列研究及橫截

面研究就納入了11項［8］,對我國的臨床診治及臨床研究具有一定的參考

意義。

二、病因及分類

妊娠合并甲亢按病因可分為Graves病和人絨毛膜促性腺激素(human

chorionicgonadotropin,hCG)介導(dǎo)的妊娠一過性甲狀腺毒癥

(gestationaltransienthyperthyroidism,GTT)O

三、診斷與鑒別診斷

妊娠合并甲亢通過甲狀腺功能參數(shù)的生化測量來診斷，包括促甲狀腺激素

(thyroidstimulatinghormone,TSH)抑制、外周高水平甲狀腺素

(thyronine,T4)及三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine,T3)o

妊娠合并甲亢的診斷類似于非妊娠婦女的檢測，但受到與妊娠相關(guān)的生理

適應(yīng)的挑戰(zhàn)，妊娠早期由于雌激素介導(dǎo)的甲狀腺素結(jié)合球蛋白生成增加、

hCG在結(jié)構(gòu)上與TSH同源，刺激TSH受體導(dǎo)致外周總T4(total

thyroxine,TT4)和游離T4(freethyroxine,FT4)濃度增加，從而起到

甲狀腺刺激作用。以及通過增加子宮胎盤組織中碘甲腺原氨酸脫碘酶3的

活性來代謝T4和T3[9]O這些生理變化會影響孕婦TSH參考值的范圍,

因此推薦使用特異性參考值范圍。

2017年ATA指南推薦妊娠早期血清TSH低于妊娠期特異性參考值下限

(或。.1mU/L)提示甲亢，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)一步測定T4、

T3、促甲狀腺素受體抗體(TSHreceptorantibody,TRAb)和甲狀腺過

氧化物酶抗體(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb),推薦級別為A

級⑸。

由于妊娠期血清TT4升高，但FT4受到影響較小，故指南推薦FT4作為

甲亢評估的關(guān)鍵指標(biāo)，和（或）結(jié)合血清FT3升高來診斷，但需要采取妊娠

特異的參考范圍［1,7］。雖然現(xiàn)代免疫測定法（如化學(xué)發(fā)光免疫分析法）測定

妊娠期FT4可能比舊的免疫測定法（如放射免疫分析法）更可靠，每種測定

都需要特異性參考范圍。目前，高效液相色譜■串聯(lián)質(zhì)譜法是妊娠期檢測血

清FT4水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種技術(shù)繁瑣且昂貴。

一項西班牙的研究表明，在妊娠早期血清FT4水平上升，通過免疫測定法

和高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜測定法檢測的趨勢一致；在妊娠中、晚期血清

FT4水平是下降的，而兩種方法測定的FT4水平下降趨勢是不一致的［7］。

TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志，在GTT中檢測不到，可以用來

區(qū)分Graves病與GTT,95%活動性Graves病的TRAb滴度升高，且放

射性碘治療后血清TRAb的水平高于手術(shù)切除術(shù)后。母體循環(huán)中的TRAb

可穿過胎盤，可能誘發(fā)胎兒甲亢，高滴度的TRAb（高于參考范圍上限3倍

以上）提示需要對胎兒行密切監(jiān)測⑸o

2019年我國妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病指南推薦，既往應(yīng)用過放射性碘治療

或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）治療的

Graves病妊娠婦女在妊娠早期檢測血清TRAb:

⑴如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需耍再次檢測（推薦級別B）;

⑵如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18?22周再次檢測(推薦

級別A);

⑶如果妊娠18?22周時血清TRAb升高或開始應(yīng)用ATD,在妊娠晚期

需再次檢測血清TRAb,以評估胎兒以及新生兒監(jiān)測的必耍性(推薦級別

A)[7]o

GTT多發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多過度刺激T4分

泌有關(guān)，隨著妊娠進(jìn)展，約10?12周后hCG水平下降，該癥狀逐漸消

退且與不良妊娠結(jié)同無關(guān)[10]。患有Graves病的孕婦通常具有甲狀腺毒

癥的癥狀，如體重減輕、心悸、手震顫和怕熱，這些癥狀可能在懷孕前就

已經(jīng)存在，在妊娠期加重。相比之下，GTT患者很少有嚴(yán)重的甲狀腺毒癥

的癥狀，并且缺乏Graves病的典型體征，例如彌漫性甲狀腺腫和Graves

眼病。二者詳細(xì)的鑒別診斷見表2[11]。

聶2Gra\c病與GTT的鑒別診斷

發(fā)癇孕前妊版期TTJ/TT.STA-PSVSTA-I)1SHhCG

疾病名稱息心/嗔吐甲狀腺腫/眼病

時間然狀狀比率(cm/*)(mm)(mll/L)(mlV/ml.)

Gnivo病妊板各期?*?/-/+?>20<40>2.0<0.01<70000

(；1T8~12周-/?????-<20>40<2.0>0.01>70000

注：(；T「：(xclMionalIran>ieiilh)|>nlhyn>i<liMn)妊疆一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；TPOAIi/TKAb：(|irmxi<iawanlilxxlir/TSHmrfHor

unlilwdy)甲狀腺過代化物肺抗體/抗促中狀觸案受體抗體；Tr’/TT：：(lshd?lrii<?dolgrmiik/li>Ulihynminr)01清總T，息T4:STA?PS\：("prrior

ih)nowlartrry.|M-ak、《krity)甲狀腺上動脈的平均收蟀期穌值速度；STA?D：(Hiprno-th)n>i<lartrniIidMolic<lin)rfi*i<Ni)甲狀腺上動膿舒張期

內(nèi)脛;TSH：(thyruid7imuLilinKhsixmc)促甲狀豚激素;hCG：(himwichorionicguna<lulru|>in)人絨6股促性膿激素

四、對母嬰影響

1.對孕婦的影響

有活動性甲亢和有甲亢病史的女性發(fā)生妊娠和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加

|5］o研究表明，被診斷患有甲亢的母親患妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、早

產(chǎn)、流產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭的概率增加，且妊娠期和（或）圍

產(chǎn)期使用ATD（提示活動性疾?。┑牟l(fā)癥的概率更高，但與沒有甲狀腺疾

病的母親相比，未接受ATD治療的人發(fā)生此類并發(fā)癥的概率也增加［12］。

2.對胎嬰兒的影響

母體過高的甲狀腺激素水平會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、低出生體重

兒、死產(chǎn)等。由于T4能夠通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)而抑制胎兒垂體分

泌TSH,導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒出生后一過性中樞性甲狀腺功能減退（甲

減）。Graves病孕婦的TRAb可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)造成胎兒及新生兒

的甲亢，ATD藥物也可以穿透胎盤，不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞矔?dǎo)致胎兒及新

生兒甲減。對于胎兒遠(yuǎn)期影響問題，一項來自丹麥的隊列研究表明，妊娠

早期母體甲狀腺功能異常與兒童癲癇、自閉癥譜系障礙和注意力缺陷多動

障礙相關(guān)，但因暴露亞型、兒童年齡和性別而異［13］。

五、處理

L抗甲狀腺藥物

ATD治療是妊娠期甲亢孕婦的主要治療方式，其中最常用的是甲部咪唾

（methimazole,MMI）>丙硫氧嗑噬（propylthiouracil,PTU）和卡比馬哇。

2019年我國妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病指南（第2版）⑺指出，妊娠6?10周

是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險窗口期，MMI和PTU均有影響，PTU相關(guān)

畸形發(fā)生率與MMI相當(dāng)，但是程度較輕，所以在妊娠前和妊娠早期優(yōu)先

選擇PTUo

美國食品藥品管理局報告，由于PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性

肝臟衰竭，故而建議僅在妊娠早期使用PTU,以減少造成肝臟損傷的概率。

但在需要繼續(xù)使用ATD的情況下，是否應(yīng)該將PTU轉(zhuǎn)換成MMI持懷疑

態(tài)度⑺。

由于所有抗甲狀腺合成藥物都能穿透胎盤屏障，引起胎兒甲狀腺功能的抑

制，因此為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)盡量使用最小有效劑量的ATD

實現(xiàn)控制目標(biāo)，即妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考

值范圍上限［5］。

2023年，一項納入13項研究的薈萃分析表明，接受MMI治療比接受

PTU治療的孕婦胎兒發(fā)生先天異常的風(fēng)險更高，與單獨使用PTU相比，

懷孕期間在MMI和PTU之間切換并沒有降低出生缺陷的風(fēng)險，然而二者

在肝毒性及流產(chǎn)方面無統(tǒng)計學(xué)差異［14］。但若要將PTU和MMI轉(zhuǎn)換時需

要檢測甲狀腺功能、血常規(guī)及肝功能，可以使用PTU/MMI為（1。?20）:

1的劑量比來切換［5］。

2.手術(shù)治療

對于不能耐受ATD的嚴(yán)重甲亢孕婦，或者當(dāng)藥物治療不能充分控制甲亢

時，可以考慮甲狀腺切除術(shù)。

因手術(shù)有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，尤其是在妊娠的前三個月或晚

期［15］,如確需手術(shù)，應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行，以避免早期麻醉藥物的致畸風(fēng)

險及晚期的早產(chǎn)風(fēng)險。

手術(shù)治療的適應(yīng)證包括ATD過敏、需要非常大劑量的ATD（如每天超過

40?60mg的MMI或每天超過800?1200mg的PTU）、藥物依從性差

或存在導(dǎo)致壓迫癥狀的大甲狀腺患者［11o

由于多數(shù)需要手術(shù)患者的甲狀腺功能控制相對較差，術(shù)前應(yīng)使用B阻斷藥

物控制心率，術(shù)前10?14d也可使用碘化鉀盡量降低甲狀腺血流量，降

低甲狀腺功能［16］。

3.碘化物治療

碘化鉀可用于治療輕度甲亢，但其在妊娠期的應(yīng)用尚未得到廣泛研究。在

日本碘化鉀已被應(yīng)用于治療妊娠期輕度甲亢，其療效相對較好。日本一項

回顧性隊列研究的結(jié)論為在妊娠早期用碘化鉀代替MMI作為控制甲亢的

一種手段，在碘充足的地區(qū)可以降低先天性異常的發(fā)生率［17］。由于日本

的膳食碘攝入量高于大多數(shù)其他國家，因此這些觀察結(jié)果可能不適用于其

他國家。雖然碘化物不是一線治療藥物，但對ATD不耐受的輕度甲亢患

者可考慮使用。

4.其他藥物

碘?131有致畸風(fēng)險，孕期禁止行碘?131治療。針對甲亢引起的心動過速

患者可使用B-受體阻斷藥物，如普蔡洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等，這些

藥物用于對癥治療直到達(dá)到ATD的治療終點，目標(biāo)應(yīng)是在最短的時間內(nèi)

使用最低劑量。雖然如受體阻斷藥物沒有致畸性，但在妊娠后期使用與不

良后果相關(guān)，包括新生兒心動過緩和新生兒低血糖［18］。

5.妊娠合并甲狀腺危象處理

甲狀腺危象是甲狀腺毒癥最嚴(yán)重的失代償狀態(tài)，見于疾病控制不良或未經(jīng)

治療的患者，通常是有一定誘因引起的嚴(yán)重甲狀腺毒癥，危及患者生命健

康。2020年ACOG實踐指南指出，在治療甲狀腺危象的同時應(yīng)治療潛在

的原因，如感染、創(chuàng)傷等；注意胎兒狀態(tài)在甲狀腺危象的診治中隨著母體

狀態(tài)的穩(wěn)定也會隨之改善；建議避免在甲狀腺危象的情況下分娩，并給出

了較為詳細(xì)的治療方案［6］。

主要包括

(1)抑制T4的分泌或轉(zhuǎn)化(使用PTU首次口服1000mg,之后1次/6h

口服200mg直到病情穩(wěn)定），因PTU抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，因此

PTU是甲狀腺危象的首選藥物；

⑵在使用ATD治療1?2h之后再使用碘化物治療,方案為碘化鈉50。?

1000mg靜脈注射（1次/8h）,或碘化鉀5滴/次（1次/8h）,或復(fù)方碘

溶液1。滴/次口服（1次/8h）,或碳酸鋰300mg口服（1次/6h,主要

在患者碘過敏的情況下使用）；

⑶進(jìn)一步阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，靜脈注射地塞米松（2mg/6h,共4

次）或氫化可的松（100mg/8h,共3次）；

⑷對癥治療方面，普蔡洛爾、拉貝洛爾和艾司洛爾都可用于控制心動過速,

如果在心力衰竭的情況下使用B■受體阻斷藥物，但必須謹(jǐn)慎使用；

⑸支持治療，如控制體溫、補(bǔ)液等。

六、監(jiān)測頻率

2019年我國妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議，在妊娠早期，每1?2周

監(jiān)測1次甲狀腺功能并及時調(diào)整ATD用量，避免ATD的過度治療，減少

胎兒甲狀腺腫及甲減的可能性。妊娠中、晚期每2?4周監(jiān)測1次，達(dá)到

目標(biāo)值后每4?6周監(jiān)測1次（推薦級別B）[7]o妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指

標(biāo)首選FT4/TT4,而不是TSH,因為使血清TSH正常時，有可能導(dǎo)致

T4水平降低。當(dāng)T3很高或T3型甲亢時，需要監(jiān)測血清T3。

七、孕前咨詢與篩查

目前研究認(rèn)為，僅針對目標(biāo)高危人群進(jìn)行篩查不能達(dá)到篩查目的。一項納

入5項研究的薈萃分析指出，僅針對高危人群的靶向甲狀腺功能篩查會有

約69%的甲亢孕婦漏診[19]。雖然對妊娠早期婦女進(jìn)行篩查需要考慮成本

效益，但漏診率過高。2019年我國妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病指南指出，根

據(jù)成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查（推薦級別B）[7]o因

此應(yīng)盡量在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。TSH是篩查甲狀腺功能異常

最敏感的指標(biāo)，針對妊娠合并甲亢，推薦篩查指標(biāo)包括血清TSH、FT4、

TPOAb[7]o若篩查結(jié)果有異常，應(yīng)進(jìn)行病因及病情嚴(yán)重程度判斷和評估，

并按診治和管理流程適時轉(zhuǎn)診和治療。

孕前咨詢的目的主要是為了讓備孕婦女了解甲狀腺疾病可能造成的危害

并進(jìn)行篩查，并對篩查出的甲狀腺疾病進(jìn)行評估及治療，且就妊娠給出建

議，以減少甲狀腺疾病對母兒的影響。孕前咨詢及建議包括：

⑴作息規(guī)律，心情愉悅；

⑵關(guān)于碘攝入，2017年ATA指南推薦備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保

證至少250Mg的碘攝入量，但不宜超500pg,否則有導(dǎo)致胎兒甲減的

危險；

⑶正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD

并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體，根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定

是否用藥（推薦級別A）;

⑷已患Graves病的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以

減少妊娠不良結(jié)局（推薦級別A）;

⑸如果計劃在短時間內(nèi)妊娠，建議在受孕前從MMI切換到PTU,以盡量

減少胎兒在器官發(fā)生期間接觸MMI;

⑹接受ATD治療但甲亢控制不佳的女性，應(yīng)考慮在受孕前行手術(shù)治療，

包括甲狀腺手術(shù)切除或者碘-131治療；

⑺受孕前TRAb水平非常高的女性應(yīng)該接受甲狀腺切除術(shù)而不是放射性

碘治療，因為手術(shù)切除術(shù)后TRAb水平往往會迅速下降，而放射性碘治療

后的TRAb會長期維持高水平［5,7,20］。

八、產(chǎn)后甲狀腺功能障礙

對于妊娠合并甲亢的患者，建議產(chǎn)后42d必須進(jìn)行甲狀腺功能檢查，并

增加產(chǎn)后隨訪次數(shù)。對于哺乳期婦女，在正常飲食基礎(chǔ)上需要再補(bǔ)碘150

Pg/d[20]o

雖然Graves病在妊娠期間可不加干預(yù)而自行改善，但隨著產(chǎn)后甲狀腺素

結(jié)合球蛋白的減少，甲亢病情易反復(fù)。此外，妊娠