睡眠頭痛診療指南睡眠頭痛是指與睡眠周期直接相關(guān)的頭痛綜合征，主要表現(xiàn)為入睡后或夜間覺(jué)醒時(shí)出現(xiàn)的頭部疼痛，部分患者可因頭痛反復(fù)痛醒，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量及日間功能。其發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常、睡眠周期紊亂、內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)失衡等多因素，臨床需結(jié)合詳細(xì)病史、體格檢查及輔助檢查進(jìn)行精準(zhǔn)診斷與個(gè)體化治療。一、臨床表現(xiàn)與分型特征睡眠頭痛可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性睡眠頭痛以睡眠性頭痛（HypnicHeadache,HH）、叢集性頭痛（ClusterHeadache,CH）、慢性陣發(fā)性半側(cè)頭痛（ChronicParoxysmalHemicrania,CPH）為代表；繼發(fā)性睡眠頭痛多由睡眠呼吸暫停綜合征（ObstructiveSleepApnea,OSA）、顱內(nèi)占位性病變、藥物過(guò)度使用性頭痛等疾病引發(fā)。（一）原發(fā)性睡眠頭痛1.睡眠性頭痛（HH）好發(fā)于50歲以上女性（男女比例約1:2），典型表現(xiàn)為夜間睡眠中固定時(shí)間（多為凌晨1-3點(diǎn)）痛醒，每次發(fā)作持續(xù)15分鐘至3小時(shí)，疼痛性質(zhì)為雙側(cè)鈍痛或搏動(dòng)性痛，程度多為中重度（VAS評(píng)分4-7分），無(wú)惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，但部分患者可伴輕度畏光或畏聲。發(fā)作頻率為每周2次至每晚發(fā)作，部分患者可因nap（午睡）誘發(fā)。約30%患者合并高血壓或焦慮狀態(tài)，但無(wú)明確家族史。2.叢集性頭痛（CH）多見(jiàn)于20-50歲男性（男女比例約5:1），以“叢集期-緩解期”交替為特征。叢集期內(nèi)頭痛多在夜間入睡后1-2小時(shí)發(fā)作（約70%患者），表現(xiàn)為單側(cè)眼眶、顳部或前額劇烈銳痛（VAS評(píng)分8-10分），持續(xù)15-180分鐘，每日發(fā)作1-8次。伴隨同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫或Horner征（上瞼下垂、瞳孔縮?。颊叱Ｒ蛱弁醋⒉话?。叢集期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。3.慢性陣發(fā)性半側(cè)頭痛（CPH）女性多見(jiàn)（男女比例約1:4），頭痛位于單側(cè)（固定一側(cè)），表現(xiàn)為尖銳刺痛或灼痛，持續(xù)2-30分鐘，每日發(fā)作5-40次，多在夜間或凌晨發(fā)作。伴隨同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞等自主神經(jīng)癥狀，對(duì)吲哚美辛高度敏感（25-50mg口服可在24小時(shí)內(nèi)顯著緩解）。（二）繼發(fā)性睡眠頭痛1.OSA相關(guān)性頭痛約30%OSA患者出現(xiàn)晨起或夜間頭痛，表現(xiàn)為雙側(cè)額顳部鈍痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，與睡眠中反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致的低氧血癥、二氧化碳潴留及顱內(nèi)壓輕度升高相關(guān)。患者多伴打鼾、日間嗜睡、晨起口干等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)。2.顱內(nèi)占位性病變相關(guān)性頭痛夜間或晨起頭痛為常見(jiàn)癥狀，疼痛呈進(jìn)行性加重，多為深部鈍痛或脹痛，可伴惡心、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、視乳頭水腫、局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙）。頭痛機(jī)制與睡眠中腦脊液循環(huán)減緩、顱內(nèi)壓波動(dòng)升高相關(guān)。3.藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）長(zhǎng)期（每月≥10天）使用曲普坦類、阿片類或非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者，可出現(xiàn)夜間頭痛加重，表現(xiàn)為雙側(cè)緊箍樣痛或搏動(dòng)性痛，停藥后頭痛可在1-2周內(nèi)緩解，但需警惕戒斷反應(yīng)。二、診斷流程與輔助檢查（一）詳細(xì)病史采集重點(diǎn)關(guān)注：①頭痛發(fā)作時(shí)間（入睡后、凌晨、晨起）、頻率、持續(xù)時(shí)間；②疼痛部位（單側(cè)/雙側(cè)，固定/游走）、性質(zhì)（鈍痛/銳痛/搏動(dòng)性）、程度；③伴隨癥狀（自主神經(jīng)癥狀、惡心嘔吐、神經(jīng)功能缺損）；④睡眠相關(guān)特征（打鼾、呼吸暫停、肢體抽動(dòng)、日間嗜睡）；⑤用藥史（近期是否使用頭痛緩解藥物及頻率）；⑥既往病史（高血壓、糖尿病、睡眠障礙）及家族史。（二）體格檢查需全面評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征（如瞳孔對(duì)光反射、眼底檢查、肌力/肌張力、病理征），注意是否存在Horner征、結(jié)膜充血等自主神經(jīng)體征，測(cè)量血壓（排除夜間高血壓），觀察體型（肥胖者需警惕OSA）。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查所有首次發(fā)作夜間頭痛或頭痛性質(zhì)改變（如頻率增加、程度加重、出現(xiàn)新癥狀）的患者，建議行頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）或CT，以排除顱內(nèi)腫瘤、出血、炎癥等結(jié)構(gòu)性病變。2.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）懷疑OSA或其他睡眠障礙（如不寧腿綜合征、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙）時(shí)，需進(jìn)行PSG檢查，記錄睡眠周期、呼吸事件、肢體運(yùn)動(dòng)、腦電及心電變化。3.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）（排除感染或炎癥性疾?。?、甲狀腺功能（排除甲狀腺功能減退相關(guān)頭痛）、肝腎功能（評(píng)估藥物代謝能力）。4.診斷性治療對(duì)高度懷疑CPH的患者，可予吲哚美辛試驗(yàn)性治療（25mg口服，每日3次），若48小時(shí)內(nèi)頭痛顯著緩解（有效率>90%），支持CPH診斷；懷疑HH時(shí)，睡前口服咖啡因（200mg）若能減少發(fā)作頻率（有效率約60%），可輔助診斷。三、治療策略與管理治療需結(jié)合頭痛類型、嚴(yán)重程度及患者個(gè)體情況，遵循“分型論治、標(biāo)本兼治”原則，兼顧急性期緩解與長(zhǎng)期預(yù)防。（一）原發(fā)性睡眠頭痛治療1.睡眠性頭痛（HH）-急性期治療：發(fā)作時(shí)可口服咖啡因（100-200mg）或?qū)σ阴０被樱?00-1000mg），但需避免長(zhǎng)期使用以防MOH。-預(yù)防性治療：首選睡前咖啡因（200mg），有效率約60%；若無(wú)效，可予鋰鹽（血藥濃度維持0.6-0.8mmol/L）或維拉帕米（240-480mg/d）；少數(shù)患者對(duì)吲哚美辛（25-50mg/d）或褪黑素（3-10mg睡前）有效。-非藥物干預(yù)：保持規(guī)律睡眠時(shí)間（建議22:00-6:00），避免睡前2小時(shí)攝入酒精或大量液體（減少夜間覺(jué)醒），調(diào)整枕頭高度（維持頸椎中立位）。2.叢集性頭痛（CH）-急性期治療：①高流量吸氧（10-15L/min，持續(xù)15-20分鐘），有效率約70%；②曲普坦類藥物（舒馬普坦5-20mg鼻噴劑或6mg皮下注射，佐米曲普坦5mg鼻噴劑），需在發(fā)作15分鐘內(nèi)使用；③雙氫麥角胺（1-2mg肌內(nèi)注射）用于難治性發(fā)作。-預(yù)防性治療：①維拉帕米（起始劑量240mg/d，逐步增至360-480mg/d，需監(jiān)測(cè)心電圖）為一線藥物；②鋰鹽（血藥濃度0.6-1.0mmol/L）用于維拉帕米無(wú)效者；③糖皮質(zhì)激素（潑尼松40-60mg/d，連用5-10天）用于叢集期起始或快速控制；④神經(jīng)調(diào)控治療（如枕神經(jīng)刺激、蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激）適用于藥物難治性患者。3.慢性陣發(fā)性半側(cè)頭痛（CPH）吲哚美辛為絕對(duì)治療核心（起始劑量25mg每日3次，逐步增至75-150mg/d），90%以上患者可在48小時(shí)內(nèi)顯著緩解，需長(zhǎng)期維持治療（最小有效劑量）。若無(wú)法耐受吲哚美辛（如胃腸道反應(yīng)），可嘗試萘普生（500mg每日2次）或托吡酯（50-100mg/d）。（二）繼發(fā)性睡眠頭痛治療1.OSA相關(guān)性頭痛首要治療為糾正睡眠呼吸暫停：①中重度OSA（AHI≥15次/小時(shí)）首選持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力滴定后90%患者頭痛可在1-2周內(nèi)緩解；②輕度OSA（AHI5-15次/小時(shí)）可通過(guò)減重（體重下降10%可使AHI降低26%）、側(cè)臥位睡眠、口腔矯正器改善；③合并高血壓者需控制夜間血壓（建議使用長(zhǎng)效降壓藥，如氨氯地平5-10mg/d）。2.顱內(nèi)占位性病變相關(guān)性頭痛需神經(jīng)外科評(píng)估手術(shù)指征（如腦腫瘤、硬膜下血腫），圍手術(shù)期可予脫水劑（甘露醇125-250ml靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次）或糖皮質(zhì)激素（地塞米松4-8mg/d）降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。3.藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）關(guān)鍵為停用過(guò)度使用的止痛藥物（如曲普坦類每月≤9天，NSAIDs每月≤14天），同時(shí)予過(guò)渡治療（如小劑量糖皮質(zhì)激素或阿米替林10-25mg睡前）緩解戒斷性頭痛，1-3個(gè)月后頭痛頻率可減少50%以上。四、隨訪與長(zhǎng)期管理所有睡眠頭痛患者需建立隨訪檔案，每3-6個(gè)月評(píng)估