2025年肝膽胰腺外科常見疾病手術(shù)治療考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.肝細(xì)胞癌患者行肝切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證是：A.腫瘤直徑＞10cmB.Child-PughC級(jí)肝功能C.合并門靜脈分支癌栓D.腫瘤位于肝Ⅷ段答案：B解析：肝功能Child-PughC級(jí)提示嚴(yán)重肝功能衰竭，無(wú)法耐受肝切除，是絕對(duì)禁忌證；門靜脈分支癌栓（非主干）可通過(guò)手術(shù)聯(lián)合靶向治療嘗試；腫瘤大小及位置非絕對(duì)禁忌。2.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最關(guān)鍵的急診處理措施是：A.靜脈輸注廣譜抗生素B.急診ERCP取石+鼻膽管引流C.抗休克治療（補(bǔ)液+血管活性藥物）D.急診膽總管切開取石+T管引流答案：D解析：AOSC核心是膽道梗阻合并感染，需盡快解除梗阻、引流膽汁；急診手術(shù)（膽總管切開+T管引流）是最直接有效的方式；ERCP適用于無(wú)法耐受手術(shù)者，但基層醫(yī)院手術(shù)更快捷。3.關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)（PD）的關(guān)鍵吻合口，正確的是：A.胰腸吻合＞膽腸吻合＞胃腸吻合B.膽腸吻合＞胰腸吻合＞胃腸吻合C.胃腸吻合＞胰腸吻合＞膽腸吻合D.三者同等重要答案：A解析：胰腸吻合是PD術(shù)后最易發(fā)生并發(fā)癥（胰瘺）的環(huán)節(jié)，直接影響患者預(yù)后；膽腸吻合次之（膽瘺風(fēng)險(xiǎn)）；胃腸吻合相對(duì)安全。4.膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的相對(duì)禁忌證是：A.合并肝硬化門靜脈高壓B.膽囊頸部結(jié)石嵌頓C.急性膽囊炎發(fā)作72小時(shí)內(nèi)D.膽囊萎縮并瓷化答案：A解析：肝硬化門靜脈高壓患者膽囊床易出血，LC操作困難，屬相對(duì)禁忌；其余選項(xiàng)（嵌頓、急性炎癥早期、瓷化膽囊）均為L(zhǎng)C適應(yīng)證或可通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者完成。5.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅢ型的定義是：A.腫瘤侵犯左或右肝管匯合部，未累及二級(jí)肝管B.腫瘤侵犯匯合部+左肝管，未累及右二級(jí)肝管C.腫瘤侵犯匯合部+右肝管，未累及左二級(jí)肝管D.腫瘤侵犯匯合部+左或右肝管，累及二級(jí)肝管答案：D解析：Bismuth-Corlette分型中，Ⅲ型指腫瘤侵犯肝總管匯合部+單側(cè)肝管（左或右），并延伸至該側(cè)二級(jí)肝管；Ⅰ型為僅侵犯肝總管；Ⅱ型侵犯匯合部但未入肝管；Ⅳ型為雙側(cè)肝管受累。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述肝癌合并肝硬化患者肝切除的肝功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)式選擇原則。答案：肝功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh分級(jí)：首選Child-PughA級(jí)（評(píng)分5-6分），B級(jí)（7-9分）需經(jīng)保肝治療后評(píng)分≤7分且無(wú)腹水、肝性腦病方可謹(jǐn)慎手術(shù)；C級(jí)禁忌。②MELD評(píng)分（終末期肝病模型）：≤10分可耐受肝切除；＞15分風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。③吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）：≤20%為安全范圍，20%-30%需限制切除范圍（＜30%肝體積），＞30%禁忌。術(shù)式選擇原則：①優(yōu)先解剖性肝切除（如左外葉、左半肝等），減少殘肝損傷；②腫瘤直徑≤5cm、單發(fā)、位于肝邊緣者可選擇局部切除（非解剖性）；③肝硬化嚴(yán)重（如結(jié)節(jié)性肝硬化）時(shí)，切除范圍應(yīng)＜30%肝體積；④合并門靜脈高壓（脾大、食管靜脈曲張）者，需評(píng)估胃底食管靜脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合斷流術(shù)。2.急性重癥胰腺炎（SAP）手術(shù)干預(yù)的指征及術(shù)式選擇。答案：手術(shù)指征：①感染性胰腺壞死（CT引導(dǎo)下穿刺證實(shí)存在細(xì)菌/真菌）；②胰腺及胰周膿腫（持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、影像學(xué)提示液性暗區(qū)）；③腹腔間隔室綜合征（腹內(nèi)壓＞20mmHg伴器官功能障礙）；④膽源性胰腺炎合并膽道梗阻（如膽總管結(jié)石未解除）。術(shù)式選擇：①首選微創(chuàng)治療：經(jīng)皮穿刺引流（PD）或內(nèi)鏡下經(jīng)胃/十二指腸引流（適用于包裹性壞死）；②開放手術(shù)：適用于廣泛感染性壞死、多腔隙膿腫或合并腸瘺者，采用“升階梯”策略（先引流，后逐步清創(chuàng)）；③膽源性SAP合并膽道梗阻：急診ERCP取石+鼻膽管引流（首選）或腹腔鏡膽總管切開取石（需評(píng)估患者全身狀態(tài)）。3.簡(jiǎn)述胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺（POPF）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。答案：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ISGPS2016）：①A級(jí)（生化漏）：引流液淀粉酶＞3倍正常上限，無(wú)臨床癥狀，無(wú)需干預(yù)；②B級(jí)：引流液淀粉酶＞3倍正常上限，伴發(fā)熱（＞38.5℃）、白細(xì)胞升高、腹腔感染或需要延長(zhǎng)住院（＞3天）；③C級(jí)：需介入/手術(shù)治療（如膿腫引流、出血處理），或?qū)е露嗥鞴俟δ芩ソ摺Ｌ幚碓瓌t：①A級(jí)：觀察，保持引流通暢，無(wú)需特殊處理；②B級(jí)：禁食、胃腸減壓，使用生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽），靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，廣譜抗生素（覆蓋腸源菌），超聲/CT引導(dǎo)下穿刺引流（如有局限性積液）；③C級(jí)：緊急影像學(xué)評(píng)估（CT+增強(qiáng)）明確漏口位置及腹腔感染范圍，優(yōu)先微創(chuàng)引流（經(jīng)皮或內(nèi)鏡），必要時(shí)開放手術(shù)清創(chuàng)+胰腸吻合口重建（僅適用于吻合口完全斷裂者）。三、病例分析題（每題25分，共50分）病例1：男性，65歲，乙肝肝硬化病史10年，間斷乏力、納差。1月前體檢發(fā)現(xiàn)肝左外葉占位（直徑5cm），AFP850ng/mL，增強(qiáng)CT提示“肝左外葉動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，符合肝細(xì)胞癌（HCC）”。肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBil20μmol/L，ALB38g/L，INR1.2，Child-Pugh評(píng)分6分（A級(jí)），ICG-R1518%。問(wèn)題：（1）該患者的手術(shù)指征是什么？（2）首選的手術(shù)方式是什么？需注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？（3）術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施有哪些？答案：（1）手術(shù)指征：①單發(fā)HCC（直徑5cm），未侵犯血管及鄰近器官（CT未提示門脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移）；②肝功能Child-PughA級(jí)，ICG-R1518%（＜20%），可耐受肝切除；③患者一般狀況良好（無(wú)嚴(yán)重心肺疾病），無(wú)手術(shù)禁忌證。（2）首選手術(shù)方式及關(guān)鍵點(diǎn)：首選腹腔鏡或開腹左外葉切除術(shù)（肝Ⅱ、Ⅲ段切除）。注意關(guān)鍵點(diǎn)：①肝硬化背景下需減少肝門阻斷時(shí)間（每次阻斷≤15分鐘，間歇開放3-5分鐘），避免殘肝缺血損傷；②精準(zhǔn)解剖肝門，保護(hù)左肝管及左門靜脈分支（防止術(shù)后膽道狹窄或門脈高壓）；③切緣需≥1cm（降低局部復(fù)發(fā)率）；④關(guān)腹前徹底止血（肝硬化患者凝血功能差，易滲血），放置腹腔引流管（監(jiān)測(cè)出血及膽漏）。（3）術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)措施：①抗病毒治療：長(zhǎng)期口服恩替卡韋/替諾福韋（HBVDNA持續(xù)抑制可降低復(fù)發(fā)率）；②靶向治療：高?；颊撸ㄈ缍喟l(fā)、切緣陽(yáng)性、微血管侵犯）術(shù)后輔助侖伐替尼或阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（根據(jù)最新指南）；③定期隨訪：每3個(gè)月檢測(cè)AFP、肝功能及肝臟增強(qiáng)MRI（或CT），早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶（可再次手術(shù)、射頻消融或TACE）；④保肝治療：口服多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓等改善肝功能，減少肝硬化進(jìn)展。病例2：女性，58歲，反復(fù)右上腹痛10年（膽囊結(jié)石史），3天前突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T39.5℃）、皮膚鞏膜黃染，伴惡心、嘔吐。查體：P120次/分，BP85/50mmHg，神志淡漠，右上腹壓痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+）。血常規(guī)：WBC22×10?/L，N92%；血生化：TBil150μmol/L（DBil105μmol/L），ALT200U/L，AMY80U/L（正常）。腹部B超：膽囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.6cm），內(nèi)見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)；肝外膽管擴(kuò)張（直徑1.2cm），下段見1.0cm強(qiáng)回聲光團(tuán)（后伴聲影）。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施是什么？簡(jiǎn)述操作要點(diǎn)。（3）術(shù)后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施。答案：（1）初步診斷及依據(jù)：診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、感染性休克。診斷依據(jù)：①典型Reynolds五聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱（T39.5℃）、黃疸（TBil↑）、腹痛（右上腹）、休克（BP85/50mmHg）、神志淡漠（中樞神經(jīng)抑制）；②影像學(xué)：膽總管擴(kuò)張（1.2cm）伴下段結(jié)石（1.0cm），膽囊增大、壁增厚（急性炎癥）；③實(shí)驗(yàn)室：WBC及中性粒細(xì)胞顯著升高（感染），直接膽紅素為主的高膽紅素血癥（膽道梗阻）。（2）關(guān)鍵治療措施及操作要點(diǎn)：立即行急診膽總管切開取石+T管引流術(shù)（必要時(shí)聯(lián)合膽囊切除術(shù)）。操作要點(diǎn)：①抗休克治療優(yōu)先：快速補(bǔ)液（晶體+膠體）糾正低血容量，同時(shí)靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；②手術(shù)時(shí)機(jī)：糾正休克同時(shí)盡快手術(shù)（休克未糾正非手術(shù)禁忌，延遲手術(shù)增加死亡率）；③膽總管探查：取凈結(jié)石（可聯(lián)合膽道鏡檢查），確保無(wú)殘留；T管直徑選擇16-18F（避免狹窄），放置位置需越過(guò)吻合口；④膽囊處理：若膽囊炎癥輕（無(wú)壞疽、穿孔），可同期切除；若炎癥重（充血水腫明顯），暫行膽囊造瘺，3個(gè)月后二期切除。（3）術(shù)后主要并發(fā)癥及預(yù)防：①膽瘺：T管脫落或膽總管縫合不嚴(yán)密所致，預(yù)防措施：T管固定可靠（皮膚縫線+膠布），縫合膽總管時(shí)使用4-0可吸收線（避免狹窄），關(guān)腹前經(jīng)T管注入生理鹽水確認(rèn)無(wú)漏。②腹腔