百日咳診療指南百日咳是由百日咳鮑特菌（Bordetellapertussis）引起的急性呼吸道傳染病，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽及咳嗽終末雞鳴樣吸氣性吼聲為典型特征，病程可長(zhǎng)達(dá)2-3個(gè)月，故得名“百日咳”。本病好發(fā)于嬰幼兒，未接種疫苗的學(xué)齡前兒童及成人亦可感染，近年來青少年和成人病例呈上升趨勢(shì)，需引起臨床重視。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征百日咳鮑特菌為革蘭氏陰性短小桿菌，專性需氧，無鞭毛和芽胞，微莢膜可增強(qiáng)其黏附與致病能力。該菌對(duì)外界環(huán)境抵抗力較弱，56℃30分鐘或常用消毒劑（如75%乙醇、含氯消毒劑）可迅速滅活，但在干燥痰液中可存活數(shù)小時(shí)。其主要致病因子包括百日咳毒素（PT）、絲狀血凝素（FHA）、百日咳黏附素（PRN）、腺苷酸環(huán)化酶毒素（ACT）及脂多糖（LPS）等，通過黏附呼吸道上皮細(xì)胞、抑制吞噬細(xì)胞功能、破壞纖毛運(yùn)動(dòng)等機(jī)制導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和臨床癥狀。本病主要通過呼吸道飛沫傳播，患者是唯一傳染源，卡他期（發(fā)病后1-2周）至痙咳期早期（發(fā)病后2-4周）傳染性最強(qiáng)。人群普遍易感，未接種疫苗的嬰幼兒（尤其是<6月齡）因母?jìng)骺贵w水平低、免疫功能未成熟，感染后病情最重，易發(fā)生窒息、肺炎等并發(fā)癥；接種疫苗后保護(hù)力隨時(shí)間衰減（約5-10年），故青少年和成人可成為隱性感染者，成為嬰幼兒感染的重要來源。本病全年均可發(fā)病，冬春季節(jié)高發(fā)，無明顯地域差異。二、臨床表現(xiàn)與分期百日咳病程通常分為三期，各期癥狀特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間如下：（一）卡他期（前驅(qū)期）持續(xù)7-10天，起病類似普通上呼吸道感染，表現(xiàn)為低熱（≤38.5℃）、流涕、噴嚏、干咳，部分患兒可伴結(jié)膜充血。此期癥狀輕微，易被誤診為“感冒”，但呼吸道排菌量最大，傳染性最強(qiáng)。（二）痙咳期持續(xù)2-6周（可長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月），典型表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽：咳嗽成串出現(xiàn)，連續(xù)10-30聲短促咳嗽后，因吸氣時(shí)氣流快速通過痙攣的聲門而發(fā)出高調(diào)雞鳴樣吸氣性吼聲，隨后再次咳嗽，直至咳出黏稠痰液或胃內(nèi)容物。痙咳發(fā)作時(shí)患兒面紅耳赤、口唇發(fā)紺、流淚、舌外伸（可因舌系帶反復(fù)摩擦出現(xiàn)潰瘍），嚴(yán)重者可伴大小便失禁、脫肛或氣胸。發(fā)作頻率不等，夜間更甚，日輕夜重是其特點(diǎn)。新生兒及<3月齡嬰兒因咳嗽反射弱，常無典型痙咳及雞鳴樣吼聲，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸暫停、發(fā)紺，甚至因腦部缺氧出現(xiàn)抽搐（百日咳腦?。韪叨染?。（三）恢復(fù)期持續(xù)2-3周，痙咳頻率和強(qiáng)度逐漸減輕，雞鳴樣吼聲消失，咳嗽轉(zhuǎn)為單聲干咳，最終恢復(fù)。部分患兒因氣道高反應(yīng)性，遇冷空氣、煙霧等刺激可誘發(fā)短暫咳嗽，需與復(fù)發(fā)鑒別。三、并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見，包括肺炎（百日咳鮑特菌或繼發(fā)其他細(xì)菌、病毒感染）、肺不張、肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫（劇烈咳嗽導(dǎo)致肺泡破裂）。2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：百日咳腦?。òl(fā)生率約0.5%-2%），多因痙咳導(dǎo)致腦缺氧、二氧化碳潴留或PT直接損傷腦組織，表現(xiàn)為抽搐、意識(shí)障礙、高熱，嚴(yán)重者遺留智力障礙、癲癇等后遺癥。3.其他并發(fā)癥：舌系帶潰瘍（痙咳時(shí)舌外伸與下切牙摩擦所致）、腹直肌撕裂、臍疝或腹股溝疝（腹壓增高）、營(yíng)養(yǎng)不良（頻繁嘔吐影響進(jìn)食）等。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床診斷1.流行病學(xué)史：病前2周內(nèi)有百日咳患者接觸史，或未接種/未全程接種百日咳疫苗。2.臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴雞鳴樣吸氣性吼聲，或嬰兒出現(xiàn)無明顯誘因的呼吸暫停、發(fā)紺。（二）實(shí)驗(yàn)室確診1.細(xì)菌培養(yǎng)：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。采集鼻咽拭子或咳碟法（將培養(yǎng)皿置于患者口前5-10cm處，令其咳嗽5-10聲）接種于鮑-金培養(yǎng)基（Bordet-Gengoumedium），35-37℃需氧培養(yǎng)3-7天?？ㄋ陉栃月首罡撸?gt;90%），痙咳期2周后陽性率降至50%以下，使用抗生素后陽性率顯著降低。2.核酸檢測(cè)（PCR）：檢測(cè)鼻咽分泌物中百日咳鮑特菌DNA，敏感性和特異性均>90%，適用于早期診斷（病程≤3周）及已使用抗生素者。需注意與副百日咳鮑特菌（B.parapertussis）等近緣菌的交叉反應(yīng)，建議同時(shí)檢測(cè)PT基因（ptxP）以提高特異性。3.血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)特異性IgM抗體（病程2周后陽性率升高）或急性期與恢復(fù)期雙份血清IgG抗體滴度≥4倍升高。適用于病程>3周、培養(yǎng)或PCR陰性者，但需排除疫苗接種（接種后3個(gè)月內(nèi)IgG可升高）或既往感染的影響。（三）鑒別診斷需與以下疾病鑒別：-肺炎支原體肺炎：咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（2-4周），多為刺激性干咳，無雞鳴樣吼聲，血清支原體IgM陽性，肺部影像學(xué)可見斑片狀浸潤(rùn)影。-咳嗽變異性哮喘：咳嗽以夜間或清晨為主，呈陣發(fā)性，無雞鳴樣吼聲，肺功能檢查提示氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。-胃食管反流性咳嗽：咳嗽與進(jìn)食相關(guān)，平臥時(shí)加重，伴反酸、胸骨后灼熱感，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可確診。-氣管異物：有明確異物吸入史，突發(fā)劇烈嗆咳，胸部CT或支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)異物。五、治療原則與方案（一）一般治療1.隔離與護(hù)理：患者需呼吸道隔離至有效抗生素治療后5天，或痙咳開始后21天（以較晚者為準(zhǔn)）。保持環(huán)境安靜、溫濕度適宜（溫度18-22℃，濕度50%-60%），避免冷空氣、煙霧等刺激誘發(fā)痙咳。2.營(yíng)養(yǎng)支持：痙咳后1小時(shí)內(nèi)少量多餐，選擇高熱量、易消化食物（如粥、面條、果泥），嘔吐后及時(shí)清潔口腔，避免誤吸。嚴(yán)重嘔吐或進(jìn)食困難者，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（如葡萄糖、氨基酸、維生素）。（二）抗菌治療早期（卡他期或痙咳期前2周）使用抗生素可縮短病程、減少排菌量及傳染性；痙咳期2周后使用雖不能縮短咳嗽持續(xù)時(shí)間，但仍需應(yīng)用以清除呼吸道細(xì)菌、防止傳播。1.首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。-紅霉素：兒童40-50mg/(kg·d)（最大2g/d），分4次口服，療程14天；新生兒（<1月齡）10-20mg/(kg·d)，分3-4次口服，療程14天（注意新生兒紅霉素可誘發(fā)肥厚性幽門狹窄，需密切監(jiān)測(cè)）。-阿奇霉素：兒童10mg/(kg·d)（最大500mg/d），首日頓服，第2-5天5mg/(kg·d)（最大250mg/d），療程5天；新生兒10mg/(kg·d)，頓服，療程5天（安全性優(yōu)于紅霉素）。-克拉霉素：兒童15mg/(kg·d)（最大1g/d），分2次口服，療程7天。2.替代藥物：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類過敏者，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），兒童SMZ40mg/(kg·d)+TMP8mg/(kg·d)，分2次口服，療程14天；但需注意新生兒（<2月齡）禁用（易致核黃疸）。（三）對(duì)癥治療1.痙咳處理：痙咳頻繁者可短期使用鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬），但需避免強(qiáng)力鎮(zhèn)咳（可能抑制排痰）；痰液黏稠者予霧化吸入（0.9%氯化鈉3ml+乙酰半胱氨酸100mg，每日2-3次）或口服祛痰藥（如氨溴索，2-4歲7.5mg/次，每日2次；5-12歲15mg/次，每日2-3次）。2.呼吸支持：嬰兒出現(xiàn)呼吸暫?；虬l(fā)紺時(shí)，立即吸痰、吸氧（維持SpO?≥92%），必要時(shí)予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣。3.并發(fā)癥治療：-肺炎：根據(jù)病原體選擇抗生素（如合并細(xì)菌感染，加用頭孢菌素類）；-百日咳腦?。河韪事洞迹?.5-1g/kg，每6-8小時(shí)1次）降顱壓，地西泮（0.1-0.3mg/kg，緩慢靜注）控制抽搐，必要時(shí)亞低溫治療（維持核心體溫33-35℃）；-氣胸：少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需胸腔穿刺抽氣或閉式引流。六、預(yù)防策略（一）主動(dòng)免疫接種百日咳疫苗是預(yù)防本病最有效的措施。目前我國使用無細(xì)胞百日咳疫苗（aP），常與白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素聯(lián)合制成百白破聯(lián)合疫苗（DTaP）。免疫程序如下：-基礎(chǔ)免疫：3、4、5月齡各接種1劑（共3劑）；-加強(qiáng)免疫：18-24月齡接種第4劑（DTaP），6歲接種第5劑（白破疫苗，無百日咳成分）。對(duì)未全程接種的兒童（尤其是<7歲），應(yīng)按免疫程序補(bǔ)種；≥7歲兒童及成人推薦接種含百日咳成分的聯(lián)合疫苗（如Tdap，破傷風(fēng)類毒素、白喉類毒素、無細(xì)胞百日咳疫苗），每10年加強(qiáng)1次。（二）暴露后預(yù)防與百日咳患者密切接觸者（如家庭成員、托幼機(jī)構(gòu)同伴）需醫(yī)學(xué)觀察21天（自最后一次接觸起），并采取以下措施：-未接種/未全程接種疫苗的嬰幼兒（<7歲）：立即補(bǔ)種疫苗（與最后一劑間隔≥28天）；-高危人群（如<12月齡嬰兒、免疫功能低下者）：無論是否接種