一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢深靜脈血栓形成課件01前言前言站在病房走廊，望著張老師因左下肢腫脹而緊繃的褲管，她攥著床頭欄桿的手微微發(fā)顫：“護(hù)士，這腿怎么越來越粗？會不會保不?。俊边@是我上周在血管外科值班時遇到的場景。下肢深靜脈血栓形成（DVT），這個看似“靜悄悄的殺手”，近年來隨著外科手術(shù)、老齡化及長期制動人群的增加，發(fā)病率逐年攀升。據(jù)統(tǒng)計，我國住院患者DVT發(fā)生率約為19.8%，其中約1/3會進(jìn)展為肺栓塞（PE），致死率高達(dá)30%。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說“DVT的防治，三分治，七分護(hù)”。從術(shù)后患者的早期預(yù)防，到急性期的抗凝護(hù)理，再到恢復(fù)期的功能鍛煉，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員細(xì)致觀察、精準(zhǔn)干預(yù)。今天，我將結(jié)合近期管床的典型病例，從護(hù)理視角拆解DVT的全程管理，希望能為同行們提供一點實踐參考。02病例介紹病例介紹張老師，68歲，退休教師，因“左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周，左下肢腫脹伴疼痛3天”收入我科?；颊?周前因股骨頸骨折于骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑臥床制動，僅在護(hù)士協(xié)助下床上翻身。3天前家屬發(fā)現(xiàn)其左小腿“比右腿粗一圈”，張老師自述“小腿像被繩子勒住，一勾腳更疼”。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左下肢皮色略發(fā)紅，皮溫較右側(cè)高2℃，髕骨上15cm周徑左48cm、右43cm，髕骨下10cm周徑左38cm、右33cm；左小腿腓腸肌壓痛（+），Homans征（+）（足背屈時小腿疼痛）；足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：D-二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢靜脈超聲提示“左股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)見低回聲充填，加壓后管腔不閉合，血流信號消失”；CT肺動脈造影（CTPA）未見明顯充盈缺損（排除肺栓塞）。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“左下肢深靜脈血栓形成（急性期，周圍型）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估0504020301面對張老師這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定方案的基礎(chǔ)。我們從“病史-癥狀-體征-風(fēng)險-心理”五個維度展開：病史評估：患者有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史（骨科大手術(shù)是DVT高危因素），術(shù)后制動7天（臥床＞3天風(fēng)險顯著增加），無高血壓、糖尿病史，無抗凝藥物使用史，無血栓家族史。癥狀評估：主訴左下肢腫脹（進(jìn)行性加重）、疼痛（VAS評分5分，活動后加重），無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難（排除感染及肺栓塞）。體征評估：除周徑差、皮溫皮色變化外，重點關(guān)注下肢遠(yuǎn)端血運——足背動脈搏動存在，皮膚感覺正常，無蒼白或發(fā)紺（排除動脈栓塞）。風(fēng)險評估：采用Caprini評分量表：年齡＞70歲（+5分）、大手術(shù)（+2分）、制動（+1分），總分8分，屬極高危（≥5分即為極高危）。護(hù)理評估心理評估：張老師反復(fù)詢問“血栓會不會掉？”“以后還能走路嗎？”，家屬擔(dān)心“抗凝藥會不會大出血”，顯示出明顯的焦慮（SAS焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。通過評估，我們明確了患者的核心問題：急性期血栓導(dǎo)致的靜脈回流障礙、疼痛，以及潛在的肺栓塞風(fēng)險；同時存在因制動、疾病知識缺乏引發(fā)的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下5項護(hù)理診斷：B體液過多（與深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)）：依據(jù)左下肢周徑差5cm（髕骨上）、3cm（髕骨下），皮膚張力增高。C急性疼痛（與血栓阻塞血管、炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）：依據(jù)VAS評分5分，Homans征陽性。D有肺栓塞的危險（與血栓脫落風(fēng)險有關(guān)）：依據(jù)急性期血栓未機化（發(fā)病＜2周），患者活動后可能導(dǎo)致血栓移位。E知識缺乏（缺乏DVT預(yù)防、治療及抗凝藥物相關(guān)知識）：依據(jù)患者及家屬多次詢問“能否按摩腿”“抗凝藥要吃多久”。F活動無耐力（與疼痛及制動要求有關(guān)）：依據(jù)患者因疼痛拒絕主動活動，僅能完成被動翻身。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)康復(fù)-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)左下肢周徑縮小2cm，VAS評分≤3分體位護(hù)理：抬高左下肢30（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（防止加重靜脈回流障礙）。每日早晚固定時間（晨起、睡前）測量髕骨上15cm、下10cm周徑并記錄，對比雙側(cè)差值。物理干預(yù)：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），從足踝向大腿序貫加壓（壓力40-50mmHg），每日3次，每次30分鐘（促進(jìn)靜脈回流，同時避免擠壓已形成的血栓）。疼痛管理：指導(dǎo)患者采用分散注意力法（聽音樂、與家屬聊天）；疼痛評分＞4分時，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（非甾體抗炎藥，減輕炎癥反應(yīng)），避免使用嗎啡類藥物（抑制呼吸，且可能掩蓋肺栓塞癥狀）。目標(biāo)2：住院期間無肺栓塞發(fā)生嚴(yán)格制動：告知患者及家屬“急性期（2周內(nèi)）絕對避免按摩、擠壓患肢，禁止劇烈活動（如突然坐起、下地）”（按摩可能導(dǎo)致血栓脫落）。密切觀察：每2小時巡視病房，重點觀察患者有無“三聯(lián)征”——突發(fā)胸痛（針刺樣）、呼吸困難（呼吸＞24次/分）、咯血（少量血絲）；同時監(jiān)測血氧飽和度（維持＞95%），若＜92%立即通知醫(yī)生?？鼓委熥o(hù)理：本例患者予低分子肝素（4000IU，皮下注射q12h）聯(lián)合華法林（2.5mg，口服qd）抗凝。注射低分子肝素時選擇臍周外側(cè)（避開臍周5cm），左右交替，推藥后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），目標(biāo)值2.0-3.0（華法林起效需3-5天，需重疊使用低分子肝素至INR達(dá)標(biāo)）。目標(biāo)3：住院期間患者及家屬能復(fù)述DVT相關(guān)知識目標(biāo)2：住院期間無肺栓塞發(fā)生個性化宣教：用圖卡解釋“血栓如何形成”（血流緩慢、血管損傷、高凝狀態(tài)），結(jié)合張老師手術(shù)史說明“臥床時小腿肌肉不收縮，血液像‘一潭死水’，容易凝固”。重點強調(diào)：“哪些事不能做？”——不蹺二郎腿（壓迫腘靜脈）、不穿過緊的襪子（影響血流）、不自行熱敷（可能擴張血管，加重出血風(fēng)險）。目標(biāo)4：5天內(nèi)患者能獨立完成踝泵運動，每日4組，每組20次循序漸進(jìn)指導(dǎo)：急性期（前3天）指導(dǎo)“被動踝泵”——護(hù)士或家屬握住患者腳踝，緩慢做“勾腳-伸腳”動作（幅度30）；3天后疼痛緩解，過渡到“主動踝泵”——患者自己用力勾腳（背屈）保持5秒，再伸腳（跖屈）保持5秒，促進(jìn)小腿肌肉“泵”作用。正向激勵：張老師第一次主動完成10次后，我舉著記錄單說：“今天比昨天多做了5次！小腿肌肉這么配合，血栓肯定怕你！”她笑著說：“原來動腳還有講究，我得好好練?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVT最兇險的并發(fā)癥是肺栓塞（PE），最常見的并發(fā)癥是出血（抗凝治療相關(guān)）。我們通過“三早”（早識別、早處理、早預(yù)防）來應(yīng)對：肺栓塞的觀察與處理先兆識別：張老師入院第2天，突然坐起時訴“胸口發(fā)悶”，我立即觸診其橈動脈（細(xì)速，110次/分），聽診雙肺（未聞及哮鳴音），測血氧93%（平時98%）。雖無典型胸痛，但高度警惕PE可能。緊急處理：立即協(xié)助平臥、制動（避免活動增加血栓脫落），高流量吸氧（6L/min），心電監(jiān)護(hù)，同時通知醫(yī)生急查CTPA。所幸檢查未見明顯充盈缺損，考慮為“焦慮性過度通氣”，但這也給我們敲響警鐘——任何細(xì)微變化都不能放過。出血并發(fā)癥的觀察及護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)：每日檢查牙齦、鼻腔有無出血點，觀察尿液（有無肉眼血尿）、糞便（有無黑便）；每周復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白＜100g/L需警惕）、凝血功能（INR＞3.5提示出血風(fēng)險）。應(yīng)對措施：張老師住院第5天，發(fā)現(xiàn)刷牙時牙齦少量出血，查INR3.2（略高于目標(biāo)值）。遵醫(yī)囑暫停華法林1次，予維生素K12.5mg口服（拮抗華法林作用），24小時后INR降至2.8，出血停止。07健康教育健康教育出院前1天，張老師坐在床邊整理衣物，問我：“回家后我該注意啥？會不會再長血栓？”健康教育需覆蓋“短期-長期-預(yù)警”三個階段：急性期（出院后1個月）1避免久站、久坐（每1小時起身活動5分鐘），休息時抬高下肢；2堅持穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg），晨起穿，睡前脫；3嚴(yán)格按醫(yī)囑服用抗凝藥（華法林），不可自行增減劑量，漏服＜12小時補服，＞12小時跳過（避免次日加倍）。長期管理復(fù)查：每2周查INR（穩(wěn)定后每4周1次），3個月后復(fù)查下肢靜脈超聲（評估血栓再通情況）。運動：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如爬山、跑步），可選擇散步、游泳（低沖擊性運動）；飲食：均衡飲食，避免大量攝入維生素K（如菠菜、西蘭花）——會降低華法林療效；CBA預(yù)警信號STEP1STEP2STEP3若出現(xiàn)“腿又腫了”“走路時小腿發(fā)沉”“胸口發(fā)悶”，立即就診；就醫(yī)時主動告知“正在服用華法林”（避免其他藥物影響凝血）。最后，我給張老師一張“抗凝日記”模板，讓她記錄每日服藥時間、有無出血、INR結(jié)果——這是患者參與自我管理的重要工具。08總結(jié)總結(jié)回顧張老師的護(hù)理過程，從入院時焦慮的“腫腿老人”，到出院時能熟練做踝泵、復(fù)述抗凝注意事項的“健康管理者”，我深刻體會到：DVT的護(hù)理不是“機械執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“以患者為中心”的全程照護(hù)——既要關(guān)注下肢周徑的變化，也要解讀患者