化療后粒缺期肺炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，住院號2025080106，因“胃癌術后6個月，化療后發(fā)熱伴咳嗽3天”于2025年8月1日入院。患者身高158cm，體重60kg，BMI24.0kg/m2，職業(yè)為退休教師，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，家族中無惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（二）既往病史與治療史患者于2024年12月因“胃竇腺癌（T3N1M0，IIB期）”在本院胃腸外科行腹腔鏡下遠端胃癌根治術，術后恢復良好，術后1個月起規(guī)律行XELOX方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期），本次為第6周期化療。前5周期化療期間，患者曾出現(xiàn)I度胃腸道反應（輕度惡心，無嘔吐）及I度骨髓抑制（白細胞最低3.2×10?/L，未予特殊處理，自行恢復），無其他嚴重不良反應。（三）現(xiàn)病史患者于2025年7月20日完成第6周期XELOX方案化療（奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注，卡培他濱1500mg口服，每日2次，連服14天），化療后規(guī)律口服維生素B6預防手足綜合征，未出現(xiàn)明顯不適。7月29日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫37.8℃，伴輕微干咳，無咳痰、胸痛、呼吸困難，自行口服“對乙酰氨基酚片0.5g”后體溫降至37.2℃，但6小時后體溫再次升高至38.5℃。7月30日咳嗽加重，出現(xiàn)少量白色黏痰，體溫波動于38.3-39.1℃，伴乏力、食欲減退，遂于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)1.1×10?/L，中性粒細胞絕對值0.4×10?/L，社區(qū)醫(yī)院予“頭孢呋辛鈉1.5givgttbid”抗感染治療2天，患者體溫仍未控制，最高達39.5℃，咳嗽加重，出現(xiàn)活動后氣促，遂于8月1日轉入本院進一步治療。（四）入院時身體評估生命體征：體溫38.9℃（腋溫），脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓125/78mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)下，平臥位）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，體型中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側頸部、腋窩及腹股溝淋巴結未觸及腫大。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；語音震顫雙下肺減弱，叩診雙下肺呈濁音，雙上肺叩診呈清音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，腹部可見腹腔鏡手術瘢痕（長約5cm，位于臍周），無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，無頭痛、頭暈及意識障礙。其他：四肢無水腫，關節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無深靜脈血栓體征（Homans征陰性）。（五）輔助檢查結果血常規(guī)（2025-08-01，入院時）：白細胞計數(shù)0.3×10?/L，中性粒細胞絕對值0.1×10?/L，淋巴細胞計數(shù)0.15×10?/L，單核細胞計數(shù)0.03×10?/L，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.02×10?/L，血紅蛋白105g/L，紅細胞壓積31.5%，血小板計數(shù)80×10?/L，C反應蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）3.5ng/mL。血生化（2025-08-01）：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，電解質(zhì)（鈉138mmol/L，鉀3.8mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L）均正常。凝血功能（2025-08-01）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原3.8g/L，D-二聚體0.5mg/L，均在正常范圍。病原學檢查：入院當日行痰培養(yǎng)+藥敏試驗，咽拭子新冠病毒、流感病毒抗原檢測均陰性；血培養(yǎng)（雙側雙瓶）于入院時、入院后24小時各采集1次。影像學檢查：胸部CT（2025-08-01）示雙肺下葉見斑片狀、磨玻璃樣密度影，邊界模糊，雙下肺局部肺組織實變，伴少量胸腔積液（雙側肋膈角變鈍，積液深度約1.5cm），縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結，心影大小正常。動脈血氣分析（2025-08-01，未吸氧）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO?93%，提示輕度低氧血癥。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院時的病情評估、輔助檢查結果及臨床癥狀，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題：（一）體溫過高與肺部細菌感染（肺炎克雷伯菌）導致炎癥反應有關診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.9℃，伴寒戰(zhàn)；輔助檢查示CRP128mg/L、PCT3.5ng/mL（均顯著升高），胸部CT提示雙下肺炎癥，痰培養(yǎng)結果回報為肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs），符合感染性發(fā)熱特點。（二）氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥（雙下肺實變、滲出）導致通氣/血流比例失調(diào)有關診斷依據(jù)：患者存在活動后氣促，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度93%，動脈血氣分析示PaO?65mmHg（低于正常范圍）；胸部CT示雙下肺斑片狀陰影及實變影，雙肺下葉濕性啰音，提示肺換氣功能受損。（三）有感染加重的風險與中性粒細胞缺乏（絕對值0.1×10?/L）、機體免疫力低下有關診斷依據(jù)：患者化療后處于粒缺期（中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/L），皮膚黏膜屏障功能較弱（化療后口腔黏膜稍干燥），目前已存在肺部感染，若防護不當易繼發(fā)其他部位感染（如口腔感染、泌尿系感染）或感染擴散（如敗血癥）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療后食欲減退、感染導致能量消耗增加有關診斷依據(jù)：患者近3天食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/3，伴乏力；入院時白蛋白30g/L（低于正常下限35g/L），體重較化療前下降2kg（近1個月），提示蛋白質(zhì)攝入不足、能量消耗增加。（五）焦慮與病情嚴重（持續(xù)高熱、呼吸困難）、擔心治療效果及化療副作用有關診斷依據(jù)：患者入院時頻繁詢問“會不會治不好”“是不是癌癥轉移了”，夜間入睡困難（需服用地西泮5mg才能入睡），家屬反映患者近2天情緒煩躁，對治療配合度下降（曾拒絕靜脈穿刺）。（六）知識缺乏：缺乏化療后粒缺期肺炎的自我護理知識與首次發(fā)生粒缺期感染、未接受相關健康宣教有關診斷依據(jù)：患者表示化療后未了解“粒缺期需要注意什么”，發(fā)熱初期自行口服退熱藥未及時就醫(yī)；家屬詢問“回家后怎么預防再次感染”“什么時候能恢復正常飲食”，提示對疾病護理、預防復發(fā)知識掌握不足。三、護理計劃與目標（一）總體護理目標患者入院后7-10天內(nèi)，肺部感染得到有效控制，體溫恢復正常；粒缺狀態(tài)糾正，白細胞及中性粒細胞計數(shù)回升至安全范圍；低氧血癥緩解，呼吸功能改善；營養(yǎng)狀況逐步恢復，白蛋白水平提升；焦慮情緒減輕，掌握粒缺期肺炎的自我護理知識，順利出院。（二）具體護理計劃與目標針對“體溫過高”的護理計劃與目標護理計劃：每4小時監(jiān)測體溫（腋溫）1次，體溫＞38.5℃時采用物理降溫（溫水擦?。┞?lián)合藥物降溫（對乙酰氨基酚）；遵醫(yī)囑足量、足療程使用敏感抗生素（哌拉西林他唑巴坦→美羅培南）；補充水分（每日飲水量1500-2000mL，若無法口服則靜脈補液），觀察降溫效果及有無脫水征象。護理目標：入院48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時內(nèi)維持體溫在36.5-37.2℃正常范圍，無寒戰(zhàn)、脫水（尿量＞30mL/h，皮膚彈性良好）。針對“氣體交換受損”的護理計劃與目標護理計劃：給予鼻導管吸氧（氧流量2-3L/min），每2小時監(jiān)測血氧飽和度1次；協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），指導有效咳嗽、咳痰（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）；每日觀察呼吸頻率、節(jié)律及肺部啰音變化，必要時行胸部物理治療（拍背、振動排痰）；遵醫(yī)囑復查動脈血氣分析及胸部CT，評估肺功能改善情況。護理目標：入院72小時內(nèi)血氧飽和度維持在95%以上，動脈血氣分析PaO?升至80mmHg以上；7天內(nèi)呼吸困難、氣促癥狀消失，肺部濕性啰音減少或消失，胸部CT示雙下肺炎癥病灶吸收。針對“有感染加重的風險”的護理計劃與目標護理計劃：實施保護性隔離（住單人病房，每日通風2次，每次30分鐘；病房空氣消毒機每日運行4小時）；限制探視（僅允許1名家屬陪護，陪護人員需戴口罩、手消毒）；醫(yī)護人員操作前嚴格手衛(wèi)生，避免不必要的侵入性操作；每日口腔護理4次（碳酸氫鈉溶液擦拭+康復新液含漱），皮膚護理2次（溫水擦浴，重點清潔腋窩、腹股溝等褶皺處）；監(jiān)測血常規(guī)（每日1次）、PCT（每3天1次），觀察有無新的感染征象（如咽痛、尿痛、皮疹）。護理目標：住院期間無新的感染部位出現(xiàn)（口腔黏膜完整，無咽痛、尿痛），PCT降至0.5ng/mL以下，粒缺期（中性粒細胞＜0.5×10?/L）持續(xù)時間＜7天。針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”的護理計劃與目標護理計劃：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案（高熱量、高蛋白、易消化，如雞蛋羹、魚肉粥、蛋白粉），少量多餐（每日5-6餐，每餐150-200g）；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力，200mL/次，5次/日）；靜脈補充白蛋白（20g，每周2次）、復方氨基酸（250mL，每日1次）；每周監(jiān)測體重1次，每3天復查白蛋白水平。護理目標：入院1周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，2周內(nèi)升至35g/L正常范圍；體重無進一步下降（維持60kg左右），食欲恢復至平時的2/3以上，無腹脹、腹瀉等消化不適。針對“焦慮”的護理計劃與目標護理計劃：每日與患者溝通30分鐘，用通俗語言解釋病情（如“粒缺期肺炎是化療常見副作用，及時治療能恢復”）及治療方案（抗生素、升白針的作用）；鼓勵患者表達感受，給予情感支持；指導放松技巧（深呼吸、漸進式肌肉放松），夜間睡前協(xié)助溫水泡腳；邀請康復期患者分享經(jīng)驗，增強治療信心；與家屬溝通，共同給予心理支持。護理目標：入院1周內(nèi)患者焦慮情緒減輕，夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無需服用鎮(zhèn)靜藥物；能主動配合治療（如主動接受靜脈穿刺、按時服藥），對病情預后持積極態(tài)度。針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理計劃：入院3天內(nèi)完成首次健康宣教（粒缺期定義、肺炎誘因、治療流程）；住院期間每日強化1次重點知識（如“發(fā)熱＞38℃需立即就醫(yī)”“避免去人群密集場所”）；出院前制定個性化宣教手冊，內(nèi)容包括飲食、休息、復查時間（血常規(guī)每周1次，共2周）、居家防護（戴口罩、勤洗手）；通過提問（如“粒缺期怎么預防感染”）評估知識掌握情況，家屬同步參與宣教。護理目標：出院前患者及家屬能準確復述粒缺期肺炎的自我護理要點（如體溫監(jiān)測、飲食要求、復查時間），掌握3項以上預防感染的措施，無知識誤區(qū)。四、護理過程與干預措施（一）體溫管理的實施過程患者入院時體溫38.9℃，伴輕微寒戰(zhàn)，立即給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免擦拭化療穿刺部位），同時遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚片0.5g。擦浴后30分鐘復測體溫38.2℃，仍高于目標值，遂增加擦浴頻率（每2小時1次），并靜脈補液5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL（滴速40滴/分）。入院12小時，患者體溫升至39.2℃，伴出汗較多，遵醫(yī)囑調(diào)整降溫方案：對乙酰氨基酚片0.5g每6小時口服1次，同時減少衣物覆蓋，避免捂汗。入院第2天（8月2日），痰培養(yǎng)結果回報為“肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs），對哌拉西林他唑巴坦中介，對美羅培南敏感”，醫(yī)生調(diào)整抗生素為美羅培南1.0g靜脈滴注，每8小時1次（滴注時間30-60分鐘，避免靜脈刺激）。當日10：00復測體溫37.3℃，14：00體溫37.1℃，達到正常范圍；后續(xù)繼續(xù)監(jiān)測體溫，至8月4日（入院第4天），體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.8-37.2℃，無寒戰(zhàn)，尿量維持在40-50mL/h，皮膚彈性良好，未出現(xiàn)脫水。（二）呼吸功能維護的實施過程入院時患者血氧飽和度93%（未吸氧），立即給予鼻導管吸氧（氧流量2L/min），1小時后復測血氧飽和度95%。協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高40°），指導有效咳嗽：“先深吸一口氣，像聞花香一樣，然后屏住3秒，再用力把痰咳出來，這樣能把肺里的痰排干凈”，患者初始咳嗽無力，護士示范后，患者逐漸掌握技巧，每日咳出白色黏痰2-3次（量約10-15mL）。8月2日（入院第2天），患者仍有活動后氣促，血氧飽和度在活動后降至92%，調(diào)整氧流量至3L/min，同時增加胸部物理治療（每日2次拍背，從下往上、從外向內(nèi)輕拍背部，每次10分鐘）。8月3日復查動脈血氣分析：pH7.43，PaO?82mmHg，PaCO?37mmHg，血氧飽和度96%，遂將氧流量降至2L/min。8月5日（入院第5天），患者無氣促，活動后血氧飽和度仍維持95%以上，停用鼻導管吸氧；8月7日復查胸部CT，示“雙下肺炎癥病灶較前明顯吸收，胸腔積液消失”，肺部濕性啰音基本消失。（三）感染防控的實施過程患者入院后立即轉入單人病房，病房門口放置手消毒凝膠、口罩及隔離標識，告知家屬“陪護期間必須戴口罩，接觸患者前用凝膠擦手，不要去其他病房串門”。每日早晨8：00、下午14：00開窗通風30分鐘，空氣消毒機每日9：00-11：00、15：00-17：00運行，病房地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次?？谇蛔o理：每日7：00、12：00、18：00、22：00用5%碳酸氫鈉溶液棉球擦拭口腔黏膜（包括頰部、牙齦、舌面），擦拭后囑患者含服康復新液10mL（含漱5分鐘后咽下），預防口腔真菌感染及潰瘍。8月3日（入院第3天），患者主訴“口腔有點疼”，檢查發(fā)現(xiàn)左側頰部黏膜有1處0.5cm×0.5cm潰瘍，遂增加康復新液含漱次數(shù)（每6小時1次），3天后潰瘍愈合，無疼痛。皮膚護理：每日早晚用38-40℃溫水為患者擦浴，擦浴時避免用力摩擦皮膚，尤其是化療后可能出現(xiàn)色素沉著的部位；指導患者穿寬松、棉質(zhì)衣物，保持床單位整潔、干燥，預防皮膚破損。住院期間患者皮膚完整，無皮疹、破損。血常規(guī)監(jiān)測：8月1日（入院時）白細胞0.3×10?/L，中性粒細胞0.1×10?/L；8月2日遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg（5μg/kg），每日1次；8月3日復查血常規(guī)：白細胞1.2×10?/L，中性粒細胞0.8×10?/L；8月5日白細胞4.5×10?/L，中性粒細胞3.2×10?/L，粒缺狀態(tài)糾正，停用G-CSF；后續(xù)每3天復查血常規(guī)，均維持在正常范圍。（四）營養(yǎng)支持的實施過程入院時患者食欲差，每日僅進食少量粥（約300mL），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力（每100mL含能量150kcal，蛋白質(zhì)6.7g），初始劑量100mL/次，每日3次，加熱至38-40℃后經(jīng)口服給予，觀察患者有無腹脹、腹瀉?；颊叻煤鬅o不適，8月3日將劑量增至200mL/次，每日5次，同時搭配雞蛋羹（每日1個）、魚肉粥（每日1次，魚肉50g）。8月4日（入院第4天），患者食欲改善，可自行進食半碗米飯（約100g），遂減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量（150mL/次，每日4次），增加天然食物攝入（如清蒸魚、豆腐、綠葉蔬菜）。遵醫(yī)囑靜脈輸注20%白蛋白20g（8月1日、8月4日各1次），復方氨基酸250mL（每日1次，共5天）。8月7日復查血生化：白蛋白33g/L，較入院時升高3g/L；8月10日白蛋白35.2g/L，恢復正常；住院期間患者體重維持在59.5-60kg，無腹脹、腹瀉等消化問題。（五）心理護理的實施過程入院當天，患者情緒煩躁，拒絕靜脈穿刺，護士握住患者的手說：“張阿姨，我知道您現(xiàn)在不舒服，又擔心病情，但是咱們現(xiàn)在先把針打上，抗生素才能進去控制感染，您體溫降下來了，就會舒服很多”，同時聯(lián)系家屬到場，共同安撫患者，患者最終配合穿刺。每日下午15：00，護士與患者溝通，講解當日病情變化（如“今天您的體溫正常了，白細胞也從0.3升到1.2了，說明治療有效果”），解答疑問（如“升白針打了會有點骨痛，是正常反應，疼得厲害可以告訴我們，給您用點止痛藥”）。指導患者進行放松訓練：“您閉上眼睛，慢慢地吸氣，吸到肚子鼓起來，再慢慢地呼氣，呼氣時想‘放松’，咱們做5次”，患者逐漸掌握技巧，夜間入睡時間從入院時的2小時縮短至30分鐘以內(nèi)，8月3日起無需服用地西泮。8月6日，邀請同科室1名胃癌術后化療后粒缺期肺炎康復患者與張某視頻溝通，分享護理經(jīng)驗（如“當時我也發(fā)燒，后來打了升白針、抗生素，10天就出院了，回家后注意休息，沒再復發(fā)”），張某聽完后說：“原來有人和我一樣，我也有信心了”，后續(xù)治療配合度明顯提高。（六）健康宣教的實施過程入院第1天，護士用通俗語言講解：“粒缺期就是化療后白細胞尤其是中性粒細胞少了（＜0.5×10?/L），身體抵抗力差，容易感冒、肺炎，您這次就是因為粒缺才得的肺炎，現(xiàn)在用抗生素和升白針，很快就能好”，同時發(fā)放圖文版宣教單（包含粒缺期癥狀、就醫(yī)指征）。入院第3天，強化宣教重點：“以后化療后如果發(fā)燒超過38℃，不管白天晚上，都要及時來醫(yī)院，不要自己吃藥；平時要勤洗手，不要去超市、菜市場這些人多的地方，避免感染”。家屬詢問“回家后能吃水果嗎”，護士回答：“可以吃，但是要洗干凈，最好削皮，避免農(nóng)藥殘留和細菌”。出院前1天，護士對照宣教手冊，逐項考核患者及家屬：“張阿姨，您說說化療后多久復查一次血常規(guī)？”患者回答：“每周一次，查2周”；家屬回答：“如果出現(xiàn)咽痛、尿痛，也要來醫(yī)院，可能是感染了”，考核通過后，將手冊交給患者，告知“有問題可以隨時打電話咨詢（科室電話×××）”。五、護理反思與改進（一）護理亮點體溫管理及時有效：患者入院時高熱，通過“物理降溫+藥物降溫+補液”聯(lián)合措施，48小時內(nèi)將體溫控制在正常范圍，且無脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，為感染控制奠定基礎。感染防控措施到位：嚴格實施保護性隔離，加強口腔、皮膚護理，同時動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、PCT等指標，患者粒缺期持續(xù)僅4天（8月1日-8月4日），無新的感染部位出現(xiàn)，感染控制效果顯著。心理護理個性化：針對患者焦慮情緒，采用“溝通解釋+放松訓練+同伴支持”多維度干預，避免單純說教，患者情緒改善明顯，治療配合度從入院時的60%提升至95%以上。（二）護理不足初始呼吸道護理存在疏漏：入院第1天，因未及時指導有效咳嗽，患者痰液排出不暢，導致肺部啰音持續(xù)存在；直至第