2025年整理冠心病診斷與治療指南冠心?。–oronaryArteryDisease,CAD）作為全球心血管疾病的主要類型，其診斷與治療策略隨循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展持續(xù)優(yōu)化。2025年版指南基于近年關(guān)鍵臨床研究（如ISCHEMIA-DM、COMPASS-2、EVOPACS等）及技術(shù)創(chuàng)新，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，對(duì)診斷流程、危險(xiǎn)分層及治療策略進(jìn)行系統(tǒng)更新，旨在提升早期識(shí)別率、優(yōu)化個(gè)體化干預(yù)并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程（一）臨床癥狀評(píng)估典型心絞痛表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓迫性、緊縮性疼痛，可放射至左臂、下頜或背部，持續(xù)3-15分鐘，常因體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可緩解。不典型癥狀包括上腹不適、呼吸困難、乏力或牙痛，多見于女性、糖尿病患者及老年人，需結(jié)合危險(xiǎn)因素綜合判斷。無(wú)癥狀心肌缺血需通過(guò)客觀檢查（如動(dòng)態(tài)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)）確認(rèn)心肌灌注異常。（二）輔助檢查選擇1.心電圖（ECG）：靜息ECG對(duì)穩(wěn)定性冠心病敏感性約50%，ST-T改變需排除非特異性因素（如左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯）；動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可捕捉無(wú)癥狀心肌缺血，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平/下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)≥1分鐘，兩次發(fā)作間隔≥5分鐘。負(fù)荷心電圖（運(yùn)動(dòng)或藥物）適用于中低?；颊?，運(yùn)動(dòng)耐量≥6代謝當(dāng)量（METs）且無(wú)ST段改變者10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1%。2.心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)敏感性顯著提升，建議采用99百分位參考上限（URL）作為臨界值，且癥狀發(fā)作3小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（間隔1-3小時(shí)），變化值≥20%（女性）或≥30%（男性）可提高急性冠脈綜合征（ACS）診斷特異性。BNP/NT-proBNP升高提示心功能不全，需結(jié)合臨床排除其他病因（如腎功能不全）。3.影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖：靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)異常（局部收縮減弱/消失）對(duì)缺血性心肌病診斷特異度＞80%；負(fù)荷超聲（多巴酚丁胺或運(yùn)動(dòng)）通過(guò)誘發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)估心肌缺血，敏感性75%-85%，特異度80%-90%。-核素心肌灌注顯像（MPI）：采用99mTc-替曲膦或18F-FDG，靜息-負(fù)荷雙期顯像可量化缺血范圍（＞10%心肌灌注缺損提示高風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)合門控技術(shù)評(píng)估左室功能（LVEF＜40%需強(qiáng)化干預(yù)）。-冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）：作為無(wú)創(chuàng)解剖學(xué)評(píng)估首選，推薦用于中危患者（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5%-20%）。新版指南強(qiáng)調(diào)基于鈣評(píng)分（CACS）分層：CACS=0可排除顯著狹窄（陰性預(yù)測(cè)值＞99%）；CACS＞400或冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%需進(jìn)一步功能學(xué)驗(yàn)證（如FFR-CT或負(fù)荷試驗(yàn)）。-有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（ICA）：仍為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)創(chuàng)檢查提示中重度缺血（缺血范圍＞10%心肌）、藥物治療無(wú)效或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。術(shù)中推薦使用血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評(píng)估斑塊性質(zhì)（如薄帽纖維粥樣斑塊），指導(dǎo)支架尺寸選擇及貼壁不良的識(shí)別。二、危險(xiǎn)分層與干預(yù)決策危險(xiǎn)分層需整合臨床特征、生物標(biāo)志物及影像學(xué)信息，目標(biāo)是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者（年死亡率＞2%）以優(yōu)先啟動(dòng)血運(yùn)重建，低風(fēng)險(xiǎn)患者則強(qiáng)化藥物治療。（一）臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分采用改良的SYNTAXII評(píng)分（納入年齡、LVEF、肌酐清除率等臨床變量）評(píng)估解剖與臨床綜合風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分＜22為低危，23-32為中危，＞32為高危。對(duì)糖尿病患者推薦使用D-SYNTAX評(píng)分（糖尿病相關(guān)權(quán)重調(diào)整），評(píng)分＞25提示CABG優(yōu)于PCI。（二）功能學(xué)與解剖學(xué)整合缺血驅(qū)動(dòng)策略（Ischemia-DrivenStrategy）成為核心：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病，若無(wú)創(chuàng)檢查顯示心肌缺血范圍＞10%心?。ɑ蜇?fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)嚴(yán)重缺血），建議血運(yùn)重建；缺血范圍＜5%者強(qiáng)化藥物治療即可。左主干或前降支近段狹窄≥50%伴缺血證據(jù)（無(wú)論范圍大?。┚璺e極干預(yù)。三、治療策略優(yōu)化（一）藥物治療1.抗血小板治療：-穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ郑?5-100mg/d）作為一線單藥抗血小板治療，不耐受者換用氯吡格雷（75mg/d）。-ACS或PCI術(shù)后：雙抗血小板治療（DAPT）療程根據(jù)缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整：高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病、多支病變、支架內(nèi)血栓史）推薦12個(gè)月，極高危（如急性ST段抬高型心肌梗死）可延長(zhǎng)至24個(gè)月；高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3）縮短至3-6個(gè)月，后續(xù)單藥（替格瑞洛50mgbid或氯吡格雷75mg/d）。新型P2Y12抑制劑（如替格瑞洛、坎格瑞洛）因起效快、抗血小板效應(yīng)強(qiáng)，優(yōu)先用于ACS患者。2.調(diào)脂治療：-目標(biāo)值：所有患者LDL-C需降至＜1.8mmol/L（70mg/dL），極高?；颊撸ㄈ鏏CS后、合并糖尿病或LVEF＜40%）降至＜1.4mmol/L（55mg/dL）或較基線降低≥50%。-藥物選擇：他汀類（如瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40mg/d）為基礎(chǔ)，聯(lián)合依折麥布（10mg/d）未達(dá)標(biāo)者加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mgq2w或依洛尤單抗140mgq2w）。新型小干擾RNA（siRNA）藥物（如Inclisiran）每6個(gè)月皮下注射一次，適用于需長(zhǎng)期控制LDL-C的患者。3.抗缺血治療：-β受體阻滯劑：首選無(wú)內(nèi)在擬交感活性的藥物（如美托洛爾緩釋片、比索洛爾），目標(biāo)心率55-60次/分（ACS后患者可降至50-60次/分），禁忌證（如哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩）者換用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。-硝酸酯類：用于緩解急性發(fā)作（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服），長(zhǎng)效制劑（如單硝酸異山梨酯30-60mg/d）作為二線藥物，需每日保留8-12小時(shí)無(wú)藥間期以避免耐藥。-新型藥物：伊伐布雷定（5-7.5mgbid）適用于β受體阻滯劑禁忌或心率未達(dá)標(biāo)者（靜息心率＞70次/分）；雷諾嗪（500-1000mgbid）通過(guò)抑制晚鈉電流減少心肌耗氧，尤其適用于合并糖尿病或慢性腎病患者。4.RAAS系統(tǒng)抑制劑：合并高血壓、糖尿病、LVEF≤40%或慢性腎?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2）的患者，推薦使用ACEI（如雷米普利2.5-10mg/d）或ARB（如纈沙坦80-160mg/d）；不能耐受者換用ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦，起始劑量50mgbid）。（二）血運(yùn)重建1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：-適應(yīng)癥：①ACS患者（無(wú)論ST段是否抬高）盡早行PCI（門球時(shí)間＜90分鐘）；②穩(wěn)定性冠心病伴中重度缺血（缺血范圍＞10%心肌）或藥物治療無(wú)效；③左主干狹窄＜50%但FFR≤0.80（或iFR≤0.89）。-技術(shù)進(jìn)展：生物可吸收支架（BRS）推薦用于年輕、單支病變患者（靶血管直徑2.5-3.75mm），避免用于左主干或分叉病變；藥物洗脫支架（DES）仍為首選，新型支架（如依維莫司洗脫支架）晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)＜0.2%/年。術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行后擴(kuò)張（球囊壓力≥16atm）確保支架貼壁，必要時(shí)使用IVUS指導(dǎo)（最小管腔面積＞4.5mm2為理想結(jié)果）。2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：-適應(yīng)癥：①左主干狹窄≥50%（SYNTAX評(píng)分≥33）；②三支病變伴L(zhǎng)VEF＜50%或糖尿?。―-SYNTAX評(píng)分≥25）；③PCI術(shù)后再狹窄或支架內(nèi)血栓無(wú)法再次PCI。-橋血管選擇：乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）至前降支為“金標(biāo)準(zhǔn)”，橈動(dòng)脈（RA）用于多支病變（尤其是回旋支或右冠），大隱靜脈（SVG）僅作為備用（10年通暢率約50%）。3.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）決策：對(duì)中高?；颊撸⊿YNTAX評(píng)分23-32），需由心內(nèi)科、心外科、影像科醫(yī)師共同討論，結(jié)合患者意愿（如預(yù)期壽命、手術(shù)耐受度）選擇PCI或CABG。（三）二級(jí)預(yù)防與康復(fù)1.生活方式干預(yù)：-戒煙：所有患者需接受戒煙咨詢，尼古丁替代療法（如貼片、口香糖）聯(lián)合伐尼克蘭（0.5mgbid起始）可提高戒斷率。-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后4-6周啟動(dòng)，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2次），目標(biāo)運(yùn)動(dòng)耐量≥6METs。-飲食：采用地中海飲食（橄欖油、堅(jiān)果、魚類為主），控制鈉攝入（＜5g/d），BMI維持18.5-24.9kg/m2。2.合并癥管理：-高血壓：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（糖尿病或慢性腎病患者＜125/75mmHg），優(yōu)先選擇β受體阻滯劑、ACEI/ARB或長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。-糖尿?。篐bA1c目標(biāo)＜7.0%（老年或預(yù)期壽命短者可放寬至＜8.0%），推薦GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）或SGLT2抑制劑（如恩格列凈）以降低心血管事件。-慢性腎?。篹GFR＜30ml/min/1.73m2者調(diào)整藥物劑量（如減少對(duì)比劑用量、避免NSAIDs），監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。3.心理干預(yù)：約30%的冠心病患者合并抑郁或焦慮，需通過(guò)PHQ-9或GAD-7量表篩查，中重度患者給予選擇性5-HT再攝取抑制劑（如舍曲林50mg/d），避免使用TCAs類藥物（可能延長(zhǎng)QT間期）。四、特殊人群管理-老年患者（＞75歲）：評(píng)估生理年齡（如握力、步速）而非chronologicalage，藥物劑量需個(gè)體化（如他汀減半、DAPT縮短至6個(gè)月），血運(yùn)重建優(yōu)先選擇微創(chuàng)PCI（橈動(dòng)