睪丸腫瘤診療指南睪丸腫瘤是男性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，好發(fā)于15-35歲青年男性，占該年齡段男性惡性腫瘤的15%-20%。其病因與隱睪（尤其是腹腔型隱睪）、遺傳（家族中有睪丸腫瘤或Klinefelter綜合征病史）、睪丸發(fā)育異常等因素密切相關(guān)。95%以上為生殖細胞腫瘤（GCTs），其余為性索間質(zhì)腫瘤（如Leydig細胞瘤、Sertoli細胞瘤）或其他罕見類型。生殖細胞腫瘤進一步分為精原細胞瘤（占40%-50%）和非精原細胞瘤（包括胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜癌、卵黃囊瘤等，占50%-60%），部分腫瘤為混合性。一、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷典型癥狀：多數(shù)患者以單側(cè)睪丸無痛性腫大或觸及硬結(jié)為首發(fā)表現(xiàn)，約10%出現(xiàn)陰囊墜脹或鈍痛，少數(shù)因腫瘤內(nèi)出血、壞死出現(xiàn)急性疼痛。部分患者因轉(zhuǎn)移癥狀就診，如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管引起腎積水，肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。約5%的絨毛膜癌患者可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育（與HCG升高刺激乳腺發(fā)育有關(guān)）。體征：患側(cè)睪丸體積增大（可至正常2-4倍），質(zhì)地變硬，表面不光滑或呈結(jié)節(jié)狀，與附睪分界不清，透光試驗陰性（區(qū)別于鞘膜積液）。若腫瘤侵犯陰囊皮膚，可出現(xiàn)局部紅腫或破潰。需常規(guī)觸診雙側(cè)腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)，評估是否存在轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：需與附睪炎（起病急，伴發(fā)熱、疼痛，睪丸觸痛明顯，血象升高）、睪丸鞘膜積液（透光試驗陽性，超聲顯示液性暗區(qū)）、睪丸結(jié)核（多有結(jié)核病史，附睪可觸及串珠樣結(jié)節(jié)，輸精管增粗呈串珠狀）、睪丸血腫（有外傷史，超聲顯示低回聲區(qū)）等鑒別。二、診斷流程1.病史采集與體格檢查重點詢問：①隱睪病史（包括手術(shù)矯正時間及方式）；②睪丸外傷或炎癥史；③家族腫瘤史；④癥狀出現(xiàn)時間（如腫塊生長速度）及伴隨癥狀（疼痛、發(fā)熱、乳房發(fā)育等）。體格檢查需注意：睪丸大小、質(zhì)地、活動度，是否與陰囊壁粘連；附睪、精索是否受累；雙側(cè)腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)觸診；女性化體征（如乳腺發(fā)育）。2.實驗室檢查-腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）為核心指標。精原細胞瘤通常AFP陰性，β-HCG可輕度升高（<500mIU/mL）；非精原細胞瘤中，胚胎癌、卵黃囊瘤AFP升高，絨毛膜癌β-HCG顯著升高（>10000mIU/mL），畸胎瘤標志物多正常。LDH與腫瘤負荷相關(guān)，可用于評估預后。-其他檢查：血常規(guī)、肝腎功能（尤其需關(guān)注肌酐清除率，因化療藥物（如順鉑）有腎毒性）、電解質(zhì)（監(jiān)測化療相關(guān)電解質(zhì)紊亂）、胸部X線（初篩肺轉(zhuǎn)移）。3.影像學檢查-超聲檢查：為首選篩查手段，可顯示睪丸內(nèi)低回聲占位（精原細胞瘤多為均勻低回聲，非精原細胞瘤因壞死、出血呈混雜回聲），血流信號豐富，同時可評估附睪、精索及陰囊壁受累情況。-腹部/盆腔CT：用于評估腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥1cm淋巴結(jié)視為可疑）、腎門及腹主動脈旁淋巴結(jié)受累范圍，以及肝、腎上腺等實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移。-胸部CT：較X線更敏感，可發(fā)現(xiàn)≤5mm的肺轉(zhuǎn)移灶。-MRI：在CT禁忌（如碘過敏）或需更清晰顯示腹膜后淋巴結(jié)與血管關(guān)系時使用，對腦轉(zhuǎn)移（絨毛膜癌易轉(zhuǎn)移至腦）的診斷優(yōu)于CT。-PET-CT：不推薦作為常規(guī)分期手段，主要用于治療后殘留病灶的鑒別（如化療后腫塊未完全消退，PET-CT陰性提示纖維化或壞死，陽性提示活性腫瘤）。4.病理學診斷確診依賴手術(shù)切除標本的病理檢查。禁止經(jīng)皮穿刺活檢（可能導致腫瘤種植轉(zhuǎn)移），需行睪丸根治性切除術(shù)（經(jīng)腹股溝切口，高位結(jié)扎精索），術(shù)中快速冰凍病理可明確腫瘤類型，指導后續(xù)治療。三、分期標準（AJCC第8版）-T分期（原發(fā)腫瘤）：T1（腫瘤局限于睪丸及附睪，無血管/淋巴侵犯）；T2（侵犯白膜外或血管/淋巴侵犯）；T3（侵犯精索）；T4（侵犯陰囊壁）。-N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0（無轉(zhuǎn)移）；N1（單個淋巴結(jié)≤2cm或多個≤2cm）；N2（單個2-5cm或多個≤5cm）；N3（淋巴結(jié)>5cm）。-M分期（遠處轉(zhuǎn)移）：M0（無遠處轉(zhuǎn)移）；M1a（肺轉(zhuǎn)移）；M1b（非肺內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如肝、腦、骨）。-血清腫瘤標志物（S分期）：S0（標志物正常）；S1（LDH<1.5×正常值上限，β-HCG<5000mIU/mL，AFP<1000ng/mL）；S2（LDH1.5-10×正常值上限，β-HCG5000-50000mIU/mL，AFP1000-10000ng/mL）；S3（LDH>10×正常值上限，β-HCG>50000mIU/mL，AFP>10000ng/mL）。四、治療策略治療需結(jié)合腫瘤類型（精原細胞瘤vs非精原細胞瘤）、分期及患者生育需求制定個體化方案。1.手術(shù)治療-睪丸根治性切除術(shù)：所有睪丸腫瘤的初始治療，經(jīng)腹股溝切口完整切除睪丸、附睪及精索（高位結(jié)扎于內(nèi)環(huán)口水平），避免經(jīng)陰囊切口以防腫瘤種植。-腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）：主要用于非精原細胞瘤的治療。①臨床Ⅰ期非精原細胞瘤（無淋巴結(jié)/遠處轉(zhuǎn)移，S0）：術(shù)后推薦RPLND（可明確分期，降低復發(fā)風險）或密切監(jiān)測（適用于依從性好、能接受高復發(fā)風險的患者）；②Ⅱ期非精原細胞瘤（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5cm）：化療后殘留病灶>1cm需行RPLND；③Ⅲ期（遠處轉(zhuǎn)移）：化療后殘留腫塊（尤其是畸胎瘤成分）需手術(shù)切除。RPLND需注意保護交感神經(jīng)，減少術(shù)后逆行射精等性功能障礙。-保留睪丸手術(shù)：僅適用于雙側(cè)睪丸腫瘤或單側(cè)腫瘤且對側(cè)睪丸功能不全（如小睪丸、萎縮）的患者，需確保切緣陰性，術(shù)后輔助放療（劑量需嚴格控制以保護殘留睪丸功能）。2.化學治療-精原細胞瘤：①Ⅰ期：術(shù)后觀察（復發(fā)率約15%）或輔助放療（復發(fā)率<2%），若患者拒絕放療，可選擇單周期卡鉑化療（AUC7）；②Ⅱ期（N1-N2）：3周期BEP（博來霉素15mg/dd1-2，依托泊苷100mg/m2d1-5，順鉑20mg/m2d1-5）或4周期EP（依托泊苷+順鉑）；③Ⅱ期（N3）及Ⅲ期：4周期BEP或3周期BEP聯(lián)合1周期挽救化療。-非精原細胞瘤：①Ⅰ期（高風險：如血管/淋巴侵犯、腫瘤>4cm、胚胎癌成分>50%）：推薦2周期BEP輔助化療；②Ⅱ-Ⅲ期：3周期BEP（S1）或4周期BEP（S2-S3）；③復發(fā)或難治性病例：挽救化療（如VIP方案：長春堿0.15mg/kgd1-2，異環(huán)磷酰胺1200mg/m2d1-5，順鉑20mg/m2d1-5，聯(lián)合美司鈉預防出血性膀胱炎）或高劑量化療+自體干細胞移植（適用于鉑類敏感復發(fā)患者）。-化療注意事項：博來霉素需監(jiān)測肺功能（用藥前查肺彌散功能，累計劑量≤360mg）；順鉑需充分水化（每日補液2000-3000mL），監(jiān)測腎功能；依托泊苷可能引起骨髓抑制，需定期復查血常規(guī)。3.放射治療主要用于精原細胞瘤的輔助治療：①Ⅰ期：腹膜后野放療（劑量20-25Gy，分10-13次），可降低復發(fā)率至1%-3%；②Ⅱa-Ⅱb期（淋巴結(jié)≤5cm）：擴大野放療（包括腹膜后+同側(cè)髂淋巴結(jié)，劑量30-35Gy）；③Ⅱc期（淋巴結(jié)>5cm）或化療后殘留病灶：需結(jié)合化療。放療需注意保護對側(cè)睪丸（鉛屏蔽），避免放射性腸炎、骨髓抑制等并發(fā)癥。五、隨訪管理隨訪目的是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)（70%復發(fā)發(fā)生在2年內(nèi)，10%在5年后），監(jiān)測治療相關(guān)副作用（如第二原發(fā)腫瘤、心血管疾病、不育）。-精原細胞瘤：Ⅰ期術(shù)后：每3個月查腫瘤標志物（AFP、β-HCG、LDH）、睪丸超聲、腹部CT（前2年），之后每6個月至5年；Ⅱ-Ⅲ期：前2年每2-3個月復查，包括胸部CT、腹部CT，5年后每年1次。-非精原細胞瘤：Ⅰ期（監(jiān)測者）：每2個月查標志物、超聲、腹部CT（前1年），之后每3個月至2年，再每6個月至5年；接受RPLND或化療者：隨訪頻率同精原細胞瘤Ⅱ期。-特殊監(jiān)測：化療后患者需長期隨訪腎功能（每6個月查肌酐）、肺功能（博來霉素治療者每年查肺彌散功能）；放療患者需關(guān)注第二原發(fā)腫瘤（如結(jié)直腸癌、膀胱癌，每5年查腸鏡）。六、支持治療與生育保護-生育力保護：所有患者確診后、治療前應建議精子冷凍保存（尤其需接受化療/放療者），成功率約70%-80%。-心理支持：青年患者常因生育擔憂、性征改變（如乳房發(fā)育）出現(xiàn)焦慮抑郁，需聯(lián)合心理科進行干預。-癥狀管