強(qiáng)直性脊柱炎疑難病例討論病例介紹患者男性，32歲，因“反復(fù)腰背痛伴晨僵5年，加重1個(gè)月”入院。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，以骶髂關(guān)節(jié)及下腰部為主，疼痛呈間歇性鈍痛，伴有晨僵，持續(xù)約1-2小時(shí)，活動(dòng)后癥狀可緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腰肌勞損”，給予止痛藥物及理療等治療，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月來，腰背痛癥狀加重，晨僵時(shí)間延長至3-4小時(shí)，伴有雙髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱呈生理彎曲，腰椎棘突及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），骨盆擠壓試驗(yàn)（+），骨盆分離試驗(yàn)（+），雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲、伸展、內(nèi)收、外展均疼痛明顯，雙下肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：未見異常。-生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。-血沉：50mm/h。-C反應(yīng)蛋白：35mg/L。-人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）：陽性。影像學(xué)檢查-X線檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊，有蟲蝕樣改變，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)輕度增生。-CT檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面下可見囊性變，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，符合強(qiáng)直性脊柱炎改變。-MRI檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)骨髓水腫，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，提示炎癥活動(dòng)。初步診斷強(qiáng)直性脊柱炎病例討論診斷依據(jù)-臨床表現(xiàn)：患者為青年男性，反復(fù)腰背痛伴晨僵5年，疼痛以骶髂關(guān)節(jié)及下腰部為主，活動(dòng)后緩解，近1個(gè)月癥狀加重，伴有雙髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，符合強(qiáng)直性脊柱炎的典型臨床表現(xiàn)。-體格檢查：腰椎棘突及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），骨盆擠壓試驗(yàn)（+），骨盆分離試驗(yàn)（+），雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，提示骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)病變。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高，HLA-B27陽性，均支持強(qiáng)直性脊柱炎的診斷。-影像學(xué)檢查：X線、CT及MRI檢查均顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)有骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等病變，符合強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)特征。鑒別診斷-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于女性，以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累為主，如手指、腕關(guān)節(jié)等，晨僵時(shí)間較長，一般超過1小時(shí)，類風(fēng)濕因子多為陽性，而HLA-B27多為陰性，影像學(xué)表現(xiàn)以關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)侵蝕為主，與該患者以骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)受累為主的表現(xiàn)不符，故可排除。-骨關(guān)節(jié)炎：多見于中老年人，主要累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，疼痛多在活動(dòng)后加重，休息后緩解，晨僵時(shí)間較短，一般不超過30分鐘，X線表現(xiàn)以關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄為主，無骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)，該患者為青年男性，且有典型的骶髂關(guān)節(jié)病變，故可排除。-致密性髂骨炎：多見于女性，尤其是產(chǎn)后女性，主要表現(xiàn)為下腰部疼痛，疼痛一般較輕，無明顯晨僵，X線表現(xiàn)為髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常，該患者為男性，且有明顯的骨質(zhì)破壞及炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，故可排除。-腰椎間盤突出癥：主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，無骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)病變的表現(xiàn)，該患者無下肢放射性疼痛，且有典型的骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)體征，故可排除。治療方案討論-非藥物治療-健康教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹強(qiáng)直性脊柱炎的疾病特點(diǎn)、治療方法及注意事項(xiàng)，使患者了解疾病的發(fā)展過程，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療。-功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、太極拳、瑜伽等，以維持脊柱及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉力量，防止關(guān)節(jié)畸形。同時(shí)，要注意保持正確的姿勢(shì)，避免長時(shí)間彎腰、久坐、久站等不良姿勢(shì)。-物理治療：可采用熱敷、按摩、針灸、理療等物理治療方法，以緩解疼痛，減輕炎癥，改善關(guān)節(jié)功能。-藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是治療強(qiáng)直性脊柱炎的一線藥物，可迅速緩解疼痛和晨僵癥狀，減輕炎癥。常用的藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。該患者可選用塞來昔布200mg，每日2次口服。使用NSAIDs時(shí)要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害等。-改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：可延緩病情進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)畸形。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特等。該患者可選用柳氮磺吡啶1.0g，每日2次口服。使用DMARDs時(shí)要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以觀察藥物的不良反應(yīng)。-生物制劑：對(duì)于病情嚴(yán)重、對(duì)傳統(tǒng)治療效果不佳的患者，可考慮使用生物制劑。生物制劑主要包括腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑、白細(xì)胞介素（IL）-17拮抗劑等。常用的TNF-α拮抗劑有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等。該患者可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況及病情選擇合適的生物制劑。使用生物制劑時(shí)要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如感染、過敏等。-糖皮質(zhì)激素：一般不主張長期大量使用糖皮質(zhì)激素，但在以下情況下可考慮短期使用：①病情急性發(fā)作，伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛明顯等癥狀；②眼部受累，如虹膜睫狀體炎等；③對(duì)NSAIDs及DMARDs治療效果不佳的患者。該患者目前病情無急性發(fā)作表現(xiàn)，暫不考慮使用糖皮質(zhì)激素。-手術(shù)治療：對(duì)于晚期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的患者，可考慮手術(shù)治療，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱矯形術(shù)等。該患者目前病情處于早期，暫不需要手術(shù)治療。治療過程中的監(jiān)測(cè)與隨訪-病情監(jiān)測(cè)：在治療過程中，要密切觀察患者的癥狀、體征變化，如腰背痛、晨僵、關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度等，定期復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，以評(píng)估治療效果。-藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察患者使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害、骨髓抑制等，及時(shí)調(diào)整治療方案。-隨訪：囑患者定期復(fù)診，一般每3-6個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。同時(shí)，要指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，如合理飲食、適當(dāng)鍛煉、保持良好的心態(tài)等，以提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展。治療經(jīng)過患者入院后，給予塞來昔布200mg，每日2次口服，柳氮磺吡啶1.0g，每日2次口服，并進(jìn)行健康教育、功能鍛煉及物理治療。治療1周后，患者腰背痛及晨僵癥狀有所緩解，疼痛評(píng)分由原來的7分降至4分（采用視覺模擬評(píng)分法，0分為無痛，10分為劇痛），血沉降至40mm/h，C反應(yīng)蛋白降至25mg/L。繼續(xù)治療1個(gè)月后，患者癥狀進(jìn)一步改善，腰背痛及晨僵基本消失，雙髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)度有所增加，血沉降至20mm/h，C反應(yīng)蛋白降至10mg/L。調(diào)整柳氮磺吡啶劑量為0.75g，每日2次口服，繼續(xù)維持治療。討論總結(jié)本病例為青年男性，以反復(fù)腰背痛伴晨僵為主要表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。在診斷過程中，需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、致密性髂骨炎、腰椎間盤突出癥等疾病進(jìn)行鑒別。治療上，采用非藥物治療、藥物治療相結(jié)合的綜合治療方案，以緩解