臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的燒傷圍手術(shù)期護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的全程指導(dǎo)08總結(jié)目錄01前言前言我在燒傷科工作了整整12年，見過太多因火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)等導(dǎo)致的燒傷患者。他們的痛苦不僅來自創(chuàng)面的灼痛，更來自圍手術(shù)期的多重風(fēng)險(xiǎn)——從術(shù)前休克、感染，到術(shù)后創(chuàng)面愈合不良、功能障礙，每一步都像走鋼絲。記得有位年輕的媽媽，因廚房油鍋爆炸被送進(jìn)科室時(shí)，雙上肢和胸腹部II-III度燒傷面積達(dá)35%，渾身顫抖著說“我還要抱孩子”。那一刻我深刻意識到，燒傷圍手術(shù)期護(hù)理絕非簡單的“換藥、輸液”，而是一場需要精準(zhǔn)評估、動態(tài)干預(yù)、全程防控風(fēng)險(xiǎn)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。燒傷患者的圍手術(shù)期（從入院至術(shù)后創(chuàng)面基本愈合）是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的“高發(fā)期”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，燒傷患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)25%-40%，其中休克、感染、深靜脈血栓（DVT）、應(yīng)激性潰瘍等直接影響預(yù)后。作為臨床護(hù)士，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉早期風(fēng)險(xiǎn)信號，又要像“工程師”一樣制定個(gè)性化護(hù)理方案，更要像“心靈守護(hù)者”一樣幫助患者重建信心。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享燒傷圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了一位32歲的男性患者張某（化名）。他是某工廠工人，因車間天然氣管道泄漏引發(fā)爆燃，導(dǎo)致全身多處燒傷。入院時(shí)間為傷后2小時(shí)，主訴“全身劇烈疼痛、口渴、乏力”。查體：體溫36.2℃（低體溫），心率135次/分（快），呼吸28次/分（淺快），血壓85/50mmHg（偏低）；神志清楚但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷；燒傷面積評估（中國九分法）：軀干前側(cè)13%（II度為主）、軀干后側(cè)13%（III度為主）、雙上肢18%（左上肢I(xiàn)I-III度10%，右上肢I(xiàn)I度8%），總面積44%（II度21%，III度23%）。創(chuàng)面可見大水皰、紅白相間焦痂，左上肢部分區(qū)域觸痛消失（提示III度燒傷）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白165g/L（血液濃縮），血鈉148mmol/L（高滲），尿量30ml/h（偏少）；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（BE-5.2mmol/L）。治療方案：入院后立即予乳酸林格液+膠體液快速補(bǔ)液（按Parkland公式：4ml×體重×燒傷面積，患者體重70kg，傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為4×70×44=12320ml，前8小時(shí)補(bǔ)半量約6160ml）；急診行創(chuàng)面清創(chuàng)+雙上肢焦痂切開減張術(shù)（預(yù)防肢體缺血壞死）；計(jì)劃傷后7天待休克期平穩(wěn)后行軀干III度創(chuàng)面切痂植皮術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張某這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從入院開始，我和責(zé)任護(hù)士就拿著評估表，邊觀察邊記錄，像“掃描”一樣不放過任何細(xì)節(jié)。生理評估——抓住“休克-感染-器官功能”主線休克風(fēng)險(xiǎn)：患者傷后2小時(shí)入院，處于休克急性期（燒傷后48小時(shí)內(nèi)為體液滲出高峰期）。血壓偏低、心率快、尿量少（正常應(yīng)≥0.5ml/kg/h，患者70kg，尿量應(yīng)≥35ml/h）、血液濃縮（血紅蛋白升高），均提示有效循環(huán)血量不足。創(chuàng)面狀態(tài)：III度燒傷面積大（23%），焦痂無彈性，尤其左上肢焦痂環(huán)周，需警惕肢體缺血（觀察手指末梢血運(yùn)：甲床蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒）；II度創(chuàng)面水皰多，滲液量大（每小時(shí)滲液約50-80ml），是感染的“溫床”。器官功能：患者呼吸淺快，需警惕吸入性損傷（雖無面頸部燒傷，但爆燃環(huán)境可能吸入熱空氣），予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度（SPO?維持95%以上）；尿量是反映腎灌注的“金指標(biāo)”，每小時(shí)記錄尿量并匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液速度。123心理評估——破解“恐懼-絕望-重建”的心結(jié)張某入院時(shí)反復(fù)說“我會不會殘廢？”“家里還有兩個(gè)孩子”，雙手不自覺地抓握床單，眼神閃躲。我們用“燒傷患者心理評估量表”初步判斷：焦慮評分（SAS）65分（中度焦慮），主要源于對毀容、功能障礙及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。他的妻子在旁抹淚，說“他平時(shí)最在意形象，現(xiàn)在都不敢照鏡子”——這提示家庭支持系統(tǒng)雖存在，但家屬自身也需心理疏導(dǎo)。社會支持評估——搭建“醫(yī)療-家庭-社區(qū)”的支持網(wǎng)張某是家庭主要勞動力，月收入8000元，自費(fèi)醫(yī)療壓力大；妻子無固定工作，需照顧2歲和5歲的孩子；居住環(huán)境為農(nóng)村自建房，無獨(dú)立消毒條件。這些信息提示，出院后創(chuàng)面護(hù)理、功能鍛煉可能因家庭照護(hù)能力不足出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，需提前制定健康教育計(jì)劃。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與燒傷后大量體液滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)（首要問題，直接危及生命）。疼痛與創(chuàng)面暴露、焦痂牽拉及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（影響患者配合度，加劇應(yīng)激反應(yīng)）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)（影響治療依從性和康復(fù)速度）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲液及免疫力下降有關(guān)（燒傷患者死亡的主要原因之一）。皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮全層破壞有關(guān)（貫穿圍手術(shù)期的基礎(chǔ)問題）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了“目標(biāo)-措施-評價(jià)”的閉環(huán)方案，其中“風(fēng)險(xiǎn)防控”是核心。1.體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)糾正休克，尿量維持≥35ml/h，生命體征平穩(wěn)液體復(fù)蘇護(hù)理：嚴(yán)格按Parkland公式分配補(bǔ)液，前8小時(shí)輸入6160ml（其中晶體液4160ml，膠體液2000ml），后16小時(shí)輸入剩余6160ml。使用靜脈留置針（雙通路），一路快速輸注晶體液（前2小時(shí)800ml/h），另一路勻速輸注膠體（250ml/h）。每小時(shí)記錄尿量、CVP（中心靜脈壓，目標(biāo)8-12cmH?O），若尿量＜35ml/h且CVP＜8cmH?O，提示補(bǔ)液不足，立即通知醫(yī)生加快速度。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每30分鐘測血壓、心率、呼吸，觀察神志（從煩躁轉(zhuǎn)為安靜是好轉(zhuǎn)信號）；每2小時(shí)查血?dú)夥治觯m正酸中毒（必要時(shí)補(bǔ)堿）；觀察四肢溫度（從濕冷轉(zhuǎn)為溫暖提示末梢循環(huán)改善）。2.疼痛——目標(biāo)：VAS評分（視覺模擬評分）≤4分，患者能安靜休息階梯鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（VAS≤3）予分散注意力（聽音樂、家屬陪伴）；中度疼痛（4-6分）予口服布洛芬（0.4gq6h）；重度疼痛（≥7分）予靜脈泵注舒芬太尼（0.1μg/kg/h），根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。創(chuàng)面保護(hù)：避免不必要的翻動，換藥時(shí)動作輕柔（用溫鹽水浸濕敷料后緩慢揭除）；雙上肢用支架抬高（高于心臟15cm），減輕腫脹牽拉痛。3.感染風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：體溫≤38.5℃，創(chuàng)面無異味、滲液減少，血常規(guī)白細(xì)胞≤1護(hù)理目標(biāo)與措施5×10?/L創(chuàng)面管理：II度水皰用無菌注射器低位抽吸（保留皰皮保護(hù)創(chuàng)面），III度焦痂用碘伏消毒后覆蓋銀離子抗菌敷料（抑制銅綠假單胞菌）；每日換藥2次，嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪治療巾）。環(huán)境控制：將患者安置在單人燒傷隔離病房，室溫維持28-32℃（減少體熱散失），濕度50%-60%；每日用含氯消毒液擦拭地面（2次/日），空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行（動態(tài)消毒）。全身預(yù)防：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）抗感染，監(jiān)測血藥濃度；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500mltid，逐步過渡到高蛋白飲食如魚肉、雞蛋）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.皮膚完整性受損——目標(biāo)：術(shù)后7天植皮區(qū)無壞死，2周內(nèi)II度創(chuàng)面愈合術(shù)前準(zhǔn)備：切痂植皮術(shù)前3天，用生理鹽水+慶大霉素（8萬U/100ml）濕敷供皮區(qū)（大腿），剃除毛發(fā)并消毒；術(shù)晨備血（懸浮紅細(xì)胞4U），預(yù)防性使用抗生素（術(shù)前30分鐘靜滴）。術(shù)后護(hù)理：植皮區(qū)用無菌棉墊加壓包扎（避免皮片移動），制動（用約束帶固定軀干）；供皮區(qū)覆蓋油性紗布（促進(jìn)肉芽生長），觀察有無滲血（若敷料滲血范圍＞5cm×5cm，提示活動性出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮——目標(biāo)：SAS評分≤50分，患者能主動表達(dá)需求，配合治療認(rèn)知干預(yù)：用燒傷模型圖講解創(chuàng)面修復(fù)過程（“您的淺II度創(chuàng)面2周能好，III度需要植皮，但植皮后能恢復(fù)大部分功能”），展示同類患者康復(fù)照片（重點(diǎn)突出功能恢復(fù)而非瘢痕）。家庭支持：單獨(dú)與患者妻子溝通，教她“如何說鼓勵(lì)的話”（如“醫(yī)生說你恢復(fù)得比預(yù)期好，孩子們等你回家”），安排每日1小時(shí)家屬陪護(hù)（戴口罩、手消毒后進(jìn)入病房）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷圍手術(shù)期并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就少10%的風(fēng)險(xiǎn)。我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的“觀察要點(diǎn)+應(yīng)對措施”：低血容量性休克（最危急）觀察：早期（傷后6-8小時(shí)）表現(xiàn)為煩躁、口渴、尿量＜30ml/h；進(jìn)展期出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、意識模糊、四肢厥冷。護(hù)理：立即加快補(bǔ)液（先晶體后膠體），必要時(shí)輸血漿；抬高下肢（20-30度）促進(jìn)回心血量；每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄24小時(shí)出入量（包括創(chuàng)面滲液量）。創(chuàng)面感染（最常見）觀察：創(chuàng)面由紅潤變蒼白或暗紫，滲液增多（呈膿性、有臭味），局部皮溫升高；全身表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞＞18×10?/L。護(hù)理：取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)用藥）；加強(qiáng)換藥（必要時(shí)用含銀敷料或負(fù)壓吸引）；高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激創(chuàng)面）。應(yīng)激性潰瘍（易被忽視）觀察：患者主訴“上腹部灼痛”，嘔吐物呈咖啡樣（胃出血），黑便（潛血陽性）。護(hù)理：予奧美拉唑（40mgq12h）抑酸；暫禁食，出血停止后予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）；觀察大便顏色（每日留取標(biāo)本送檢）。4.深靜脈血栓（DVT，長期臥床易發(fā)生）觀察：單側(cè)下肢腫脹（周徑比對差＞2cm）、皮溫升高、腓腸肌壓痛（Homans征陽性）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始被動活動雙下肢（按摩腓腸肌、踝泵運(yùn)動）；使用氣壓治療（2次/日，每次30分鐘）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）；高風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素（4000Uqd）抗凝。07健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的全程指導(dǎo)健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的全程指導(dǎo)燒傷患者的康復(fù)不是“出了手術(shù)室就結(jié)束”，而是需要“院前-院中-院后”的連續(xù)教育。我們?yōu)閺埬持贫朔蛛A段教育計(jì)劃：術(shù)前教育（傷后1-7天）心理準(zhǔn)備：“手術(shù)是為了清除壞死組織，讓好皮膚更快長出來，雖然會有點(diǎn)疼，但我們會用止痛藥”。1體位訓(xùn)練：教會患者“如何軸線翻身”（三人協(xié)助，保持軀干平直），避免植皮區(qū)受壓。2呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹，5分鐘/次，3次/日），預(yù)防肺部感染。3術(shù)后教育（術(shù)后1-14天）功能鍛煉：植皮區(qū)愈合后（術(shù)后7天）開始被動活動（護(hù)士輔助抬臂、握拳），2周后主動鍛煉（用握力球練習(xí)抓握，每日3組，每組10次）。飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→普食（高蛋白+維生素，如雞蛋羹、菠菜、獼猴桃），避免辛辣（辣椒、酒精）刺激創(chuàng)面。創(chuàng)面護(hù)理：供皮區(qū)愈合后（約10天）涂硅酮凝膠（抑制瘢痕增生），用彈力套加壓（23小時(shí)/日，持續(xù)6個(gè)月）。3.出院教育（術(shù)后21天）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查創(chuàng)面愈合情況，3個(gè)月評估功能恢復(fù)（關(guān)節(jié)活動度），6個(gè)月處理增生性瘢痕（激光或手術(shù)）。術(shù)后教育（術(shù)后1-14天）家庭照護(hù)：教會家屬“如何正確換藥”（戴手套、消毒順序從中心到周圍），準(zhǔn)備無菌紗布、生理鹽水等物品。心理支持：推薦加入“燒傷患者互助群”，鼓勵(lì)張某參與社交（如戴防曬袖套外出散步），逐步回歸家庭角色。08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院那天，他笑著說“護(hù)士，我能自己端碗吃飯了！”，妻子在旁抹著眼淚給我們?nèi)\旗。這讓我更深刻地理解：燒傷圍手術(shù)期護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——我們既要精準(zhǔn)防控