何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)：

起病突然

病情重

病因復(fù)雜和發(fā)展變化快

常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。

學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見(jiàn)的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐。今日討論以下三個(gè)問(wèn)題：

急腹癥如何鑒別診斷？

外科急腹癥的處理原則？

外科常見(jiàn)急腹癥的診治？提要

急腹癥的鑒別診斷

1.

腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。杭毙躁@

尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

2.

臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎

癥性疾?。何甘改c潰瘍穿孔、

外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、

傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急

性胰腺炎等。急腹癥的鑒別診斷

3.腹腔內(nèi)大出血性疾?。焊纹屏?、脾

破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破

裂等。

4.腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?/p>

膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)

病、單純性腸梗阻等。急腹癥的鑒別診斷

5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。?/p>

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸

扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或

血栓形成等。急腹癥的鑒別診斷

需要與以下內(nèi)科疾病鑒別：

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性腎上腺功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性高鈣血癥、急性血卟啉癥、鉛中毒、過(guò)敏性紫癜、胸神經(jīng)炎和壓迫、帶狀皰疹、急性胃腸炎等。急腹癥的鑒別診斷

一、急腹癥鑒別診斷的臨床分析

二、常見(jiàn)急腹癥的診斷程序急腹癥鑒別診斷的臨床分析

一、急腹癥鑒別診斷的臨床分析

病史

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史

（一）病史

是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對(duì)性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。

包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史

1.現(xiàn)病史：

腹痛

消化道癥狀

伴隨癥狀急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（1）

（1）腹痛：

主要包括腹痛發(fā)生的誘因、

疼痛部位、性質(zhì)和疼痛程度。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（2）

1）腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)——膽道蛔蟲(chóng)病急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（3）

2）腹痛的部位

一般來(lái)說(shuō)，疼痛開(kāi)始的

部位或疼痛最明顯的部位與

病變的部位一致急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（4）

①

腹前正中線疼痛（中上腹、臍周、

中下腹）：

是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺(jué)

在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。

這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，

常見(jiàn)于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰的病變——中上腹

小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周?chē)?/p>

左半結(jié)腸、盆腔病變——中下腹急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（5）

②腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、

右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神

經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。腹

痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且

多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

急性闌尾炎——右下腹

急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

彌漫性腹膜炎——全腹急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（6）

③腰背部疼痛

可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致

腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起

的背部疼痛——小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼

痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，

引起右下腰部疼痛——腹膜后闌尾炎急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（7）

④轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會(huì)陰部疼痛——泌尿系結(jié)石急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖腹痛常見(jiàn)放射區(qū)腹痛背部放射區(qū)急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（8）

注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通過(guò)胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（9）

3）腹痛發(fā)生的緩急：

開(kāi)始輕，逐漸加重——炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（10）

4）腹痛的性質(zhì)：

持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或

梗阻性病變

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存

急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（11）

5）疼痛的程度：

與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人

對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（12）

注意有時(shí)腹痛的強(qiáng)度與病理變化的輕重并不完全一致！

急性闌尾炎

急性胰腺炎

胃十二指腸潰瘍穿孔急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（13）

胃十二指腸潰瘍穿孔早期，腹膜受到化學(xué)刺激，腹痛劇烈，但此時(shí)細(xì)菌污染并不嚴(yán)重，如及時(shí)治療，預(yù)后良好。

結(jié)腸穿孔，腹膜受到刺激不明顯，腹痛初期不顯著，但腹腔細(xì)菌污染嚴(yán)重，如未及時(shí)處理，預(yù)后惡劣。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（1）

（2）消化道癥狀

1）惡心、嘔吐：

由于胃腸道疾病所致，故

嘔吐常發(fā)生于腹痛后。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（2）

①腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：

是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強(qiáng)嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（3）

②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：

反射性嘔吐：多見(jiàn)于絞痛發(fā)作時(shí)，

如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻

部位越高，嘔吐時(shí)間越早，

如幽門(mén)梗阻。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（4）

③全身感染中毒：

毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有

嚴(yán)重感染的腸壞死急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（5）

嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門(mén)梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（6）

2）腹脹：

機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或

結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎

急性胰腺炎急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（7）

3）排便情況：

停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，

里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系

膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——月經(jīng)史

2.月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——既往史

3.既往史

原疾病史和手術(shù)史急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——全身和腹部檢查

（二）體格檢查

1.全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.腹部檢查：

上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。

包括望、觸、叩、聽(tīng)診。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（1）

望診：

手術(shù)疤痕、腹部外形、腹式呼

吸、胃腸型和蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲

張、出血斑等急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（2）

觸診

是最重要的檢查方法，主要包

括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫

塊和肝、脾腫大情況。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（3）

請(qǐng)記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（4）

肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強(qiáng)、腸液次之，血、尿刺激性較小。急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（5）

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或

腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學(xué)性

刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎

或腹膜轉(zhuǎn)移癌急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（6）

腹部腫塊——炎性包塊

腹腔膿腫

脹大腸襻

痙攣腸管

實(shí)質(zhì)腫塊急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（7）

叩診

肝濁音界、移動(dòng)性濁音、

肝腎叩擊痛急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（8）

聽(tīng)診

腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)

水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻

腸鳴音減弱或消失——腸麻痹急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——直腸指診

3.直腸指診

腫塊、觸痛、干燥大便及

指套上血跡急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——診斷性穿刺

4.腹腔診斷性穿刺檢查

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸

潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗(yàn)檢查（1）

（三）化驗(yàn)檢查

1.血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低——

腹腔內(nèi)出血

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加—腹腔炎癥急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗(yàn)檢查（2）

2.尿常規(guī)

尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

尿少量紅細(xì)胞——膀胱、輸尿管或鄰

近炎癥

尿膽素陽(yáng)性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗(yàn)檢查（3）

3.糞常規(guī)

糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——急性胃腸炎、

細(xì)菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗(yàn)檢查（4）

4.血生化

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、

休克

血清膽紅質(zhì)增高——血液系統(tǒng)疾病、肝

炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗(yàn)檢查（5）

5.腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（1）

（四）影像學(xué)檢查

1.

X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個(gè)腸管擴(kuò)張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（2）

2.B超檢查

肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周?chē)腥?/p>

急性闌尾炎、闌尾膿鐘、

腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（3）

3.CT檢查

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（4）

5.選擇性動(dòng)脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.腹腔鏡檢查常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序

1.是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病危象、

急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系

統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象、癔

病性腹痛常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序

2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋間神經(jīng)痛

帶狀皰疹

自發(fā)性腹壁肌肉斷裂

外傷性胸腹壁軟組織挫傷

常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序

3.是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？

急性胃腸炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹型紫癜

腸蛔蟲(chóng)病

原發(fā)性腹膜炎

常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序

4.

是否是婦科急腹癥引起的腹痛？

卵巢濾泡或黃體破裂

宮外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷—診斷程序

5.

是否是泌尿系統(tǒng)急腹癥引起的腹痛？

腎輸尿管結(jié)石

膀胱結(jié)石

尿道結(jié)石

常見(jiàn)外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時(shí)的處理●嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；●觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測(cè)T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；●未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。（二）非手術(shù)治療指征(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過(guò)3日以上而病情無(wú)變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者（4）剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。診斷明確者，可按外科原則處理外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（一）需要立即手術(shù)：

腹部貫通傷

腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎

特殊類型急性闌尾炎

絞窄性腸梗阻

重癥膽管炎

急性膽囊炎、膽管炎并穿孔

消化道穿孔并彌漫性腹膜炎

急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)

腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無(wú)明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)

一般類型急性闌尾炎

急性單純性機(jī)械性腸梗阻

急性膽囊炎、膽管炎

消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限

術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢

原發(fā)性腹膜炎

腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥

大腸癌所致的慢性腸梗阻

（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥

麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓

蛔蟲(chóng)、糞塊所致的急性腸梗阻

腹膜后血腫無(wú)進(jìn)行性失血表現(xiàn)

常見(jiàn)外科急腹癥的處理原則

（一）腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血并休克1、積極抗休克的同時(shí)迅速有效地手術(shù)止血

①如出血很猛無(wú)法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴(kuò)大切口，清理腹腔，用無(wú)損傷鉗阻斷血管

②嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經(jīng)抗休克待血壓稍回升后逐漸去除紗布，辨認(rèn)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)

③有創(chuàng)面斷裂血管、肝應(yīng)盡量游離結(jié)扎，不易游離者可行“8”字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽瘺。

④?chē)?yán)重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內(nèi)大血管損傷應(yīng)果斷行肝部分、脾、腎切除術(shù)。只有在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。

2、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點(diǎn)有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)：

①分析暴力強(qiáng)度：汽車(chē)撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷

②全面而有重點(diǎn)的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時(shí)還需考慮對(duì)沖傷。胸部呼吸音減弱或消失則提示血?dú)庑?。氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。

③常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。

④術(shù)中仔細(xì)探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷?！袢绺骨粺o(wú)活動(dòng)性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡(jiǎn)單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動(dòng)性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周?chē)[應(yīng)考慮腎破裂●對(duì)暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃灑時(shí)更應(yīng)仔細(xì)探查。結(jié)腸相對(duì)固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁位于腹膜外，故損傷時(shí)容易漏診，還應(yīng)注意有無(wú)膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無(wú)再出血。（二）繼發(fā)性腹膜炎

1、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認(rèn)為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準(zhǔn)備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術(shù)。

2、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。

3、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除

（三）急性腸梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循擴(kuò)張的腸管向遠(yuǎn)端尋找，動(dòng)作要輕巧，不作無(wú)關(guān)的探查。首先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時(shí)應(yīng)重視病因處理。2.梗阻腸管生機(jī)的判斷與處理3.

腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時(shí)必須減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡可能利用切斷處減壓?？上惹袛噙h(yuǎn)端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進(jìn)行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。4.

腹腔引流與胃、腸減壓：施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，應(yīng)在吻合口附近放置引流管。伴嚴(yán)重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應(yīng)放置引流管。小腸梗阻術(shù)后應(yīng)保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結(jié)腸、直腸部分切除后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛。

（四）重癥膽管炎1.積極采取手術(shù)治療：多數(shù)認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽管疾患術(shù)后復(fù)發(fā)、疑有膽管狹窄、膽管腫瘤等，如一般情況尚好、血壓正常，則應(yīng)暫緩手術(shù)。但必須應(yīng)用廣譜抗生素并嚴(yán)密觀察，做好術(shù)前準(zhǔn)備。如病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化者應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)入院時(shí)已處于休克狀態(tài)的病人應(yīng)積極抗休克，及早手術(shù)。2.手術(shù)以挽救病人生命為目的：急性重癥膽管炎急癥手術(shù)一般只施行單純膽總管切開(kāi)加外引流。如膽總管減壓后休克迅速好轉(zhuǎn)、病情允許則可施行膽管取石。一般主張二期施行較徹底的手術(shù)。

（五）急性重癥胰腺炎1.病灶處理：切開(kāi)或切除胰腺包膜，充分游離胰體尾部，胰頭有病變者應(yīng)作Kocher切口游離十二指腸降部和胰頭背面，徹底清除明顯壞死的胰腺組織、施行全腸外營(yíng)養(yǎng)并每1-2周作一次CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)、外有壞死感染灶即可施行手術(shù)或再手術(shù)。2.病因處理：對(duì)繼發(fā)于膽管疾患的急性胰腺炎，應(yīng)同時(shí)切除病變的膽囊，并探查、引流膽總管。3.腹腔灌洗、充分引流：胰腺壞死組織清除后應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，然后，在胰腺周?chē)胖脦?cè)孔的粗硅膠管，用以引流和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。雙腔管極易堵塞，多不主張使用。一般在胰體尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰頭有病變，其后方亦應(yīng)放置引流管?！袢绺骨粺o(wú)活動(dòng)性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡(jiǎn)單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動(dòng)性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周?chē)[應(yīng)考慮腎破裂●對(duì)暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深臨床常見(jiàn)急腹癥炎性急腹癥急性闌尾炎—最常見(jiàn)急腹癥癥狀：腹痛—持續(xù)性隱痛—脹痛－劇痛上腹痛－臍周－右下腹胃腸癥－厭食、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥－乏力、發(fā)熱、心率快體征：右下腹局限壓痛—重要體征腹膜刺激征－反跳痛、肌緊張右下腹包快－邊界不清、固定體溫升高

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)－白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高超聲波檢查：闌尾腫大或周?chē)撃[分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：持續(xù)脹痛、陣發(fā)劇痛、反跳痛、局限肌緊張、發(fā)熱、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌緊張、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張闌尾周?chē)撃[：右下腹局限性包快、邊界不清、固定治療

—手術(shù)治療：確定診斷、早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：?jiǎn)渭冃约毙躁@尾炎闌尾周?chē)撃[手術(shù)療法：化膿性急性闌尾炎壞疽性急性闌尾炎穿孔性急性闌尾炎急性膽囊炎發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用細(xì)菌－繼發(fā)性感染致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見(jiàn)：３：１突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重發(fā)熱、黃疸右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性，可捫及腫大膽囊實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：

手術(shù)治療：適應(yīng)癥：發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)，有膽石存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎術(shù)式：膽囊切除術(shù)

非手術(shù)療法：適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期發(fā)病72小時(shí)以上的急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，右上腹壓痛、腹膜刺激征絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸—夏科Charcor三聯(lián)征絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸.休克、昏迷－雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性高、血小板減少超聲波檢查—實(shí)用性檢查膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽管擴(kuò)張治療：

原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流

術(shù)前準(zhǔn)備：6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用糾正水電解紊亂及心肺功能

手術(shù)：膽總管切開(kāi)減壓排膿“T’管引流急性胰腺炎—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散惡心、嘔吐：劇烈頻繁腹脹：反射中毒性腸麻痹腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛全身:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl尿淀粉酶升高>300u/dl血清脂肪酶升高>300u/dl血白細(xì)胞升高、血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病臨床：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱腹瀉、里急后重、粘液、膿血便左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)感染中毒性休克、神志不清血:白細(xì)胞增高便：有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、培養(yǎng)—痢疾桿菌治療：抗生素抗休克傳染卡片急性出血性腸炎穿孔性急腹癥—急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔—化學(xué)性腹膜炎—化膿性腹膜炎臨床：突發(fā)全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容，強(qiáng)迫性體位面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板樣腹肌強(qiáng)直腹部移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小、腸鳴音消失X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢查：腹腔積液腹腔穿刺：胃內(nèi)容物治療：非手術(shù)治療：適應(yīng)：一般狀態(tài)良好、病史短、癥狀輕、體征輕、空腹穿孔、腹腔積液少手術(shù)：腹膜炎癥重、體征明顯、腹腔滲液多、非手術(shù)治療6小時(shí)病情加重單純穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)急性闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史腹痛：持續(xù)性右下腹痛—全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱、血白細(xì)胞升高治療：手術(shù)切除闌尾、清洗腹腔腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎—腹膜炎表現(xiàn)不明顯—腸液為中性液發(fā)病4-8小時(shí)后出現(xiàn)化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失治療：手術(shù)切除穿孔腸段、清洗腹腔梗阻性急腹癥—腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性腸梗阻腹腔手術(shù),感染、創(chuàng)傷、出血、異物史多見(jiàn)于小腸梗阻腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重惡心、嘔吐、停止排氣排便高位梗阻以頻繁、嘔吐為主低位梗阻以明顯腹脹為主體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱局部壓痛、腹肌緊張腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲X線：立位腹片：多個(gè)液氣平段、腸型治療：?jiǎn)渭冃浴獎(jiǎng)討B(tài)觀察治療24小時(shí)不緩解—手術(shù)治療絞窄性—手術(shù)治療腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多見(jiàn)于回盲部套疊多發(fā)于小兒腹痛—陣發(fā)性加重血便—果醬樣便腹塊—臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定或腸切除術(shù)嵌頓性腹外疝—多見(jiàn)腹股溝斜疝、股疝臨床:疝塊增大、腹痛逐漸加重、絞痛腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛惡心、嘔吐、腹脹治療：手術(shù)治療—防止疝內(nèi)容物壞死絞窄疝—立即手術(shù)扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)—急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)—青壯年突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢

X線：多種形態(tài)卷曲腸袢急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)劇烈腹部絞痛持續(xù)性陣發(fā)加重明顯腹脹、嘔吐不明顯

X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療:鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切除術(shù)腸系膜扭轉(zhuǎn)

—先天性發(fā)育不良以腸系膜上動(dòng)脈為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)腸血循環(huán)障礙——腸廣泛壞死陣發(fā)性腹部絞痛頻繁嘔吐腹脹、全腹壓痛、肌緊張、血便治療：手術(shù)治療內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)—少見(jiàn)病—多見(jiàn)于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)—先天性發(fā)育障礙—后天性病變腹部絞痛伴有相應(yīng)癥狀超聲波檢查CT檢查手術(shù)治療結(jié)石性急腹癥—膽道結(jié)石、尿路結(jié)石—絞痛、陣發(fā)性膽石癥—常見(jiàn)多發(fā)病膽固醇石—膽囊內(nèi)膽色素石—肝膽管內(nèi)混合石—膽囊60%、膽管40%X線顯影

膽囊結(jié)石