肥胖癥診療指南肥胖癥是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪過度堆積或分布異常為特征，常伴隨胰島素抵抗、慢性炎癥及多器官功能損害。其診療需遵循“精準評估-分層干預(yù)-長期管理”的核心路徑，具體內(nèi)容如下：一、臨床評估與診斷標準（一）基礎(chǔ)評估1.病史采集：需詳細記錄患者出生體重、生長發(fā)育史（尤其青春期體重變化）、飲食模式（如高脂高糖攝入頻率、夜間進食習慣）、運動水平（日均步數(shù)、每周中等強度運動時長）、睡眠質(zhì)量（入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、是否打鼾）及家族史（父母或兄弟姐妹肥胖及相關(guān)代謝疾病史）。同時關(guān)注心理社會因素，如壓力源、情緒性進食行為、體象障礙等。2.體格檢查：-體重與身高：使用校準后的電子秤（精度0.1kg）及身高測量儀（精度0.5cm），計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。-體脂分布：測量腰圍（髂前上棘與肋下緣連線中點水平）、臀圍（臀部最突出處），計算腰臀比（WHR）；女性腰圍≥85cm、男性≥90cm提示中心性肥胖，與代謝風險高度相關(guān)。-其他體征：檢查皮膚褶皺（如頸部、腋窩）是否有黑棘皮征（提示胰島素抵抗），關(guān)節(jié)活動度（評估肥胖相關(guān)骨關(guān)節(jié)負擔），血壓（坐位靜息5分鐘后測量，非同日3次均值≥130/85mmHg需警惕高血壓）。（二）實驗室與輔助檢查1.代謝指標：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）評估糖代謝；總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）評估脂代謝；肝功能（ALT、AST）及空腹胰島素、C肽檢測胰島素抵抗程度（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，≥2.5提示抵抗）。2.激素水平：對女性月經(jīng)紊亂或男性性功能減退者，檢測性激素（雌二醇、睪酮）、促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）排除甲狀腺功能減退；對腰圍顯著增加者，檢測皮質(zhì)醇（8AM/4PM）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）排除庫欣綜合征。3.影像學評估：腹部CT或MRI（L3-L4水平）測量內(nèi)臟脂肪面積（VFA），VFA≥100cm2為內(nèi)臟型肥胖，其心血管風險高于皮下脂肪堆積型。超聲檢查肝臟評估脂肪肝程度（分度標準：輕度-肝區(qū)回聲增強，血管紋理清晰；中度-回聲增強明顯，血管紋理模糊；重度-回聲顯著增強，血管紋理不可見）。（三）診斷標準依據(jù)《中國成人肥胖防治專家共識》，結(jié)合BMI、腰圍及合并癥綜合判定：-超重：BMI24.0-27.9kg/m2；肥胖：BMI≥28.0kg/m2（亞裔人群因體脂分布差異，診斷切點低于WHO標準的30kg/m2）。-需同時評估合并癥：存在2型糖尿病、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、骨關(guān)節(jié)炎等任一情況，即為“復(fù)雜性肥胖”，需優(yōu)先啟動強化干預(yù)。二、分層干預(yù)策略（一）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）：-熱量控制：根據(jù)目標體重（建議6個月內(nèi)減重5%-10%）計算每日能量需求，公式為：總能量=理想體重（kg）×25-30kcal/kg（理想體重=身高cm-105）。超重或肥胖者初始可減少300-500kcal/日，避免低于1200kcal/日（女性）或1500kcal/日（男性）以防代謝適應(yīng)。-營養(yǎng)素分配：碳水化合物占50%-60%（優(yōu)選低GI食物，如全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)占15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%，如魚、蛋、乳清蛋白），脂肪占20%-25%（飽和脂肪<10%，反式脂肪<1%，增加Omega-3攝入）。-具體模式：可選擇地中海飲食（高蔬菜、水果、堅果，橄欖油為主）或限能量平衡膳食（CQD），對合并糖尿病者推薦低碳水飲食（碳水<45%），但需監(jiān)測酮體避免酮癥。-進食行為調(diào)整：采用“211餐盤法”（2拳蔬菜+1拳主食+1拳蛋白質(zhì)），細嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免夜間加餐（晚餐與睡眠間隔≥3小時），限制含糖飲料（每日添加糖<25g）。2.運動處方：-有氧運動：每周150-300分鐘中等強度（心率=170-年齡），如快走（6km/h）、游泳、騎自行車，可分3-5次完成，每次≥30分鐘。-抗阻訓練：每周2-3次，針對大肌群（如深蹲、俯臥撐、彈力帶訓練），每組8-12次，2-3組/動作，增加瘦體重以提升基礎(chǔ)代謝率。-日?；顒樱簻p少久坐（每小時起身活動5分鐘），增加非運動性熱消耗（NEAT），如步行上下樓、家務(wù)勞動，目標日均步數(shù)≥8000步。3.行為療法：-自我監(jiān)測：使用手機APP記錄每日飲食（種類、分量）、運動時間、體重（晨起空腹）及饑餓/飽腹評分（1-10分，3分以下進食，7分以上停止）。-認知干預(yù)：糾正“不吃主食能快速減重”“運動后必須多吃”等錯誤認知，通過正念飲食訓練（專注食物味道、質(zhì)地）減少情緒化進食。-社會支持：組建家庭/小組互助群，每月1次面對面咨詢（或視頻隨訪），由營養(yǎng)師、運動康復(fù)師共同參與制定階段性目標（如首月減重2kg，3個月內(nèi)腰圍減少5cm）。（二）藥物治療（生活方式干預(yù)6個月未達目標或合并癥者）1.一線藥物：-奧利司他（Orlistat）：抑制胃腸道脂肪酶，減少30%脂肪吸收。推薦劑量120mg/次，隨餐服用（每日3次）。常見副作用為油性便、排氣增多，需補充脂溶性維生素（A、D、E、K）。禁用于慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥。-利拉魯肽（Liraglutide）：GLP-1受體激動劑，通過延緩胃排空、抑制食欲減重。起始劑量0.6mg/日，1周內(nèi)遞增至3.0mg/日。需監(jiān)測血糖（可能引起低血糖，聯(lián)用降糖藥時需調(diào)整劑量），禁用于甲狀腺髓樣癌病史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）。-司美格魯肽（Semaglutide）：長效GLP-1類似物，每周1次皮下注射（起始0.25mg，4周后遞增至2.4mg）。III期臨床數(shù)據(jù)顯示，治療68周平均減重14.9%（安慰劑組2.4%），適用于BMI≥30或≥27合并至少1項合并癥者。2.聯(lián)合用藥：僅在單藥效果不佳時考慮，如奧利司他（120mgtid）+托吡酯/安非他酮復(fù)方（需監(jiān)測中樞神經(jīng)副作用如頭痛、失眠），但需嚴格評估心血管風險，避免聯(lián)用phentermine等擬交感胺類藥物。（三）代謝手術(shù)治療（復(fù)雜性肥胖或BMI≥32.5kg/m2者）1.適應(yīng)癥：-BMI≥32.5kg/m2，無論是否合并癥（亞洲人群可放寬至≥30kg/m2伴嚴重合并癥）；-BMI27.5-32.4kg/m2，合并2型糖尿?。℉bA1c≥7.0%）或其他危及生命的合并癥（如重度OSA、NASH伴肝纖維化），且生活方式+藥物治療無效。2.術(shù)式選擇：-腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）：切除胃大彎側(cè)60%-80%，保留胃幽門，操作相對簡單，術(shù)后1年平均減重30%-35%。適用于合并2型糖尿病、胃食管反流不顯著者。-腹腔鏡胃旁路術(shù)（RYGB）：胃小囊與空腸吻合，改變胃腸激素分泌（增加GLP-1、PYY），減重效果更持久（術(shù)后1年減重35%-40%），對糖尿病緩解率（HbA1c<6.5%且停用降糖藥）達80%以上。但手術(shù)風險較高（吻合口瘺發(fā)生率0.5%-2%），需嚴格評估患者營養(yǎng)吸收能力。-腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）：因長期效果差（5年復(fù)胖率>50%）已較少使用，僅作為過渡性治療。3.圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：完善營養(yǎng)評估（血清前白蛋白、維生素B12、鐵蛋白），糾正貧血及維生素缺乏；進行心理評估（排除暴食癥、邊緣性人格障礙）；戒煙（至少4周）以降低術(shù)后感染風險。-術(shù)后：早期（1-2周）予流質(zhì)飲食（每日6-8餐，每次50-100ml），逐步過渡至軟食（4-6周）、固體食物（3個月后）；終身補充復(fù)合維生素（含葉酸、B12、鐵），每6個月檢測一次骨密度（術(shù)后2年骨量丟失風險增加20%）。三、并發(fā)癥管理與長期隨訪（一）主要并發(fā)癥處理1.2型糖尿?。簻p重5%即可改善胰島素敏感性，HbA1c降低0.5%-1.0%。優(yōu)先選擇GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑（如達格列凈），避免使用胰島素促泌劑（可能增加體重）。2.高血壓：減重10kg可使收縮壓下降5-20mmHg，首選ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦），避免β受體阻滯劑（可能加重糖代謝異常）。3.OSA：減重10%可使呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）下降26%，中重度患者需同時使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療。4.NASH：目標減重7%-10%以改善肝脂肪變及炎癥，避免使用可能肝損傷的藥物（如他汀類需監(jiān)測ALT），必要時予維生素E（800IU/日）或奧貝膽酸（需排除膽汁淤積）。（二）長期隨訪方案-頻率：生活方式干預(yù)期（前3個月）每2周1次；穩(wěn)定期（3-12個月）每月1次；1年后每3個月1次。-評估內(nèi)容：體重、BMI、腰圍、血壓、HbA1c、血脂、肝功能、維生素水平（B12、D）；心理狀態(tài)（使用SDS抑郁量表、EDE-Q進食障礙量表篩查）。-調(diào)整策略：若3個月減重<5%，需強化生活方式干預(yù)（如增加運動時長至450分鐘/周）或啟動藥物治療；若出現(xiàn)平臺期（連續(xù)4周體重無變化），可嘗試“飲食周期波動法”（2天低熱量+5天常規(guī)熱量）打破代謝適應(yīng)。四、特殊人群管理要點1.兒童青少年：以生活方式干預(yù)為主（家庭參與是關(guān)鍵），避免使用減重藥物（僅BMI≥30且合并癥時謹慎使用奧利司他），手術(shù)僅用于BMI≥35且合并嚴重合并癥的青少年（需多學科評估生長發(fā)育潛力）。2.孕婦：孕期體重管理目標為增重7-11.5kg（BMI≥28者），禁止使用藥物或手術(shù)，通過營養(yǎng)教育（每日增加300kcal，優(yōu)先優(yōu)質(zhì)蛋白）及低強度運動（如孕婦瑜伽）控