急診科疑難病例討論一、病例介紹1.患者基本信息患者為68歲男性，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3天”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況欠佳。有20年吸煙史，平均每日吸煙20支，已戒煙5年。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。2.現(xiàn)病史3天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，疼痛位于胸骨后，呈壓榨性，伴呼吸困難、大汗淋漓，疼痛持續(xù)約20分鐘后稍有緩解，但仍感胸部悶痛不適。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，今日來(lái)我院急診就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。3.體格檢查體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。4.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I2.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（正常參考值0-25U/L）。心電圖：竇性心律，ST-T段改變，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%，二尖瓣反流（中度）。二、初步診斷及依據(jù)1.初步診斷（1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛（2）高血壓病3級(jí)（極高危）（3）心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)）2.診斷依據(jù)（1）患者為老年男性，有高血壓病史及吸煙史，是冠心病的高危因素。（2）反復(fù)胸痛伴呼吸困難，疼痛性質(zhì)為壓榨性，符合心絞痛的臨床表現(xiàn)。（3）心肌損傷標(biāo)志物升高，提示心肌有損傷。（4）心電圖ST-T段改變，支持冠心病的診斷。（5）心臟超聲提示左心房、左心室增大，LVEF降低，存在心功能不全。（6）患者血壓最高達(dá)180/110mmHg，且合并冠心病，故診斷為高血壓病3級(jí)（極高危）。三、鑒別診斷1.急性心肌梗死急性心肌梗死的胸痛癥狀通常更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般超過(guò)30分鐘，且休息或含服硝酸甘油不能緩解。心電圖可出現(xiàn)特征性的ST段抬高呈弓背向上型，隨后出現(xiàn)病理性Q波。該患者胸痛持續(xù)時(shí)間較短，心電圖無(wú)ST段抬高，故可初步排除急性心肌梗死，但仍需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的變化。2.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層患者多有突發(fā)的劇烈胸痛，疼痛性質(zhì)為撕裂樣，可向背部、腹部放射?；颊哐獕撼］^高，兩側(cè)上肢血壓可不對(duì)稱。主動(dòng)脈CTA或MRI檢查有助于明確診斷。該患者胸痛性質(zhì)為壓榨性，無(wú)兩側(cè)上肢血壓不對(duì)稱等表現(xiàn)，目前暫不考慮主動(dòng)脈夾層，但仍需進(jìn)一步檢查排除。3.肺栓塞肺栓塞患者常有呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，可伴有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體升高明顯。該患者無(wú)咯血及下肢水腫等表現(xiàn)，D-二聚體檢查結(jié)果正常，故可基本排除肺栓塞，但仍需警惕不典型肺栓塞的可能。4.胸膜炎胸膜炎患者常有胸痛，疼痛性質(zhì)為刺痛或牽拉痛，隨呼吸或咳嗽加重。聽診可聞及胸膜摩擦音。胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。該患者胸痛與呼吸關(guān)系不明顯，胸部X線未提示胸腔積液，故可排除胸膜炎。四、治療方案討論1.一般治療患者應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜，給予吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征（包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等），建立靜脈通道。2.藥物治療（1）抗血小板治療：給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，隨后100mg/d長(zhǎng)期口服；氯吡格雷片300mg頓服，隨后75mg/d口服。通過(guò)抑制血小板的聚集，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（2）抗凝治療：低分子肝素鈉5000U皮下注射，每12小時(shí)一次?？鼓委熆梢苑乐寡ǖ倪M(jìn)一步擴(kuò)大和新血栓的形成。（3）調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。（4）抗缺血治療：硝酸甘油注射液以5μg/min開始靜脈泵入，根據(jù)患者的血壓和癥狀調(diào)整劑量，最大劑量不超過(guò)20μg/min。硝酸甘油可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀。同時(shí)給予美托洛爾緩釋片23.75mg口服，根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量，目標(biāo)心率控制在55-60次/分。美托洛爾可以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。（5）控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，可根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg左右。（6）改善心功能：給予呋塞米片20mg口服，減輕心臟前負(fù)荷；螺內(nèi)酯片20mg口服，拮抗醛固酮，改善心室重構(gòu)。3.進(jìn)一步檢查（1）完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，為下一步治療方案的選擇提供依據(jù)。（2）行心臟磁共振成像（CMR）檢查，進(jìn)一步評(píng)估心肌損傷的范圍和程度。（3）檢查糖化血紅蛋白、血脂全套等指標(biāo)，全面了解患者的代謝情況。五、病情觀察及處理1.病情觀察內(nèi)容（1）密切觀察患者的癥狀變化，包括胸痛的發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等，以及呼吸困難是否緩解。（2）監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓、心率和血氧飽和度。（3）觀察藥物的不良反應(yīng)，如抗血小板藥物引起的出血傾向，抗凝藥物導(dǎo)致的凝血功能異常等。（4）定期復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、心臟超聲等檢查，評(píng)估病情的進(jìn)展和治療效果。2.處理措施（1）如果患者胸痛癥狀加重或持續(xù)不緩解，應(yīng)立即復(fù)查心電圖和心肌損傷標(biāo)志物，排除急性心肌梗死的可能。必要時(shí)可重復(fù)給予硝酸甘油靜脈注射或調(diào)整抗缺血藥物的劑量。（2）若患者出現(xiàn)血壓過(guò)低或過(guò)高的情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥物的劑量或種類。（3）如果發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，應(yīng)立即停用抗血小板和抗凝藥物，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（4）根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，若冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，可考慮行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。六、病例討論中的爭(zhēng)議點(diǎn)1.抗血小板藥物的選擇部分醫(yī)生認(rèn)為，對(duì)于該患者，可考慮使用替格瑞洛替代氯吡格雷，因?yàn)樘娓袢鹇寰哂懈鼜?qiáng)的抗血小板作用，且起效更快。但也有醫(yī)生擔(dān)心替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，尤其是對(duì)于老年患者。最終討論決定，先使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，密切觀察患者的出血情況，若病情需要且出血風(fēng)險(xiǎn)可控，可考慮更換為替格瑞洛。2.冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)機(jī)一些醫(yī)生主張盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以便及時(shí)明確冠狀動(dòng)脈病變情況，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。但另一些醫(yī)生認(rèn)為，患者目前病情尚未完全穩(wěn)定，立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)討論，決定在患者病情相對(duì)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。3.心功能不全的治療方案對(duì)于患者的心功能不全，部分醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)加大利尿劑的劑量，以更快地減輕心臟前負(fù)荷。但也有醫(yī)生擔(dān)心過(guò)度利尿可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和血容量不足。最終決定在密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能的前提下，逐步調(diào)整利尿劑的劑量，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者出入量的管理。七、后續(xù)治療及隨訪計(jì)劃1.后續(xù)治療（1）若冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈病變較輕，可繼續(xù)藥物保守治療，調(diào)整藥物劑量，優(yōu)化治療方案。（2）若冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，行PCI治療后，應(yīng)繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，同時(shí)加強(qiáng)調(diào)脂、控制血壓、改善心功能等治療。（3）若患者不適合PCI治療，可考慮行CABG治療。術(shù)后給予相應(yīng)的康復(fù)治療和藥物治療。2.隨訪計(jì)劃患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、體格檢查、心電圖、心臟超聲、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、血糖等檢查。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者的生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)，告知患者如有胸痛、呼吸困難等癥狀加重或復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診。八、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.對(duì)于老年胸痛患者的診斷思路老年胸痛患者病因復(fù)雜，可能涉及心血管、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)的疾病。在診斷過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括胸痛的特點(diǎn)、伴隨癥狀、既往病史等，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查。同時(shí)，要注意鑒別診斷，避免漏診和誤診。2.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療要點(diǎn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療關(guān)鍵在于早期診斷、早期干預(yù)。抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗缺血等藥物治療是基礎(chǔ)，冠