演講人：日期:重癥急性哮喘護(hù)理CATALOGUE目錄01概述與病理機制02臨床表現(xiàn)與評估03緊急處置流程04重癥監(jiān)護(hù)要點05并發(fā)癥防治護(hù)理06出院準(zhǔn)備與教育01概述與病理機制急性重癥哮喘定義與特征危及生命的呼吸衰竭狀態(tài)表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道阻塞、低氧血癥及高碳酸血癥，需緊急機械通氣干預(yù)，患者常出現(xiàn)意識模糊、大汗淋漓、三凹征等危象。對常規(guī)治療反應(yīng)差動態(tài)病程監(jiān)測需求即使使用高劑量β2受體激動劑、全身糖皮質(zhì)激素及氧療，癥狀仍持續(xù)惡化，呼氣峰流速（PEF）低于預(yù)計值50%或血氧飽和度＜90%。需持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析（如PaCO2＞45mmHg提示呼吸衰竭）、心電圖（排查右心負(fù)荷過重）及乳酸水平（評估組織缺氧程度）。123氣道炎癥級聯(lián)反應(yīng)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)及炎癥介質(zhì)刺激致M3受體激活，引起持續(xù)性平滑肌收縮，氣道阻力驟增，功能殘氣量（FRC）異常升高。支氣管平滑肌痙攣通氣/血流比例失調(diào)肺泡低通氣區(qū)域形成死腔效應(yīng)，同時未氧合血液經(jīng)肺內(nèi)分流加重低氧血癥，最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞及二氧化碳潴留。嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤釋放IL-4/IL-13等細(xì)胞因子，導(dǎo)致氣道黏膜水腫、黏液栓形成及基底膜增厚，引發(fā)廣泛小氣道閉塞。關(guān)鍵病理生理變化主要誘發(fā)因素識別環(huán)境暴露因素包括塵螨、花粉、寵物皮屑等過敏原接觸，以及冷空氣、PM2.5、二氧化硫等物理化學(xué)刺激物吸入觸發(fā)急性支氣管高反應(yīng)性?；颊咭缽男圆蛔汩L期未規(guī)范使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、擅自減?？刂扑幬锘蛭凑莆瘴胙b置正確使用方法，導(dǎo)致基礎(chǔ)控制水平惡化。感染與藥物因素呼吸道合胞病毒（RSV）或流感病毒感染可誘發(fā)炎癥風(fēng)暴；非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制COX-1途徑增加白三烯釋放。02臨床表現(xiàn)與評估急性發(fā)作癥狀分級輕度發(fā)作患者表現(xiàn)為活動后氣促，可平臥，說話成句，呼吸頻率輕度增加，雙肺散在哮鳴音，血氧飽和度正?；蚵缘?。01中度發(fā)作患者靜息時氣促，喜坐位，說話短語，呼吸頻率明顯增快，哮鳴音響亮且廣泛，血氧飽和度輕度下降，可能出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸。重度發(fā)作患者靜息時極度呼吸困難，大汗淋漓，單字說話或無法言語，呼吸頻率顯著增快或減慢，哮鳴音減弱或消失（沉默肺），血氧飽和度顯著降低，常伴發(fā)紺及意識改變。瀕死狀態(tài)患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷，呼吸微弱或不規(guī)則，血壓下降，心率失常，血氧飽和度極低，需立即氣管插管及機械通氣。020304呼吸功能評估指標(biāo)通過檢測PaO?、PaCO?、pH值等指標(biāo)評估氣體交換功能及酸堿平衡狀態(tài)，PaCO?升高提示呼吸衰竭風(fēng)險。動脈血氣分析動態(tài)監(jiān)測呼氣峰流速值占預(yù)計值的百分比，低于50%提示重度氣流受限，需緊急干預(yù)。觀察胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌使用及呼吸頻率變化，提示呼吸肌代償能力下降。峰流速（PEF）監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測SpO?變化，低于90%表明嚴(yán)重低氧血癥，需氧療支持。血氧飽和度（SpO?）01020403呼吸肌疲勞評估心率持續(xù)增快或減慢，血壓下降，意識水平降低（如嗜睡、昏迷），提示循環(huán)衰竭或腦缺氧。PaCO?進(jìn)行性升高伴酸中毒（pH<7.2），呼吸頻率>30次/分或<12次/分，需警惕呼吸肌衰竭。聽診哮鳴音消失伴呼吸困難加重，提示嚴(yán)重氣道阻塞或呼吸肌無力，屬急危重癥。合并心律失常、休克、腎功能損害等，提示病情進(jìn)展至全身性衰竭階段。危重狀態(tài)識別標(biāo)志生命體征惡化呼吸衰竭征象沉默肺表現(xiàn)多器官功能障礙03緊急處置流程快速給氧技術(shù)規(guī)范通過面罩或鼻導(dǎo)管提供高濃度氧氣（40%-60%），維持血氧飽和度≥90%，避免二氧化碳潴留風(fēng)險。高流量氧療持續(xù)監(jiān)測患者脈搏血氧飽和度（SpO?）和動脈血氣分析，動態(tài)調(diào)整氧流量，確保氧合效果穩(wěn)定。氧療監(jiān)測對于常規(guī)氧療無效者，采用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），改善通氣血流比例失調(diào)。無創(chuàng)通氣支持支氣管擴張劑應(yīng)用方案02

03

靜脈給藥替代方案01

β?受體激動劑霧化吸入若霧化吸入無效，可靜脈注射特布他林或氨茶堿，需密切監(jiān)測心率及血鉀水平。聯(lián)合抗膽堿能藥物異丙托溴銨與β?激動劑協(xié)同霧化，增強支氣管舒張效果，尤其適用于重度氣道阻塞患者。首選短效β?激動劑（如沙丁胺醇），每20分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次，緩解支氣管痙攣。早期大劑量應(yīng)用激素治療需維持5-7天，避免突然停藥，逐步減量以防止病情反跳。持續(xù)治療方案特殊人群調(diào)整糖尿病患者需監(jiān)測血糖，高血壓患者優(yōu)先選用短效制劑以減少水鈉潴留風(fēng)險。甲潑尼龍40-80mg靜脈推注或潑尼松龍1mg/kg口服，抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低黏液分泌。全身性激素使用指征04重癥監(jiān)護(hù)要點機械通氣管理策略采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置潮氣量為6-8ml/kg理想體重，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷，同時維持適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）以減少內(nèi)源性PEEP的影響。低潮氣量通氣在保證氧合的前提下，可適當(dāng)允許PaCO?輕度升高（pH≥7.2），以降低氣道壓力，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險。允許性高碳酸血癥根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）或肌松劑（如羅庫溴銨），以降低人機對抗，改善通氣同步性，但需密切監(jiān)測藥物副作用。鎮(zhèn)靜與肌松藥物應(yīng)用液體平衡監(jiān)測方法每日出入量記錄嚴(yán)格記錄患者24小時液體攝入量（靜脈輸液、口服）及排出量（尿量、引流量等），保持出入量負(fù)平衡（-500至-1000ml/天）以減輕心臟負(fù)荷。03床旁超聲評估利用肺部超聲檢查B線征象評估肺水腫程度，結(jié)合下腔靜脈直徑變異率（IVC-CI）動態(tài)指導(dǎo)補液策略。0201中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過中心靜脈導(dǎo)管動態(tài)監(jiān)測CVP變化，結(jié)合尿量、血壓等指標(biāo)評估容量狀態(tài)，避免液體過負(fù)荷加重肺水腫。血氣分析動態(tài)追蹤乳酸水平監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO?）調(diào)控密切監(jiān)測pH、PaCO?及HCO??，及時糾正呼吸性酸中毒（如調(diào)整呼吸機參數(shù)）或代謝性酸中毒（如靜脈輸注碳酸氫鈉）。維持PaO?在60-80mmHg或SpO?≥90%，避免長時間高濃度吸氧（FiO?>60%）導(dǎo)致氧毒性，必要時采用階梯式氧療調(diào)整方案。定期檢測動脈血乳酸值（正常范圍0.5-1.5mmol/L），若持續(xù)升高提示組織灌注不足，需排查休克或感染等并發(fā)癥。123酸堿平衡管理05并發(fā)癥防治護(hù)理呼吸衰竭預(yù)警處理持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度通過脈氧儀動態(tài)監(jiān)測患者血氧水平，若SpO?持續(xù)低于90%或進(jìn)行性下降，需警惕呼吸衰竭風(fēng)險，及時調(diào)整氧療方案或考慮無創(chuàng)通氣支持。意識狀態(tài)監(jiān)測注意患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能為低氧血癥或高碳酸血癥的早期表現(xiàn)，需優(yōu)先處理。評估呼吸頻率與深度觀察患者是否出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、淺表呼吸或矛盾呼吸運動，提示呼吸肌疲勞，需緊急干預(yù)以避免病情惡化。動脈血氣分析定期檢測PaO?、PaCO?及pH值，若PaCO?升高伴呼吸性酸中毒，表明通氣功能衰竭，需立即啟動機械通氣評估流程。氣胸/縱膈氣腫觀察要點檢查頸部、胸部皮膚是否有皮下氣腫，觸診時可感知捻發(fā)音，提示縱膈氣腫可能，需密切監(jiān)測縱膈內(nèi)壓變化。皮下捻發(fā)感觸診血流動力學(xué)監(jiān)測影像學(xué)動態(tài)評估若患者主訴單側(cè)銳痛且伴隨呼吸窘迫，需高度懷疑氣胸，立即聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，并安排胸部影像學(xué)檢查確認(rèn)。觀察心率增快、血壓下降等休克征象，警惕張力性氣胸導(dǎo)致的心臟受壓，需緊急穿刺減壓或胸腔閉式引流。通過床旁胸片或肺部超聲追蹤氣胸范圍變化，尤其關(guān)注縱膈移位或氣管偏移等危急征象。突發(fā)胸痛與呼吸困難加重心律失常預(yù)防措施糾正低氧血癥與酸中毒維持SpO?＞92%并通過支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素改善通氣，避免因缺氧或pH失衡誘發(fā)室性心律失常。電解質(zhì)平衡管理定期檢測血鉀、血鎂水平，低鉀血癥可導(dǎo)致QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需及時靜脈補充并心電監(jiān)護(hù)。β?受體激動劑用量控制霧化吸入沙丁胺醇等藥物時需監(jiān)測心率，過量使用可能引發(fā)竇性心動過速或房顫，必要時調(diào)整給藥間隔。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對高?；颊邔崟r監(jiān)測ST段變化及心律失常類型，若出現(xiàn)多源性室早、室速等惡性心律失常，需聯(lián)合心血管團隊會診處理。06出院準(zhǔn)備與教育吸入裝置使用規(guī)范詳細(xì)演示不同類型吸入器（如壓力定量氣霧劑、干粉吸入器）的正確操作步驟，強調(diào)吸藥后屏氣時間及漱口的重要性以減少局部副作用。個體化用藥指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整原則根據(jù)患者肺功能指標(biāo)和癥狀控制情況，制定階梯式治療方案，明確激素減量或支氣管擴張劑增量的臨床指征。應(yīng)急藥物使用說明指導(dǎo)患者識別急性發(fā)作先兆癥狀，規(guī)范沙丁胺醇等速效支氣管擴張劑的備用劑量及重復(fù)給藥間隔，避免藥物濫用風(fēng)險。自我監(jiān)測技能培訓(xùn)峰流速儀操作與記錄培訓(xùn)患者每日晨起及癥狀加重時測量呼氣峰流速（PEF），建立個人最佳值基線，識別黃色預(yù)警區(qū)（下降20%）和紅色危險區(qū)（下降50%）的應(yīng)對策略。030201癥狀日記填寫要點設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄夜間憋醒次數(shù)、日間活動受限程度及藥物使用情況，幫助醫(yī)患雙方動態(tài)評估病情控制水平。數(shù)字化監(jiān)測工具應(yīng)用推薦安裝哮喘管理APP，實現(xiàn)用藥提醒、癥狀評分自動分析及異常數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程預(yù)警功能。復(fù)發(fā)預(yù)防行動計劃提供塵螨防