脊髓損傷診療指南脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是因外力或非外力因素導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，引起損傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其診療需遵循多學(xué)科協(xié)作原則，涵蓋急性期救治、亞急性期功能重建及慢性期并發(fā)癥管理全周期，具體內(nèi)容如下：一、急性期診療（傷后0-4周）（一）院前急救與轉(zhuǎn)運1.制動與搬運：所有疑似脊髓損傷患者需立即使用硬質(zhì)脊柱固定板（或鏟式擔(dān)架）固定頭頸部及軀干，保持身體軸線一致，避免屈曲、旋轉(zhuǎn)或過伸動作。懷疑寰樞椎損傷時需使用頸托固定，頭部兩側(cè)置沙袋限制活動。搬運過程中至少4人協(xié)同，確保頭、頸、軀干同步移動。2.生命支持：重點監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能。頸髓損傷（C1-C4）患者因膈神經(jīng)（C3-C5）受損常出現(xiàn)呼吸肌無力，需立即評估呼吸頻率（＜10次/分或＞30次/分提示異常）、血氧飽和度（＜95%需干預(yù)），必要時行氣管插管或氣管切開機械通氣。合并失血性休克者需快速建立靜脈通道，優(yōu)先補充晶體液（如乳酸林格液），維持收縮壓≥90mmHg（對于神經(jīng)源性休克，目標(biāo)收縮壓可提升至100-110mmHg以保證脊髓灌注）。（二）急診評估與診斷1.神經(jīng)功能評估：采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)進行動態(tài)評估：-運動評分：檢查10組關(guān)鍵?。–5-T1，L2-S1）肌力，每組0-5分（0=完全癱瘓，5=正常），總分為0-50分。-感覺評分：評估28個皮節(jié)（C2-S5）的痛覺（針刺）和輕觸覺，每個皮節(jié)0-2分（0=缺失，1=減退，2=正常），總分為0-112分（痛覺+輕觸覺）。-損傷分級：AISA（完全性，損傷平面以下無感覺/運動功能）、AISB（不完全性，感覺保留但無運動功能）、AISC（不完全性，運動功能保留但關(guān)鍵肌肌力＜3級）、AISD（不完全性，關(guān)鍵肌肌力≥3級）、AISE（正常）。2.影像學(xué)檢查：-X線：初步篩查脊柱骨折、脫位，重點觀察椎體高度、序列及椎間隙變化。-CT：首選三維重建CT評估骨結(jié)構(gòu)損傷（骨折類型、移位程度、椎管占位率），對于X線陰性但臨床高度懷疑者需行CT檢查。-MRI：傷后72小時內(nèi)完成，評估脊髓損傷性質(zhì)（水腫、出血、挫傷）、脊髓受壓（椎間盤突出、血腫）及韌帶損傷（后縱韌帶、黃韌帶連續(xù)性）。T2加權(quán)像顯示脊髓高信號提示水腫，T1加權(quán)像低信號/混雜信號提示出血。（三）早期干預(yù)1.藥物治療：-甲潑尼龍：僅推薦用于傷后8小時內(nèi)的非穿透性脊髓損傷患者，劑量為30mg/kg靜脈負(fù)荷（15分鐘內(nèi)輸注），隨后5.4mg/(kg·h)持續(xù)輸注23小時（總療程24小時）。需注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍（預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑）、感染風(fēng)險及血糖波動（監(jiān)測空腹血糖≥7.8mmol/L時調(diào)整胰島素）。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺（0.5mg/次，3次/日口服）或鼠神經(jīng)生長因子（18μg/次，1次/日肌注）可輔助神經(jīng)修復(fù)，但需結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。-抗痙攣藥物：早期出現(xiàn)痙攣者可予巴氯芬（初始5mg/次，2次/日，漸增至20mg/次，3次/日），或替扎尼定（2mg/次，2次/日起始）。2.手術(shù)治療：-絕對指征：進行性神經(jīng)功能惡化、脊髓或神經(jīng)根持續(xù)受壓（椎管占位率＞50%）、脊柱不穩(wěn)（椎體移位＞3.5mm或成角＞11°）、開放性脊髓損傷。-相對指征：不完全性脊髓損傷伴嚴(yán)重疼痛、多發(fā)傷需早期穩(wěn)定脊柱。-術(shù)式選擇：前路手術(shù)（適用于前方致壓物如椎間盤、骨塊）、后路手術(shù)（適用于后方結(jié)構(gòu)損傷或需廣泛減壓）、前后聯(lián)合入路（嚴(yán)重爆裂骨折伴后凸畸形）。手術(shù)時機推薦傷后24小時內(nèi)（對于不完全性損傷），但需評估患者全身狀況（如合并嚴(yán)重胸腹腔損傷時優(yōu)先處理危及生命的損傷）。二、亞急性期管理（傷后4周-3個月）（一）神經(jīng)功能康復(fù)1.運動功能訓(xùn)練：-早期被動活動：傷后48小時生命體征平穩(wěn)即可開始，每日2次，每個關(guān)節(jié)活動至最大無痛范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮（重點：髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)伸展、踝關(guān)節(jié)背屈）。-核心肌群訓(xùn)練：平臥位橋式運動（雙下肢屈曲，抬臀至肩-膝連線水平，維持10秒，10次/組，3組/日）；側(cè)臥位側(cè)橋運動（肘撐地，抬臀至軀干成直線，維持10秒，5次/側(cè)，2組/日）。-轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從床到輪椅的獨立轉(zhuǎn)移（需評估上肢肌力，C5及以上損傷可利用三角肌完成，C6損傷可通過伸肘完成），使用滑板輔助減少摩擦。2.感覺功能重建：-痛覺/溫度覺刺激：用冷（10-15℃）、熱（40-45℃）毛巾交替刺激損傷平面以下皮膚，每次5分鐘，2次/日。-觸覺刺激：軟毛刷沿皮節(jié)順序輕刷，從近端向遠端，每次10分鐘，3次/日。-本體感覺訓(xùn)練：閉眼狀態(tài)下被動活動肢體，患者復(fù)述運動方向，10次/組，3組/日。（二）并發(fā)癥預(yù)防1.呼吸管理：-呼吸肌訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器（阻力10-20cmH?O）進行縮唇呼吸，每次10分鐘，3次/日；腹式呼吸（手置于腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮，5-8次/分鐘，10分鐘/次）。-排痰干預(yù)：叩擊背部（從下往上，避開脊柱，100次/分鐘，5分鐘/次），霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，2次/日），必要時經(jīng)鼻吸痰（深度不超過氣管隆突，每次＜15秒）。2.膀胱管理：-間歇導(dǎo)尿：殘余尿量＞300ml或膀胱容量＞500ml時開始，初始每4-6小時導(dǎo)尿1次，逐漸延長至6-8小時，目標(biāo)殘余尿量＜100ml。導(dǎo)尿前可嘗試扳機點刺激（輕叩恥骨上區(qū)）誘導(dǎo)自主排尿。-藥物調(diào)節(jié)：逼尿肌過度活動者予托特羅定（2mg/次，2次/日）；逼尿肌收縮無力者予溴吡斯的明（60mg/次，3次/日）。3.腸道管理：-規(guī)律排便：每日固定時間（如早餐后30分鐘）利用胃結(jié)腸反射，使用開塞露（20ml/次）或手指刺激肛門誘發(fā)排便。-飲食調(diào)整：每日膳食纖維攝入25-30g（如燕麥、西藍花），飲水1500-2000ml（避免睡前2小時飲水），避免高脂、辛辣食物。三、慢性期康復(fù)（傷后3個月-終身）（一）功能重建與輔助器具1.運動功能強化：-輪椅技能訓(xùn)練：斜坡轉(zhuǎn)移（坡度≤1:12）、輪椅原地轉(zhuǎn)向（利用輪圈差速）、上下樓梯（使用爬樓梯輪椅或他人輔助）。-步行訓(xùn)練：不完全性損傷（AISC/D）患者可使用踝足矯形器（AFO）+腋拐進行減重步態(tài)訓(xùn)練（減重比例30%-50%，速度0.3-0.5m/s，10分鐘/次，3次/日）。2.輔助器具適配：-輪椅選擇：截癱患者（T10以下）選標(biāo)準(zhǔn)輪椅（座寬45-50cm，座深40-45cm）；四肢癱患者（C5-C8）選電動輪椅（帶頭控或下頜控制功能）。-矯形器：C6損傷用腕驅(qū)動屈肌輔助矯形器（WFLA）；踝背屈無力用踝足矯形器（AFO）預(yù)防足下垂。（二）并發(fā)癥長期管理1.壓瘡防治：-預(yù)防：每2小時翻身1次（使用30°傾斜翻身法），坐輪椅時每15分鐘抬臀30秒；選擇低壓力床墊（最大界面壓＜32mmHg）或交替充氣床墊；保持皮膚清潔干燥（pH值5.5-6.5的中性清潔劑）。-治療：Ⅰ期（紅斑未破損）：減壓+透明敷料；Ⅱ期（表皮破損）：水膠體敷料（如Duoderm）；Ⅲ期（全層皮膚缺失）：清創(chuàng)后用銀離子敷料（如AquacelAg）；Ⅳ期（累及肌肉/骨骼）：需手術(shù)清創(chuàng)+皮瓣移植。2.痙攣管理：-物理治療：冷療（冰袋敷痙攣肌群，每次10分鐘）、牽伸（每個肌群靜態(tài)牽伸30秒，重復(fù)5次）。-藥物升級：口服藥物無效時予巴氯芬鞘內(nèi)注射（初始劑量50μg/日，根據(jù)療效調(diào)整），或肉毒毒素注射（每塊肌肉注射劑量：腓腸肌50-100U，內(nèi)收肌100-200U）。3.異位骨化（HO）：-早期篩查：傷后3-6周監(jiān)測血清堿性磷酸酶（ALP＞2倍正常值提示風(fēng)險），X線或CT發(fā)現(xiàn)云霧狀高密度影可確診。-干預(yù)：吲哚美辛（25mg/次，3次/日，療程6周）抑制骨形成；范圍局限且影響關(guān)節(jié)活動時（如髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°）行手術(shù)切除（需等待骨化成熟，通常傷后12-18個月）。（三）心理與社會支持1.心理評估：使用PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁（總分≥10分提示中重度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）評估焦慮（總分≥10分提示中重度焦慮）。2.干預(yù)措施：-認(rèn)知行為療法（CBT）：針對“我永遠無法獨立”等負(fù)性認(rèn)知，引導(dǎo)患者記錄情緒事件并尋找積極證據(jù)。-支持性小組：組織脊髓損傷患者互助會，分享康復(fù)經(jīng)驗（如“從依賴到獨立”的生活技能轉(zhuǎn)變）。-藥物治療：抑郁首選舍曲林（50mg/日起始，最大200mg/日）；焦慮首選帕羅西汀（20mg/日起始，最大50mg/日），需注意藥物對自主神經(jīng)功能的影響（如直立性低血壓）。四、全程監(jiān)測與隨訪1.神經(jīng)功能隨訪：每3個月復(fù)查ASIA評分，對比運動/感覺總分變化（＞2分提示有意義改善）。2.影像學(xué)