冠心病合并高血壓病例臨床診療討論一、病例介紹患者王某某，男性，65歲，因“反復胸痛3月，加重伴頭暈1周”入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后心前區(qū)壓榨樣胸痛，持續(xù)3~5分鐘，休息后緩解；1周前胸痛頻率、程度加重，伴頭暈、乏力，自測血壓165/100mmHg。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制欠佳（平日150~160/90~95mmHg）；吸煙史30年（已戒煙1年），否認糖尿病、慢性腎病病史。入院查體：血壓160/95mmHg，心率78次/分，律齊，心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音；雙肺、雙下肢無異常。輔助檢查：心電圖：V?~V?導聯(lián)ST段壓低0.1~0.2mV，T波倒置；心肌損傷標志物：cTnI0.08ng/ml（參考值<0.04ng/ml），CK-MB5ng/ml（參考值<4ng/ml）；冠脈造影：左前降支中段狹窄75%，右冠狀動脈近段狹窄60%；超聲心動圖：左室舒張功能減退，LVEF58%；血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；肝腎功能：肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）。二、臨床特點與病理生理聯(lián)系冠心病與高血壓?！跋喟槎小?，二者共享吸煙、高脂血癥等危險因素，病理生理過程相互影響：（一）高血壓促發(fā)冠心病長期高血壓損傷血管內皮，加速動脈粥樣硬化；同時增加心臟后負荷，左室肥厚致心肌耗氧增加，而冠脈血流儲備因粥樣硬化受限，易誘發(fā)心肌缺血。（二）冠心病加重高血壓心肌缺血激活交感神經(jīng)及RAAS系統(tǒng)，進一步升高血壓，形成“缺血-高血壓-更缺血”的惡性循環(huán)。本例患者高血壓控制不佳、吸煙史加速了冠脈粥樣硬化；近期胸痛加重、cTnI升高，提示缺血負荷增加，與血壓波動導致的心肌耗氧-供血失衡相關。三、診療思路與決策要點（一）診斷分層1.冠心?。航Y合癥狀、心電圖缺血改變、心肌損傷標志物及冠脈造影，診斷為穩(wěn)定型心絞痛（合并缺血性心肌損傷），雙支血管受累（左前降支、右冠狀動脈）。2.高血壓：原發(fā)性高血壓2級（高危）（合并冠心病，心血管風險顯著升高）。3.合并癥：左室舒張功能減退（與高血壓心肌重構、冠脈缺血相關），血脂異常（LDL-C升高，風險疊加）。（二）治療目標1.冠心病二級預防：緩解癥狀、改善預后，嚴格控制血脂（LDL-C目標<1.8mmol/L或較基線降≥50%）、抑制血小板聚集。2.高血壓管理：在保證冠脈灌注的前提下，血壓控制在<130/80mmHg（避免舒張壓<70mmHg，以防冠脈供血不足）。四、治療方案選擇與實施（一）藥物治療1.抗缺血/抗血小板：阿司匹林100mgqd（長期，抑制血小板聚集）；替格瑞洛90mgbid（因近期缺血風險高，予雙聯(lián)抗血小板，療程≥12個月）；美托洛爾緩釋片47.5mgqd（β受體阻滯劑，減慢心率、降低心肌耗氧，目標靜息心率55~60次/分）。2.調脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀20mgqn（降低LDL-C、穩(wěn)定斑塊，目標LDL-C<1.8mmol/L，監(jiān)測肝功及肌酸激酶）。3.降壓治療：采用“RAAS抑制劑+β受體阻滯劑+CCB”聯(lián)合方案：貝那普利10mgqd（ACEI，改善心肌重構、降壓，監(jiān)測血鉀及肌酐）；氨氯地平10mgqd（CCB，擴張血管、改善心肌供血，與β受體阻滯劑聯(lián)用抵消心率增快）。（二）非藥物治療生活方式：低鹽飲食（<5g/d）、中等強度運動（快走，每周150分鐘）、減重（BMI26.5→24~25kg/m2）。血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測空腹血糖及糖化血紅蛋白（警惕糖代謝異常）。（三）血運重建評估患者冠脈造影顯示左前降支狹窄75%、右冠狹窄60%，結合缺血證據(jù)，符合PCI適應癥（單/雙支病變，有缺血癥狀及客觀證據(jù)）。與家屬溝通后，擇期行左前降支支架植入術，右冠病變暫予藥物保守治療。五、隨訪與長期管理（一）短期隨訪（出院后1~3個月）血壓監(jiān)測：家庭自測血壓（目標<130/80mmHg，舒張壓≥70mmHg）；癥狀評估：有無胸痛復發(fā)、頭暈，評估心功能（如6分鐘步行試驗）；實驗室檢查：復查血脂（LDL-C是否達標）、肝腎功能、心肌損傷標志物；藥物調整：血壓未達標可加用利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd），心率<55次/分需調整美托洛爾劑量。（二）長期管理（3個月后）風險分層：每年評估血脂、血糖、腎功能，必要時行冠脈CTA或超聲心動圖；患者教育：強調藥物依從性（尤其是雙聯(lián)抗血小板、他汀、降壓藥）；多學科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科，制定個體化運動及飲食方案。六、診療難點與思考（一）血壓控制的“平衡點”冠心病患者舒張壓過低（<70mmHg）可能減少冠脈灌注。若血壓達標但舒張壓<70mmHg，可適當放寬收縮壓目標（如<140mmHg），或調整降壓藥物（如減少CCB劑量，增加ACEI劑量）。（二）藥物相互作用與禁忌β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米）聯(lián)用易致心動過緩，本例選擇二氫吡啶類CCB（氨氯地平）更安全；ACEI慎用于雙側腎動脈狹窄或高鉀血癥患者，需定期監(jiān)測血鉀及肌酐。（三）個體化治療延伸合并糖尿病優(yōu)先選ACEI/ARB（改善糖代謝）；合并慢性腎?。╡GFR<30ml/min）需調整ACEI/ARB劑量或換用非奈利酮。結語冠心病合并高血壓需“