為保障您的醫(yī)療知情選擇權，規(guī)范有創(chuàng)檢查的醫(yī)療行為，在您接受有創(chuàng)檢查（指通過穿刺、切開、內(nèi)鏡介入等方式侵入人體組織、腔隙或器官的檢查操作，如穿刺活檢、內(nèi)鏡下活檢、血管造影等）前，我們將詳細說明檢查相關信息，請您仔細閱讀并確認：一、患者基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________病歷號：_________科室：_________床號：_________住院/門診號：_________二、檢查項目說明（一）檢查名稱根據(jù)病情需要，擬實施的有創(chuàng)檢查為：________________________（如“經(jīng)皮肺穿刺活檢術”“胃鏡下黏膜活檢術”“冠狀動脈造影術”等，需結(jié)合實際檢查填寫）。（二）檢查方式及簡要過程該檢查通過_________（如“經(jīng)皮膚穿刺”“內(nèi)鏡引導”“血管穿刺置管”等）方式，對_________（目標部位，如“肺部病變組織”“胃黏膜”“冠狀動脈血管”等）進行_________（操作目的，如“組織活檢”“造影顯影”“液體抽取”等）。操作過程大致如下：1.術前準備：_________（如“局部皮膚消毒、麻醉”“禁食禁水”“停用抗凝藥物”等，根據(jù)檢查類型填寫）；2.操作實施：醫(yī)護人員將在_________（如“超聲/CT引導下”“內(nèi)鏡直視下”“DSA手術室”等）進行操作，預計耗時_________（如“10-30分鐘”“半小時至1小時”等，結(jié)合實際填寫）；3.術后處理：_________（如“局部壓迫止血”“臥床觀察”“送檢標本”等）。三、檢查的必要性與目的您目前的病情為：________________________（簡要描述診斷或疑似診斷，如“肝臟占位性質(zhì)待查”“反復咯血原因不明”“胸痛待查（疑冠心?。钡龋?。該檢查是為了：_________（明確診斷、評估病情、指導治療等，如“獲取病變組織行病理檢查以明確良惡性”“觀察冠狀動脈血管狹窄程度”“抽取胸腔積液明確病因”等）。若不進行此項檢查，可能導致：_________（如“無法明確診斷，延誤治療時機”“治療方案缺乏病理/影像依據(jù)，療效不佳”等）。四、檢查潛在風險及并發(fā)癥盡管醫(yī)護人員會采取嚴格操作規(guī)范和防范措施，但由于有創(chuàng)檢查的侵入性特點，仍可能出現(xiàn)以下風險（包括但不限于）：（一）常見風險1.出血：操作部位可能出現(xiàn)滲血、血腫，少數(shù)情況下可能損傷血管導致較大量出血，需局部壓迫、藥物止血，嚴重時可能需要輸血、介入栓塞或手術止血。2.感染：操作部位或全身可能發(fā)生感染（如局部紅腫熱痛、發(fā)熱等），需使用抗生素治療，嚴重時可能引發(fā)敗血癥等。3.臟器/組織損傷：操作中可能誤傷鄰近的血管、神經(jīng)、臟器（如穿刺損傷肺導致氣胸，內(nèi)鏡操作損傷消化道黏膜等），需根據(jù)損傷程度進行相應處理（如胸腔閉式引流、內(nèi)鏡下修補等）。（二）罕見風險1.過敏反應：對局部麻醉藥、消毒劑或造影劑等過敏，可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難，甚至過敏性休克，需立即搶救。2.迷走神經(jīng)反射：操作刺激可能誘發(fā)頭暈、心慌、血壓下降、心率減慢等，需暫停操作并予對癥處理。3.血栓/栓塞：罕見情況下，操作可能誘發(fā)血栓形成或栓子脫落（如血管內(nèi)操作導致斑塊脫落），引發(fā)肺栓塞、腦栓塞等嚴重后果。以上風險的發(fā)生概率因檢查類型、患者基礎狀況（如高齡、凝血功能異常、基礎疾病等）而有所不同，醫(yī)護人員會在操作前評估風險并采取防范措施，若風險發(fā)生，將立即啟動應急預案處理。五、替代方案說明若您因個人原因或顧慮拒絕該有創(chuàng)檢查，可考慮以下替代方案（需結(jié)合病情）：1._________（如“無創(chuàng)影像學檢查（增強CT/MRI）”“實驗室檢查動態(tài)監(jiān)測”“超聲檢查隨訪”等）：該方案的優(yōu)勢是_________（如“無創(chuàng)傷”“操作簡便”等），局限性是_________（如“無法獲取病理組織，診斷準確性受限”“對微小病變敏感度不足”等）；2._________（其他替代方式，如“保守治療觀察”“其他微創(chuàng)檢查”等）：_________（說明優(yōu)勢與局限）。請您知曉，替代方案的診斷或治療效果可能不及本有創(chuàng)檢查，最終治療決策可能受影響。六、您的權利與義務（一）權利1.充分了解檢查的目的、過程、風險及替代方案，要求醫(yī)護人員用通俗易懂的語言解答您的疑問；2.在檢查實施前，您有權自主決定是否接受該檢查，或在操作過程中因不適要求暫停操作；3.若對檢查存在顧慮，您可咨詢其他專業(yè)醫(yī)師的意見，或申請多學科會診。（二）義務1.如實告知醫(yī)護人員您的健康狀況（如過敏史、基礎疾病、近期用藥史、妊娠情況等），若有隱瞞可能影響操作安全；2.嚴格遵循術前準備要求（如禁食禁水時間、停藥要求、皮膚清潔等），若未遵醫(yī)囑可能增加風險；3.檢查后遵循醫(yī)護人員的術后指導（如臥床休息時長、活動限制、用藥要求、復診時間等），若擅自行動可能導致并發(fā)癥加重。七、知情同意聲明我（患者/法定代理人）已仔細閱讀并理解上述全部內(nèi)容，醫(yī)護人員已就檢查的目的、過程、風險、替代方案等信息向我進行了詳細說明，我的疑問也已得到充分解答。我確認自身（或患者）的健康狀況、過敏史、用藥史等信息均如實告知。我自愿接受該項有創(chuàng)檢查，理解并愿意承擔檢查可能帶來的風險及后果，同意醫(yī)護人員在操作中根據(jù)實際情況采取必要的應急措施。若為未成年人/無民事行為能力人/限制民事行為能力人，我作為法定代理人（與患者關系：_________），確認已履行知情告知義務并代其做出決定。八、簽字確認患者簽字（或法定代理人簽字）：_________日期：_________年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：_________日期：_________年____月____日見證人簽字（如適用）：_________日期：_________年____月____日注意事項1.本范本為通用模板，實際使用時需根據(jù)具體檢查類型（如穿刺活檢、內(nèi)鏡檢查、介入造影等）、患者病情及醫(yī)院管理要求進行個性化調(diào)整，補充或刪減相關內(nèi)容；2.簽署前請確保患者（